משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים - השרפה בכרמל

​על פי פקודת המשטרה [נוסח חדש], התשל"א-1971 (להלן - פקודת המשטרה), המשטרה אחראית לקיום הסדר הציבורי ולביטחון הנפש והרכוש, ואחריותה אמורה לבוא לידי ביטוי, בין היתר, בפיקוד ושליטה על אירועים חריגים, ובכלל זה אירועי אסון המוני.

במועד השרפה ברכס הכרמל (להלן - בכרמל) שימש רב-ניצב דוד כהן כמפכ"ל המשטרה ; ניצב שמעון קורן פיקד על מחוז צפון של המשטרה (להלן - מפקד מחוז צפון או ניצב שמעון קורן) ; ותנ"צ רוני עטיה פיקד על מרחב חוף של המשטרה (להלן - מפקד מרחב חוף או תנ"צ רוני עטיה) .

ביום הראשון לאירוע השרפה (2.12.10) הפעילה משטרת ישראל סדר כוחות מבצעי של 555 שוטרים וקצינים, מהם 260 ממחוז צפון; בכלל ימי האירוע הפעילה המשטרה 1,973 שוטרים וקצינים, מהם 1,500 ממחוז צפון.

פעולות הביקורת

משרד מבקר המדינה בדק את אופן טיפולה של המשטרה באירוע השרפה והעלה מחדלים וכשלים הנוגעים לניהול האירוע. בבדיקה הושם דגש על סוגיות של פיקוד ושליטה על הכוחות שפעלו באירוע השרפה. על פי ממצאי הבדיקה הועלו מסקנות ותובנות המבוססות על המסד הנורמטיבי שעל פיו אמורה המשטרה לפעול באירוע חירום כדוגמת השרפה בכרמל, ועל ניתוח של השתלשלות האירועים.

הביקורת בוצעה לסירוגין בחודשים ינואר 2011 - מאי 2012. לצורך הבדיקה נעזר צוות הביקורת בחומר מתועד שנאסף במשטרה ובכלל זה יומני מבצעים, רישומים ממוחשבים של פעולות מרכז השליטה (להלן - משל"ט) ומרכז הדיווח המבצעי (להלן - מרד"ם)  במחוז הצפון, הקלטות ותמלול של רשתות הקשר, ניתוח מידע אלקטרוני ששודר ברשתות הרדיו והטלוויזיה, סיכומי הערכות מצב ותחקירי המשטרה. כמו כן קיים צוות הביקורת פגישות עם מפקדים ושוטרים רבים. באוגוסט 2011 העביר משרד מבקר המדינה למבוקרים טיוטה ראשונה של דוח הביקורת לקבלת התייחסותם. בנובמבר 2011 נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת עם קציני משטרה שביקשו, נוסף על העברת הערותיהם בכתב לטיוטת דוח הביקורת, גם להשמיען בעל פה. בהתאם לכללי הצדק הטבעי העביר להם משרד מבקר המדינה בפברואר 2012 טיוטה נוספת וקיבל עליה את תגובתם.

עיקרי הממצאים

ההיערכות המבצעית של המשטרה לפיקוד ושליטה על אירועים

המסד הנורמטיבי

1. למשטרה תפקיד מרכזי בניהול אירועים רחבי היקף בחירום ובשגרה, תוך שיתוף פעולה וסיוע של גורמים נוספים - שירותי כבאות והצלה (שירותי הכבאות), מגן דוד אדום (מד"א), רשויות מקומיות, פיקוד העורף (פקע"ר) ועוד. ניהול אירועים אלו מחייב הפעלת כוחות ואמצעים בהיקף נרחב, ריכוז מידע מגורמים רבים הנוטלים חלק בטיפול בו, הערכת מידע, ניתוחו וניתובו למקבלי ההחלטות וליחידות המטפלות, פיקוח על התנועה בדרכים, ובמידת הצורך הכוונתה לצירים חלופיים. מפקד האירוע אחראי לניהול האירוע ולפיקוד ושליטה על הכוחות שנוטלים בו חלק.

פיקוד ושליטה (פו"ש) משמעו פיקוד של מפקדים על כוחות שהוכפפו להם והפעלתם באמצעות מתן פקודות והוראות ברורות, שתכליתן מילוי המשימה והשגת המטרה וכן תיאום ופיקוח. שליטת המפקדים באה לידי ביטוי בתהליך של פעולות הקודמות להפעלת סמכות - הגדרת מטרה, איסוף מידע, הערכת מצב, תכנון וקבלת החלטות, וכן בהתמצאות במצבם ומיקומם של הכוחות. עבודת הפו"ש נועדה לשלב את כל מרכיבי המשנה בארגון, ליצור מערכות מתואמות ויציבות למיצוי עוצמת הכוח לשם השגת המטרה המשותפת באירוע .

