במוקד אסון השריפה בכרמל עומדת פרשת ההיקלעות הטראגית של האוטובוס ובו 40 צוערי קורס הקצינים של שירות בתי הסוהר (שב"ס) ומפקדיהם וכן נהג האוטובוס, לתוך מערבולת האש. שלושה בלבד הצליחו להיחלץ מן התופת אך רובם - 37 צוערים, צוערות ומפקדים וכן הנהג - נספו באש הנוראה. כמו כן נספו באותו מקום שלושה קציני משטרה, שני כבאים ונער מתנדב - צופה אש. בסה"כ מצאו את מותם בדמי חייהם 44 איש ואישה. אנשי שב"ס נקלעו למקום, הסמוך לקיבוץ בית אורן שעל הר הכרמל, כשנחלצו לסייע, על פי פקודת מפקדיהם בשירות, לפינוי אסירי בית הסוהר דמון ששכן בלב היער הבוער. אנשי המשטרה וכיבוי האש היו שם מתוך תחושת שליחות, אומץ לב והקרבה לסייע ולהציל את מה שניתן מתוך האש.
משרד מבקר המדינה עשה מאמץ לברר מתוך כלל הראיות שבאו לפניו אגב בדיקת הטיפול באירוע השרפה, וכמיטב היכולת, את נסיבות היקלעותו של האוטובוס ואת נסיבות מותם של חללי האסון בתוך האש.
להלן תתואר בתמצית השתלשלות עיקר האירועים במהלכם נקלע האוטובוס לזירת האסון, ותוזכרנה ההחלטות שנתקבלו ותובנות מרכזיות באשר לנסיבות קרות האסון, לרבות כשלים, טעויות ומחדלים.
כלל הדברים מצויים במפורט בגוף הפרקים בדו"ח הנוגעים לבדיקת התנהלותם של משטרת ישראל, שירות בתי הסוהר ומערך הכיבוי וההצלה.
השתלשלות האירועים העיקריים ביום הראשון לשרפה
דרכי הגישה לבית הסוהר דמון
במהלך היום הראשון לשרפה פינה שב"ס אסירים משני בתי סוהר: מבית הסוהר דמון שעל הכרמל פונו 493 אסירים, רובם לבית הסוהר כרמל שלמרגלות ההר, ומשם פונו לאחר מכך לבתי סוהר אחרים. מבית הסוהר כרמל פונו 420 אסירים. פינוי האסירים נעשה נוכח ההבנה הכללית כי שהותם של האסירים בבתי הסוהר הסמוכים לשריפה עלולה לסכן את חייהם ונוכח המחויבות לשלומם ולביטחונם בהיותם נתונים במשמורת חוקית של שב"ס.
בית הסוהר דמון שוכן, כאמור, ברכס הכרמל, לצד כביש 721 בסמוך לצומת דמון (צומת הכבישים 721 ו-672) ובקרבת היישוב עספייא וקיבוץ בית אורן. הגישה אליו וממנו אפשרית בכמה דרכים: מכביש 672 (כביש עספייא-חיפה - משני הכיוונים) עד צומת דמון ומשם מערבה לכביש 721; מכביש החוף הישן (כביש 4 - חדרה-חיפה - משני הכיוונים) לצומת אורן (צומת הכבישים 4 ו-721) ומזרחה לכביש 721; דרך כביש 752 והעיר נשר (כביש 705) במעלה ההר ממזרח לאוניברסיטת חיפה, לכביש 672, ומשם לצומת דמון.
פינוי קרקעי של אסירים מבית הסוהר דמון ואוכלוסיית קיבוץ בית אורן וישובי הכרמל כרוכים בכל מקרה בנסיעה בכביש 721 כמעבר הכרחי - מזרחה עד לצומת דמון, או מערבה עד לצומת אורן.
הגעת כוחות חילוץ והצלה לזירת האירוע
להלן תיאור השתלשלות האירועים העיקריים, החל מהדקות הראשונות של אירוע השרפה ועד לאסון אוטובוס הצוערים, בשעה 15:40 בקירוב.