2. לשם מימוש אחריותה לניהול אירוע גיבשה המשטרה תורת לחימה (תו"ל) והכינה פקודות ונהלים מחייבים, המתייחסים להיערכות ולפיקוד ושליטה על אירוע. בנוסף, המלצות של ועדות חקירה קודמות, ולקחים שהפיקה המשטרה בעקבות תחקירי אירועי שרפה ותרגילים אמורים אף הם להנחות את המשטרה בפעולותיה.

לפי נוהל "טיפול משטרת ישראל באירוע דליקה" (להלן - נוהל טיפול בדלקה) למשטרה תפקיד מרכזי במסגרת הטיפול באירועי דלקה: עליה לשאת באחריות לזירת הדלקה, לשלוט על כוחות עזר אחרים ולפעול בתיאום עמם. נוהל טיפול בדלקה קובע כי בעת שמתרחש אירוע דלקה תמסור המשטרה הודעה מידית לגורמים הרלוונטיים; תדרוש משירותי הכבאות דיווח שוטף על היקפה של הדלקה ועל מידת הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ובמידת הצורך תצא עם כוחותיה לטיפול באירוע. עוד נקבע בנוהל כי המשטרה נדרשת, בין היתר, לבצע מטלות אלה: בידוד אזור האירוע; פינוי צירים לגופי ההצלה והזרמת התנועה לצירים חלופיים; סיוע בפינוי אוכלוסייה.

מערך הפיקוד והשליטה על אירועים

מרכזי שליטה: כחלק מאחריותה הכוללת של המשטרה לניהול אירוע היא מפעילה מרכזי שליטה (משל"טים), שנועדו להקנות למפקדים "מוטת שליטה" רחבה. משל"טים מצוידים באמצעים טכנולוגיים ובעזרי שליטה, מאוישים בכל ימות השנה ומנוהלים בידי קצין מאגף המבצעים של המחוז. באירוע רחב היקף על המשטרה להקים סמוך לזירת אירוע חפ"ק (חוליית פיקוד קדמית) שישמש בסיס לנציגים של גופי ההצלה ולמקבלי ההחלטות בשטח. החפ"ק יכלול את מפקד האירוע, קצינים וסמלים מבצעיים, וישתתפו בו גורמים משטרתיים, נציגים מגופים אחרים (מד"א, שירותי הכבאות, פקע"ר, רשות מקומית) ונציגים מקצועיים על פי הצורך. החפ"ק מצויד במכשירי קשר, יומן מבצעים, מפות, תצלומי אוויר, וערכה ניידת לקליטת שידורי מסוק. מיד לאחר הקמת החפ"ק יועבר אליו תפקיד הפיקוד והשליטה, והמשל"ט ישמש כעורף וכגיבוי לחפ"ק. במקרה של התפתחות האירוע והצורך בשילוב ובתיאום כוחות סיוע אחרים, על המשטרה להקים צובר חפ"קים, שבו ירוכזו חפ"קים של כלל הגורמים הנוטלים חלק בטיפול באירוע. כדי שמפקד אירוע יוכל לשלוט באירוע ולנהל אותו בצורה טובה עליו להבטיח הפעלה תקינה של מרכזי השליטה, ולוודא שיאוישו בבעלי תפקידים מתאימים.

תפקידיהם העיקריים של מרכזי השליטה - משל"ט וחפ"ק - לשמש כלי עזר הכרחי למפקד על מנת לאפשר לו לקבל ולרכז מידע לגבי אירועים חריגים; לתאם פעילות בין גורמים שונים הפועלים באירוע ולתעד את השתלשלות האירוע והפעילות המבצעית; לקבוע רשת חבירה בהתאם למחוז שבו מתנהל האירוע; להכין תמונת מצב מבצעית ולעקוב אחר ביצוע הנחיות הפיקוד. חשיבות מיוחדת נודעת להפעלת מרכזי שליטה וריכוז כל המידע בהם באירוע רב-מוקדי המשתרע על שטח רחב שתמונת המצב בו משתנה במהירות. מערך פיקוד ושליטה מעין זה אמור גם לאפשר למפקד להימצא בזירת האירוע - גם אם היא רחוקה מאתר הפיקוד - היות שמערך סדור של פיקוד ושליטה מוסר לו עדכונים שוטפים.

תמונת מצב היא מכלול הנתונים הידועים בנקודת זמן מוגדרת, ולפיה מתקבלות החלטות. היא אמורה להתבסס על דיווחים שוטפים ממוקד האירוע, ובפרוץ שרפה היא אמורה להתבסס על הערכת מצב של שירותי הכבאות ושל גורמים רלוונטיים אחרים. על בסיס תמונת המצב על המפקדים לקיים הערכת מצב שהיא תהליך של ניתוח גורמים המשפיעים על מילוי משימה מוגדרת שתכליתו לקבוע מהי הדרך הטובה ביותר בין חלופות למילוי המשימה לנוכח המטרה ובמסגרת האילוצים.

על חובתו של מפקד האירוע, במסגרת אחריותו לניהול האירוע, להפעיל מרכזי שליטה וליזום קבלת תמונת מצב נאותה, ועל חשיבותו של החפ"ק עמדו כבר בעבר ועדות שונות . הוועדות הדגישו כי זרימת המידע אל המפקד נועדה לתת לו תמונה מפורטת על המתרחש במחוז, כדי שיוכל לקבל את ההחלטות הנכונות על פי תמונת המצב ולהעביר בהתאם לכך הנחיות ופקודות לכוחות הכפופים לו.

תחקירים משטרתיים  שנעשו בעקבות אירועי שרפה קודמים ותרגיל לבדיקת מוכנות מחוז הצפון לאירוע אסון המוני  עמדו אף הם על חובת הפעלת חפ"ק בתחילת האירוע והצביעו על ליקויים, לעתים חוזרים, בכל הקשור לפיקוד ושליטה על אירועים: אי-הפעלת חפ"ק מחוזי, אי-הקמת צובר חפ"קים, אי-ביצוע הערכות מצב מסודרות, תפקוד לקוי של מרכז הדיווח והשליטה ואי-הפעלת רשת אלחוטית משותפת לכוחות ההצלה ("מציל"). חלק מליקויים אלה נגעו למחוז צפון של המשטרה ולמעשה חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל, כפי שיפורט בדוח ביקורת זה.

מערכות קשר: אמצעי הקשר נועדו להבטיח פיקוד על הכוחות באמצעות העברת פקודות ומידע. בשגרה פועלות תחנות המשטרה ברשת רב-גל בתדרים שהוקצו לכל תחנה. באירוע חירום על המשל"ט לפתוח תדר מיוחד לכוחות הפועלים באירוע וכן תדר מיוחד למפקדים. כמו כן באירוע חירום יש להפעיל את רשת "מציל" המשמשת להפעלה ולחבירה של מפקדים בעת אירוע חירום.

השתלשלות האירועים העיקריים ביום הראשון לשרפה

דרכי הגישה לבית הסוהר דמון

בית הסוהר דמון שוכן ברכס הכרמל, על כביש 721 סמוך לצומת דמון (צומת הכבישים 721 ו-672) ובקרבת היישוב עספייא וקיבוץ בית אורן. הגישה אליו אפשרית משלושה כיווני תנועה בכמה דרכים:

דרך כביש 6, עד להתחברות לכביש 70, משם לכביש 672, עד צומת דמון ומשם דרך כביש 721; דרך כביש החוף (כביש 2) לחיפה, ובמחלף עתלית לפנות מזרחה לכיוון צומת אורן (צומת הכבישים 4 ו-721) ולעלות לכביש 721; אם נחסם כביש 721 מצומת אורן לכיוון קיבוץ בית אורן אפשר להמשיך בכביש 2 או 4 לכיוון חיפה, לעלות לכביש פרויד ומשם דרך כביש אוניברסיטת חיפה (כביש 672) להגיע לצומת דמון ומשם דרך כביש 721. ההגעה מצפון הארץ אפשרית גם באמצעות נסיעה מכיוון יגור, דרך כביש 752, ובהמשך דרך העיר נשר (כביש 705) לכביש אוניברסיטת חיפה - כביש 672 - הגעה לצומת דמון ומשם דרך כביש 721; אפשרות נוספת - עלייה ממפגש הכבישים 752 ו-7212 לכביש 7212 ומשם לכביש 672, מדרום מזרח לאוניברסיטת חיפה.