1. בשעה 11:13 התקבלה במוקד 100 שבמחוז הצפוני של המשטרה הודעה מאזרח על שרפה במורדות הדרום-מערביים של עספייא, ולמקום נשלחה ניידת. בסמוך לאחר מכן ובמהלך השעות הבאות הגיעו למקום האירוע כוחות ומפקדים בכירים מהמשטרה, משירותי הכבאות, ממגן דוד אדום (מד"א). מהמשטרה: מפקדת משטרת חיפה - תנ"צ אהובה תומר ז"ל, מפקד מרחב חוף דאז - תנ"צ רוני עטיה, ומפקד מחוז צפון דאז, ניצב (בדימוס) שמעון קורן; משב"ס: מפקד מחוז צפון - גונדר מיכאל (מיקי) חלפון, סגן מפקד המחוז - תת-גונדר אלברט לנקרי, נציב שבס דאז, רב-גונדר בני קניאק וסגן נציב שב"ס דאז, גונדר דב לוצקי. משירותי הכבאות: מפקד שירותי כבאות חיפה - טפסר אריה רגב, מפקד שירותי כבאות חדרה - טפסר יששכר טוהמי, ונציב כבאות והצלה דאז, רב-טפסר שמעון רומח.
2. בשעה 12:00 העלתה המשטרה לאוויר מסוק משטרתי, ובהמשך הוזעק מסוק נוסף. המסוקים שידרו למרכזי השליטה של המשטרה תמונות מזירת השרפה, סייעו בהכוונת מטוסי הכיבוי, ודיווחו ברשת הקשר של המשטרה על מצב התפשטות האש. במקביל החלה המשטרה בהצבת מחסומים לחסימת כבישים: צומת דמון נחסם לנסיעה לכיוון עספייא ולכביש 721 לכיוון מערב - לכיוון בית הסוהר דמון וקיבוץ בית אורן; צומת אורן נחסם לנסיעה לכיוון מזרח - לקיבוץ בית אורן. הכבישים נחסמו לתנועת אזרחים כדי להרחיקם מסכנה ועל מנת להקל את ההגעה והתנועה של כוחות החילוץ וההצלה, ובהמשך לאפשר את פינוי האסירים מבית הסוהר דמון ואת פינוי התושבים מיישובים שהוחלט לפנותם.
ההחלטה לפנות את בית הסוהר דמון
1. את הדיווח הראשוני על השרפה קיבל מפקד בית הסוהר דמון בשעה 12:00 בערך, ממפקח רשות שמורות הטבע והגנים האחראי לאזור, שהעריך שיהיה צורך לפנות את בית הסוהר. פינוי אסירים שוכני בית הסוהר למקום כליאה אחר מחייב ליווי צמוד של סוהרים. בשעה 12:46 הזעיק מפקד מחוז צפון של שב"ס כוחות תגבור ממחוז צפון, וסמוך לאחר מכן החליט מטה שב"ס לשלוח כוחות תגבור ארציים - את לבנת הסיוע של בי"ס ניר, ובכלל זה קורס הקצינים - כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון. מפקד המחוז הורה לפתוח חמ"ל מחוזי בבית הסוהר כרמל ולהקים בסמוך לו שטח כינוס לכוחות הסיוע.
2. מפקד מחוז צפון של שב"ס קבע את מודל הפינוי, ולפיו האסירים יפונו, כשלב ביניים, לבית הסוהר כרמל, השוכן בסמוך לצומת אורן, בנסיעה מערבה במורד כביש 721, וכי כוחות החילוץ יגיעו לבית הסוהר דמון מצומת אורן, במעלה כביש 721. מפקד מחוז צפון של שב"ס החליט כך, בין היתר, בשל קרבתו של בית הסוהר דמון לבית הסוהר כרמל; בשל הצורך לפנות את האסירים בסבבים מהירים נוכח אי-הוודאות בנוגע לקצב ולהיקף של ההתייצבות הצפויה של כוחות הסיוע לבית הסוהר דמון; נוכח דלילות התנועה בכביש 721 לעומת כביש האוניברסיטה (672); ונסיעה מערבה על מנת להתרחק ממוקד האש שנמצא באותה עת במזרח.
מפקד תחנת זיכרון יעקב מונה לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר. הכוונת כל סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידו.
3. בפועל, האסירים מבית הסוהר דמון פונו בשישה סבבים: שני הסבבים הראשונים - שיצאו בשעות 13:40 ו-14:00 - פונו מערבה דרך כביש 721 לבית הסוהר כרמל; ארבעת הסבבים האחרונים שיצאו משעה 14.30 ואילך (שניים מהם עוד לפני אסון אוטובוס הצוערים) - כבר פונו מזרחה דרך כביש 672. ההחלטה על השינוי בנתיב הנסיעה מבית הסוהר דמון נעשתה על ידי מפקדים בשטח עקב סיכוני האש שהתגלעו בכביש 721.