יודגש כי פינוי אסירים מבית הסוהר דמון ופינוי אוכלוסיית קיבוץ בית אורן מחייבים בכל מקרה נסיעה בכביש 721 - מזרחה עד לצומת דמון, או מערבה עד לצומת אורן.

תיאור האירועים וההחלטות

להלן תיאור השתלשלות האירועים העיקריים, החל מהדקות הראשונות של אירוע השרפה ועד להקמת צובר החפ"קים האחוד בחניון האוניברסיטה (בשעה 18:25 בערך).

1. בשעה 11:13 התקבלה במוקד 100 שבמחוז הצפוני של המשטרה הודעה מאזרח על שרפה במורדות הדרום-מערביים של עספייא, נשלחה ניידת משטרה שהגיעה למקום האירוע בשעה 11:22; בשלב זה הגיעו למקום גם כוחות ומפקדים מהמשטרה, משירותי הכבאות, ממד"א ועוד.

בסמוך לאחר קבלת ההודעה על השרפה יצאו לאזור השרפה מפקדת תחנת חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל  (להלן - מת"ח חיפה); ראש משרד התנועה בתחנת חיפה, סנ"צ איציק מלינה ז"ל ; מפקד מרחב חוף, תנ"צ רוני עטיה; קצין המבצעים (להלן - קמב"ץ) של מרחב חוף, רפ"ק עמית פולק; ולאחר מכן מפקד מחוז צפון, ניצב שמעון קורן וקצין אגף המבצעים (להלן - אג"ם) המחוזי, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל . הם נעו בשטח בהתאם להתרחשות האירועים ולפי התפשטות האש - סמוך לבית הסוהר דמון, לאורכו של כביש 721, בקיבוץ בית אורן ובקרבת גבעת וולפסון .

2. בשעה 11:59 הזעיקה המשטרה מסוק משטרתי, שהגיע למקום האירוע ב-12:20 בערך, ובסמוך לשעה 14:00 הוזעק מסוק נוסף. המסוקים שידרו למשל"ט של מחוז צפון ולחפ"ק של מרחב חוף שהוקם בצומת דמון תמונות מזירת השרפה ודיווחו ברשת הקשר על מצב התפשטות האש.

במקביל החלה המשטרה בהצבת מחסומים לחסימת כבישים: ב-12:10 נחסם צומת דמון לנסיעה לכיוון עספייא ולנסיעה בכביש 721 לכיוון מערב - לכיוון בית הסוהר דמון וקיבוץ בית אורן. בסמוך לשעה 13:00 נחסם צומת אורן לנסיעה לכיוון מזרח - לקיבוץ בית אורן. הכבישים נחסמו לתנועת אזרחים כדי להרחיקם מסכנה ועל מנת להקל את ההגעה של כוחות החילוץ וההצלה - משטרה, שירותי הכבאות ומד"א - ובהמשך את פינוי האסירים מבית הסוהר דמון ואת פינוי התושבים מיישובים שהוחלט לפנותם.

3. במהלך האירוע, ובהתאם להתפתחותו, מונו מפקדים לניהולו. בתחקיר המשטרה שנערך לאחר אירוע השריפה פורטו המועדים של העברת האחריות לניהול האירוע בין בעלי התפקידים במשטרה כדלקמן: בשעות 11:13-12:00 - האחריות הייתה בידי קצין מיחידת הסיור של תחנת חיפה; בשעות 12:00-12:40 - בידי מת"ח חיפה; בשעות 12:40-13:45 - בידי מפקד מרחב חוף; ובשעה 13:45 - עברה האחריות לידי מפקד מחוז צפון.

פעילות מפקד מרחב חוף: בשעה 12:40, עם הגעתו של מפקד מרחב חוף לזירת האירוע, הוקם חפ"ק מרחבי בצומת דמון; על יד החפ"ק המרחבי הוקמו חפ"קים של כוחות הצלה אחרים (שירותי הכבאות ומד"א). בסמוך לכך קיים מפקד מרחב חוף הערכת מצב ראשונה בצומת דמון , ובמהלכה דווח בין היתר על היישובים שהוחלט לפנותם, על דרישות לתגבור כוחות במחוז ועל הצבת מחסומים בכבישים. בסיכום הערכת המצב החליט מפקד המרחב, בין היתר, לפנות את קיבוץ בית אורן ואת בית הסוהר דמון. כמו כן קבע חלוקת גזרות אחריות בין המפקדים בשטח.

בשעה 15:05 קיים מפקד מרחב חוף הערכת מצב נוספת , ובה סיכם כי המשימה העיקרית היא פינוי מהיר של בית הסוהר דמון דרך כביש 721 והיערכות לפינוי ישובים שיש סכנה שהאש תתפשט לכיוון שלהם. מפקד המרחב קבע, על בסיס הנחייתו של מפקד המחוז דקות אחדות קודם לכן ברשת הקשר, שעל כוחות הסיוע לנסוע מצומת אורן דרך כביש 721 לבית הסוהר דמון.

לאחר הערכת המצב, ולאחר הדיווח שהתקבל בשעה 15:20 ברשת הקשר מהמסוק המשטרתי על אש המתקרבת לגבעת וולפסון, חברו מפקד מרחב חוף, מפקד המחוז של פקע"ר ודובר מחוז צפון של המשטרה, הנמצאים בצומת דמון, למפקד שירותי הכבאות חיפה וסיירו ברכב השטח שלו בנסיעה מערבה בכביש 721 על מנת לוודא שהמעבר בו אפשרי. בשעה 15:27  במשוער חלף רכבו של מפקד שירותי כבאות חיפה, על נוסעיו, בסמוך לצומת בית אורן (צומת הכבישים 721 ודרך הגישה לקיבוץ בית אורן) לכיוון מערב ועל פני תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ששהו ברכבה של תנ"צ תומר ז"ל - בסמוך לצומת בית אורן. לאחר נסיעה קצרה מערבה, נוסעי הרכב ובהם מפקד מרחב חוף הבחינו באש בגבעות שבדרום מזרח - מעבר לכביש. באותה עת, לדברי מפקד מרחב חוף, הוא קיבל הוראה ממפקד המחוז להגיע בנסיעה מזרחה לצומת בית אורן לשם הערכת מצב. מפקד שירותי כבאות חיפה סובב את רכבו ושב על עקבותיו, ובנסיעה מזרחה בדרכם לכיוון צומת בית אורן, בשעה 15:29 , הם נתקלו באש ועשן ניכר ונסעו "במעין אמבטיית אש ממש נסיעה בתוך האש...". בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעו (מערבה) תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריהם רכבו של תנ"צ ליאור בוקר ז"ל. תוך כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא להם ברשת הקשר, אך לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו. כמו כן ככל הנראה בשל קשיי הקליטה והדיווח בקשר, לא עלה בידי מפקד מרחב חוף, לאחר שכבר נתקל באש, ליצור קשר עם הקמב"ץ המרחבי ועם מת"ח חיפה , ולא עם המרד"מ ועם מפקד המחוז האחראי לניהול האירוע.

פעילות מפקד מחוז צפון:   (א)  בשעה 11:30 בערך קיבל מפקד המחוז דיווח על שרפה באזור עספייא, ומאוחר יותר גם על פינוי תושבים מהיישוב. בשעה 13:10 בערך יצא ממטה המחוז הצפוני בנצרת לביקור מתוכנן במכללת נעורים; במהלך הנסיעה קיבל דיווח ממפקד המרחב על התפתחות השרפה והסכנה הנשקפת לבית הסוהר דמון, והחליט להגיע לצומת דמון ולחבור למפקד המרחב. כמו כן הנחה את קצין האג"ם המחוזי להגיע לצומת דמון עם רכב החפ"ק המחוזי.

ביום פרוץ השרפה היה רכב חפ"ק המחוז במוסך בשל אי-תקינות; קצין אג"ם של מחוז צפון פנה למרחב העמקים בבקשה לרכב חפ"ק חלופי. בד בבד יצאו לזירת האירוע בכלי רכב משטרתיים נפרדים, מצוידים במכשירי קשר, קצין האג"ם המחוזי, קציני מטה נוספים  וסמל מבצעים (סמב"ץ) של המחוז, שנסע עם רכב שלא היה רכב חפ"ק תקני (להלן - רכב חפ"ק לא תקני ). קצין האג"ם המחוזי הגיע סמוך לזירת האירוע בשעה 13:40. הסמב"ץ עם רכב חפ"ק לא תקני, וקציני מטה נוספים חברו לקצין האג"ם המחוזי בשעה 15:00 בערך. עד מועד אסון אוטובוס הצוערים הם לא חברו למפקד המחוז. רכב החפ"ק החלופי ממרחב העמקים הגיע לצומת אורן בשעה 15:40. חפ"ק מחוזי אחוד הוקם בשעה 18:20 לערך באוניברסיטת חיפה, ובסמוך לו הוקם בשעה 18:25 צובר החפ"קים.