אשר לנתיב הנסיעה לבית הסוהר דמון בו הגיעו כוחות הסיוע ממחוז צפון שהזעיק מפקד מחוז צפון של שב"ס: עד שעה 14:15 הם הגיעו מצומת אורן דרך כביש 721. לאחר מכן - משנתקל באש בכביש 721 סמוך לקיבוץ בית אורן החליט מפקד כוחות הסיוע ממחוז צפון שהכוחות ייסעו לבית הסוהר דמון דרך כביש 672, ולא בכביש 721, כפי שנקבע במודל הפינוי.
תנועותיו של אוטובוס הצוערים
כאמור, בשעה 13:00 בקירוב החליט מטה שב"ס לשלוח כוחות תגבור ארציים - את לבנת הסיוע של בי"ס ניר ובכלל זה קורס הקצינים - כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון. חניכי קורס הקצינים היו אותה שעה בשיחת סיכום שבועית לפני יציאתם המתוכננת לחופשת סוף שבוע. בסמוך לאחר מכן נקרא מפקד קורס הקצינים למפקד בי"ס ניר שברמלה, והלה מסר לו כי מתחוללת שרפה באזור בית הסוהר דמון, וכי עליו להגיע לבית הסוהר דמון עם צוערי קורס הקצינים.
מעט אחרי השעה 13:30 יצאו חניכי קורס הקצינים באוטובוס אזרחי שכור לכיוון בית הסוהר דמון בנסיעה צפונה דרך כביש מס' 2. כמפקד האוטובוס מונה סגן גונדר (סג"ד) רפי אלקלעי ז"ל - מפקד מחלקה בקורס. מפקד האוטובוס, יחד סג"ד פביולה בוהדנה ז"ל, מפקדת מחלקה בקורס, וכלאי סיגל דואק - סגנית מפקדת מחלקה בקורס, ישבו בקדמת האוטובוס. חניכה בקורס, תושבת אזור חיפה, ישבה בסמוך לנהג על מנת לכוונו במהלך הנסיעה. מפקד הקורס נסע לפני האוטובוס ברכב השירות הצמוד שלו, ועמו מדריך בקורס שנהג ברכב וכן מפקד מגמת פיתוח מנהיגות בביה"ס, המשמש גם כמפקד לבנת הסיוע של בי"ס ניר.
צוערות ומפקדות שהיו אמהות ורצו בכך - שוחררו מהשתתפות במשימה; כמה חניכים קיבלו אישור להגיע בכוחות עצמם בשני כלי רכב פרטיים, ונקבע כי ייפגשו עם שאר חניכי הקורס בצומת אורן ושם יצטרפו לאוטובוס. שלושה מבין הצוערים שנסעו ברכב פרטי חברו כמתוכנן לאוטובוס בצומת אורן והצטרפו לחבריהם לקורס; שלושה אחרים, שנסעו ברכב הפרטי השני, לא הגיעו בזמן לצומת אורן, ומפקד קורס הקצינים החליט שלא להמתין והם לא הצטרפו למשימת חילוץ האסירים מבית הסוהר דמון.
במהלך הנסיעה קיבל מפקד האוטובוס הודעה כי כביש 721 (מצומת אורן מזרחה לבית הסוהר דמון) נסגר לתנועה וכי עליהם לנסוע דרך חיפה, ציר פרויד וכביש האוניברסיטה (כביש 672). אך סמוך לשעה 15:00 הוא עודכן שכביש 721 נפתח לתנועה וכי עליהם לנסוע דרכו ישירות לבית הסוהר דמון.
בשעה 15:05 או בסמוך לכך הגיע מפקד קורס הקצינים למחסום המשטרתי שבצומת אורן. מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסום שהוא והצוערים הנוסעים באוטובוס שבעקבותיו הם משב"ס, ומיועדים לסייע בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון, והקצין במקום אפשר לכלי הרכב שלו לעבור. מפקד קורס קצינים התקשר למפקד בית הסוהר דמון והודיע לו כי הוא וחניכי קורס הקצינים בדרכם לבית הסוהר. בשעה 15:17 הגיע אוטובוס הצוערים למחסום בצומת אורן. השוטר במחסום המליץ למפקדי האוטובוס לנסוע דרך העיר חיפה (ציר פרויד) זאת בשל עומס כוחות הביטחון על כביש 721 הצר, אך נענה כי הם במשימה חשובה ודחופה. שוטרי המחסום אפשרו לאוטובוס להמשיך בנסיעתו בכביש 721.