(ב)  בשעה 14:15 בערך בדרכו לצומת דמון נתקל מפקד המחוז באש בכביש 721 בסמוך לצומת בית אורן; מפקד המחוז ביחד עם מג"ד נחשון של שב"ס  שבמחוז הצפון חסם את כביש 721 - מצומת בית אורן לכיוון בית הסוהר דמון, ודיווח על כך ברשת הקשר המשטרתית.

בשעה 14:49, לאחר שהכבאים השתלטו על האש דיווח מפקד מחוז צפון בקשר כי נסע בכביש 721, מצומת בית אורן והגיע לבית הסוהר דמון. הוא ציין כי "הציר מכיוון הקיבוץ עצמו מכיוון כביש ארבע לכיוון הכלא פנוי מבחינת השרפה... אני נמצא כרגע בדמון ואני מפנה למטה לכיוון כביש ארבע". מפקד המחוז ביקש ממפקד מרחב חוף להנחות את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע בכביש זה.

בהיותו בבית הסוהר דמון נפגש מפקד המחוז עם נציב שב"ס, עם מפקד המחוז הצפוני של שב"ס ועם מפקד תחנת זיכרון יעקב (שמונה לאיש הקשר לפינוי בית הסוהר דמון), ולאחר שהמסוק המשטרתי דיווח בשעה 15:20 על אש המתקרבת לגבעת וולפסון, נסע לגבעת וולפסון. בשעה 15:30 הנחה מפקד המחוז ברשת הקשר להתכנס ליד צומת בית אורן ולקיים "הערכת מצב מצומצמת", אך בשל האש בציר 721 ובעקבותיה שרפת האוטובוס, הערכת המצב לא יצאה לפועל.

(ג)  בין השעות 14:10-15:25 קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות עם מפקדים בשטח, לרבות עם נציב כבאות והצלה, קצין אג"ם משירותי כבאות חיפה, נציב שב"ס וסגנו, מפקד מחוז צפון של שב"ס, קמב"ץ מחוז צפון של שב"ס, מת"ח זיכרון, מפקד מג"ב צפון, קב"ט המועצה האזורית חוף הכרמל, וקיבל מהם עדכונים וחוות דעת: בשעה 14:10, בהתייעצות עם נציב כבאות והצלה ומפקדים משירותי הכבאות, נמסר למפקד המחוז שלדעתם יש לפנות את האסירים לכיוון צומת דמון ואוניברסיטת חיפה (בציר 672); סמוך לפני השעה 15:00, בהתייעצות עם קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה , הלה מסר לו כי לדעתו יש לפנות את האסירים לכיוון צומת דמון ולהשאיר סגור את כביש 721 מצומת אורן עד לצומת בית אורן. לא נמצאו דיווחים על כך ברשת הקשר של המשטרה.

מידע ושליטה על צירי התנועה

מתוך כלל החומר שעמד בפני משרד מבקר המדינה, תוך שימת דגש על הדיווחים שנשמעו ברשת הקשר המשטרתית, ניתן לקבוע את מצב התפשטות האש בצירים במהלך השעות הראשונות של אירוע השרפה כדלהלן:

1.  לגבי כביש 721 - מצומת אורן לבית הסוהר דמון - נשמעו ברשת הקשר של המשטרה בשעות 14:00-15:31, הודעות מגורמים שונים, המתריעות על התפשטות האש ממזרח למערב; בשעות 14:15-14:49 קטע הכביש בין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון היה חסום לתנועה בשל אש על הכביש; לגבי כביש זה - בקטע מבית הסוהר דמון לצומת דמון - מכיוון מערב למזרח - משעה 14:22 לא הייתה אש, הכבאים הגנו עליו וכוחות ההצלה עשו בו שימוש.

לגבי כביש 672 מצומת דמון לחיפה לא נרשמו, בשעות 14:20-15:15, דיווחים על סיכוני אש, אך הציר היה עמוס מאוד.

כביש 672 מעספייא לצומת דמון בשעות 12:00-14:00 היה סגור, אך לאחר מכן נפתח לכוחות ההצלה ולא נרשמו דיווחים על סיכוני אש או על עומסי תנועה בציר זה.

כביש 705 - לאחר פינוי האוניברסיטה היה עמוס בכלי רכב, והוא נפתח לתנועה בשעה 15:25.