בשעה 15:29 (זמן משוער) הגיע אוטובוס הצוערים כשפניו מזרחה לעיקול במעלה הדרך - כמה מאות מטרים לפני קיבוץ בית אורן; אותה עת מפקדת תחנת משטרת חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל, ראש משרד התנועה בתחנת חיפה, סנ"צ איציק מלינה ז"ל וקצין אגף המבצעים של מחוז צפון, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל, נסעו בכלי הרכב שלהם במורד הדרך מכיוון צומת בית אורן לכיוון מערב. בדרכם הם חלפו בסמוך לאש שבשולי הדרך שהתפשטה אל הכביש.
בשעה 15:30-15:31 (זמן משוער) מפקדת תחנת חיפה או קצין אג"ם מחוזי (או שניהם) לאחר שנכחו, כאמור, בקיומה של אש על הציר ממזרח, פגשו את האוטובוס בדרכו במעלה הדרך, וחסמו אותו מלהמשיך בדרכו נוכח הסכנה, כפי שהבינו אותה כאשר עברו סמוך לאש. מפקדי המשטרה הנחו את האוטובוס לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוון צומת הכבישים 4 ו-721. נהג האוטובוס סובב אותו במקום והחל בנסיעה כלפי מטה לאורך כ-100-150 מטר, כאשר קציני המשטרה נוסעים לפניו בכלי הרכב שלהם. שם נתקלו כולם בגוש אש ענקי מולם שבא מכיוון דרום מזרח והתפשט במהירות לאורך הכביש.
נהג האוטובוס, מתוך כוונה להתרחק מהאש, עצר והחל בנסיעה בהילוך אחורי - בכיוון העלייה ממנה בא; האוטובוס הצליח לעלות כך כ-100-150 מטר, אך שם נתקל שוב, בשעה 15:40, באש שבאה ממזרח ונעצר כשהוא לכוד בה מכל עבריו. בסמוך אליו נעצרו גם כבאית של שירותי כבאות עפולה, כלי הרכב של תנ"צ אהובה תומר ותנ"צ ליאור בוקר, שנלכדו גם הם בתווך שבין שני גושי האש ממערב וממזרח כשהם מנסים למנוע את כניסת כלי הרכב לתוך מערבולת האש, וכן כלי הרכב של שני אזרחים.
כשאש ועשן מכל עבר ניסו הצוערים באוטובוס לפתוח את הדלת האחורית אך לא הצליחו. בסופו של דבר, לאחר שבעטו בדלת ופרצו אותה, הצליחו חלק מהצוערים ומהמפקדים לרדת מהאוטובוס.
שלושה מאנשי שב"ס מנוסעי האוטובוס שהצליחו לצאת מהאוטובוס, נאספו בידי הצלם רוני סופר בכלי הרכב שלו, והצליחו להיחלץ יחד אתו. קודם לכן הכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער (צופה האש) אלעד ריבן ז"ל התיזו עליהם מים על מנת לצננם מהחום ובכך תרמו ללא ספק להצלתם. כל השאר - 37 אנשי שב"ס, שלושת קציני המשטרה, שני הכבאים, הנער (צופה האש) ואזרח (נהג האוטובוס) - 44 נפשות - לא הצליחו למרבה הצער להיחלץ ומצאו את מותם באירוע הנורא.
כשלים ותובנות בניהול האירוע
האחריות לניהול אירועים דוגמת השרפה בכרמל
ככלל אחראית המשטרה לניהול אירועים רחבי היקף בעתות שגרה ובעתות חירום, תוך שיתוף פעולה וסיוע הדדי עם גורמים נוספים - צה"ל, פיקוד העורף (פקע"ר), רשויות מקומיות, משרדי ממשלה, שירותי כבאות והצלה (שירותי הכבאות), מד"א. ניהול אירועים אלו מחייב שליטה והפעלת כוחות ואמצעים בהיקף נרחב, ריכוז מידע מגורמים רבים המשתתפים בטיפול באירוע, הערכת המידע, ניתוחו וניתובו למקבלי ההחלטות ולגורמים המטפלים, פיקוח על התנועה בדרכים, ובמידת הצורך הכוונתה לצירים חלופיים.
כל אימת שמתרחש אירוע בהיקף נרחב על המשטרה להיערך במהירות להכנת תמונת מצב, לתיאום הטיפול באירוע ולשליטה בו עד להחזרת החיים למסלולם. שליטה שוטפת וקבועה בצירים העיקריים שבזירת האירוע - בפתיחה וחסימה לפי הצורך - הינה מרכיב מרכזי בתפקיד המשטרה, הן לשם פינוי מהיר ובטוח של אזרחים והן לשם הנגשת כוחות הסיוע והחילוץ אל הזירה וממנה.
המפקדים הבכירים של המשטרה, של שירותי הכבאות ושל שב"ס שהגיעו לזירת השרפה נעו בשטח בהתאם להתרחשות האירועים ולפי התפשטות האש - סמוך לבית הסוהר דמון, לאורכו של כביש 721, בקיבוץ בית אורן ובקרבת גבעת וולפסון . מפקד מחוז צפון של המשטרה היה המפקד האחראי לניהול האירוע.
הכוחות שנטלו חלק בטיפול בשרפה והמפקדים שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות, תוך דאגה לשלום האסירים ולשלום תושבי האזור, תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים ורכוש. עם זאת בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה נמצאו ליקויים וכשלים בניהול האירוע.
למשל, מרכזי השליטה של כל גופי ההצלה - משטרה, שירותי הכבאות ושב"ס - שהם אמצעים חיוניים של מפקדים לניהול אירועים דוגמת השרפה בכרמל - לא ביצעו חלקים ניכרים מעבודת המטה הנדרשת לטיפול באירוע: הם לא קיבלו ולא שאבו באופן סדור מידע מספק מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש והנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירוע ועל מצב צירי התנועה; לא עשו שימוש בתמונות ששידר המסוק המשטרתי לשם הכנת תמונת מצב זו. בשל כך הם לא העבירו למפקדים בשטח מידע עדכני, סדור ומהימן על המתרחש, ובכלל זה תמונת מצב על תנועת כלל כוחות הסיוע, על מספר האסירים שפונו מבית הסוהר ומספרם של אלה נותרו בבית הסוהר דמון, ועל התפשטות האש.
מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר בשיחות בין מפקדים, ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה של צירי תנועה, לא טופל בידי מרכזי השליטה ולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדים. כמו כן מידע חשוב שמסרו נציגים של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה לא דווח ברשת הקשר של המשטרה למרכזי השליטה וממילא הם לא יכלו לעשות בו שימוש לצורך גיבוש תמונת מצב למפקדים בשטח.
יוצא אפוא שבשעותיו הראשונות של אירוע השרפה ועד שעה 18:25 - מועד הקמת צובר החפ"קים בחניון אוניברסיטת חיפה - לא היו למפקדים של גופי ההצלה אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים שיאפשרו להם לקבל תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. בכך נפגעה יכולת הפיקוד והשליטה על הכוחות הפועלים בשטח, קבלת המידע החיוני בזמן אמת והיכולת לטפל באופן מיטבי באירועים בהתאם לנסיבות המשתנות.
בהיעדר כלי שליטה אלה, מקורות המידע שעמדו לרשות המפקדים היו התרשמויותיהם ממראה עיניהם, פגישות ושיחות עם בעלי תפקידים שפגשו במסלול נסיעתם, ובכללם משירותי הכבאות ומשב"ס, האזנה והעברת רשמים ברשת הקשר. כל אלה אינם בגדר תחליף הולם לעבודת מטה סדורה של מרכזי שליטה ואינם מאפשרים ראייה אזורית מערכתית רחבה על סיכוני האש וכיווני התפשטותה ועל האיום הגובר והולך שנשקף לכביש 721 בגין האש.
המפקדים הבכירים של גופי ההצלה לא קיימו הערכות מצב סדורות בשילוב גורמים מקצועיים, כמתחייב מחומרת השרפה והיקפה ובהן ניתן היה לבחון חלופות של דרכי הגישה לבית הסוהר דמון ופינוי האסירים ממנו, בהתחשב בסיכוני האש ובעומסי התנועה בהן.
יתר על כן, המלצותיהם של מפקדים משירותי הכבאות החל משעה 14:10 לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה ולהשאיר סגור את כביש 721 מצומת בית אורן לצומת אורן, ודיווחים ברשת הקשר המשטרתית על התגברות סכנת האש לכביש זה סמוך לאחר השעה 15:00 לא תורגמו בידי המפקדים להוראה מעשית למנוע את הכניסה לכביש 721 מצומת אורן ואת התנועה בו.
אין ספק שאנשי כוחות הביטחון וההצלה ששהו בשטח במסגרת תפקידם עשו רבות ובמסירות להצלת הנפש והרכוש תוך כדי הקרבה וסיכון לחייהם. אלא שבהיעדר שליטה מיטבית בזירה על ידי הפיקוד הבכיר של המשטרה, כפי שצוין, נותר ספק באשר לאיכות ההחלטות שנתקבלו לרבות בקשר לצירים בהם נעו אותם כוחות.