כביש 7212 - מכביש 752 דרך העיר נשר לכביש 672 ולצומת דמון - היה פתוח לכוחות ההצלה אך נסגר לסירוגין לתנועת כלי רכב אזרחיים על מנת לאפשר הגעת כוחות ‏החילוץ וההצלה; הכביש לא עובר דרך האוניברסיטה והעיר חיפה אך הוא צר ומפותל.

2. בשעה 14:10, מסר נציב כבאות והצלה למפקד המחוז שלדעתו יש לפנות את האסירים לכיוון אוניברסיטת חיפה (בציר 672); בשעה 14:30 דיווח מפקד שירותי הכבאות חיפה למפקדי המשטרה ולמפקדי שב"ס, שהיו מכונסים ברחבה על יד בית הסוהר דמון, כי כביש 721 מזרחה - מכיוון בית הסוהר דמון לצומת דמון ולאוניברסיטת חיפה פנוי, וכי כוחות משירותי הכבאות מגנים על הציר מפני האש. לגבי קטע מכביש 721, מכיוון בית הסוהר דמון מערבה לכיוון צומת בית אורן וצומת אורן, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי "אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר 721 מהכלא [מזרחה] לכיוון האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירום; סמוך לפני השעה 15:00, בהתייעצות עם קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה, הלה מסר למפקד המחוז כי לדעתו יש לפנות את האסירים לכיוון צומת דמון ולהשאיר סגור את כביש 721 מצומת אורן עד לצומת בית אורן; בשעה 15:00 בערך הורה מפקד שירותי הכבאות חיפה לצוותים שעבדו בצומת בית אורן לא לאפשר לאף רכב לרדת למטה, מערבה, לכיוון צומת אורן.

יוצא, אפוא, שמשעה 14:22 ואילך הייתה קיימת אפשרות להגעת כוחות החילוץ וההצלה ולפינוי בית הסוהר דמון בנסיעה בכביש 721 מזרחה, מכיוון בית הסוהר דמון - לכיוון צומת דמון; זאת כציר חלופי לקטע המערבי של כביש זה שבין בית הסוהר דמון לכיוון מערב - צומת בית אורן ומטה, ציר שנפתח ונסגר לסירוגין בשעות אלה עקב סיכוני אש. כלומר - עולה כי החל משעה זו התעצמו סיכוני האש בחלקו המערבי של כביש 721 - בקטע שבין בית הסוהר דמון - לכיוון מערב - לכיוון צומת אורן ולמטה. לפיכך משעה 14:10 המליצו שירותי הכבאות לנסוע בכביש 721 מזרחה לכיוון צומת דמון כציר פינוי של אסירי בית הסוהר דמון.

אסון אוטובוס הצוערים

בעקבות ההחלטה לפנות את בית הסוהר דמון, החליטה נציבות שב"ס בשעה 12:48 להזעיק כוחות תגבור ברמה הארצית לסיוע בפינוי בית הסוהר והפעילה לצורך כך גם את לבנת הסיוע  של בי"ס ניר . אוטובוס ובו צוערי קורס קצינים של שב"ס יצא בשעה 13:30 בערך מבי"ס ניר שברמלה. מפקד הקורס, סגן גונדר (סג"ד) אמנון יהבי, יצא מבי"ס ניר ברכב השירות הצמוד שלו ובשעה 15:10 בערך הגיע למחסום המשטרתי בצומת אורן. מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסום שהוא והצוערים הנוסעים באוטובוס שבעקבותיו הם משב"ס ומיועדים לסייע לפינוי האסירים מבית סוהר דמון, והקצין במקום אפשר לרכבו לעבור. בשעה 15:17 הגיע אוטובוס הצוערים למחסום בצומת אורן ושוטרי המחסום נתנו לאוטובוס להמשיך בנסיעתו.

בשעה 15:30 (זמן משוער) הגיע אוטובוס הצוערים לעיקול הדרך לפני צומת בית אורן; בד בבד מת"ח חיפה וראש משרד תנועה של תחנת חיפה ואחריהם קצין אג"ם מחוזי, ירדו בכלי רכב נפרדים מכיוון צומת בית אורן בכביש 721 לכיוון מערב. בדרכם הם חלפו על פני מחסום שהציבו שירותי הכבאות בצומת בית אורן לחסימת התנועה מערבה על כביש 721 - יש לשער כי נוכח מסירותם לביצוע המשימה לא שעו קציני המשטרה לחסימה שהציב מפקד צוות הכבאות במקום - וחלפו בסמוך לאש שבצדי הכביש.

בשעה 15:30-15:31 (זמן משוער) מת"ח חיפה או קצין אג"ם מחוזי (או שניהם) לאחר שכבר חלפו בסמוך לאש ממזרח, פגשו את האוטובוס בדרכו מזרחה, חסמו אותו והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוון צומת אורן. האוטובוס סב לאחור והתחיל בנסיעה כלפי מטה לאורך כ-100-150 מטר. שם נתקל באש מולו שהגיעה והתפשטה במהירות לאורך הכביש. האוטובוס התחיל לנסוע לאחור, בהילוך אחורי - בכיוון העלייה והצליח לעלות כ-100 -150 מטר, אך שם נתקל שוב, באש ממזרח ונעצר, בשעה 15:40 במשוער, כשהוא לכוד באש מכל עבריו.

אוטובוס הצוערים וכלי הרכב של מת"ח חיפה וקצין האג"ם המחוזי וכבאית משירותי הכבאות עפולה על יושביהם נלכדו במלכודת אש . באסון השרפה נספו 44 איש - 37 אנשי שב"ס, שלושה שוטרים, שני כבאים, נער (צופה אש) ואזרח (נהג האוטובוס). שלושה צוערים מנוסעי אוטובוס הצוערים הצליחו לצאת מהאוטובוס. ביציאתם, הכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער אלעד ריבן ז"ל התיזו עליהם מים, על מנת לצננם מהחום. אזרח אסף אותם ברכבו, והם הצליחו להימלט אתו יחד.

כשלים ותובנות באשר לתפקוד המשטרה

משרד מבקר המדינה בדק את סדרי הפיקוד והשליטה של המשטרה ביום הראשון לשרפה. זאת על יסוד פקודות המשטרה ונהליה, ובהתחשב בהמלצות ועדות בדיקה שהוזכרו לעיל, בלקחי המשטרה מאופן טיפולה בשרפות בעבר, ובלקחי סיכום תרגיל לבחינת היערכות של מחוז צפון לאסון המוני.

פיקוד ושליטה על הכוחות באירוע השרפה

כאמור, ניהול אירועים רחבי היקף שבהם משתתפים כוחות סיוע רבים - שירותי כבאות והצלה, מד"א, צה"ל, רשויות מקומיות, משרדי ממשלה - מחייב, ריכוז מידע מגורמים רבים הנוטלים חלק בטיפול באירוע, הערכת מידע וניתובו למקבלי ההחלטות וליחידות המטפלות, פיקוח על התנועה בדרכים, הסדרתה, ובמידת הצורך הכוונתה לצירים חלופיים ועוד. פיקוד ושליטה על זירת אירוע עם ריבוי כוחות הצלה מחייבים הבנת תמונת מצב ותכנון הפעילות של כל אחד מהגופים בתחום אחריותו. לביצוע פעולות אלה יש להפעיל את מרכזי השליטה - משל"ט וחפ"ק; תפקידם, בין היתר, לרכז את כל המידע מהשטח, לגבש תמונת מצב עדכנית ומהימנה, להפיץ הוראות ופקודות של המפקדים ולוודא ביצועם. על סמך תמונת מצב שמגבשים מרכזי השליטה על המפקדים לקיים הערכות מצב, לקבל החלטות ולהפיצם לכוחות בשטח.

ניהול האירוע ברמת המרחב

איוש החפ"ק המרחבי: לחפ"ק המרחבי לא זומנו נציגים מגורמי חוץ הרלוונטיים לאירוע - משב"ס ומארבע הרשויות המקומיות הגובלות בפארק הכרמל, שהשרפה התפשטה לתחומיהן, ואשר חלק מתושביהן פונו מבתיהם .

אי-השתתפותו של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גרם, בין היתר, לכך שמידע שהיה בידי שב"ס לא הועבר לידיעת המשטרה; היעדרם של נציגי הרשויות המקומיות בחפ"ק המרחבי גרם לקושי בהעברת בקשות ממרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות  לחפ"ק המרחבי וההנחיות שנתן החפ"ק לא הגיעו באופן סדור למרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות .

גיבוש תמונת מצב: הרישום ביומני המבצעים היה חלקי ביותר - לא נרשמו בו דיווחים על חלק מסבבי הפינוי של בית הסוהר דמון - נתונים שיש להם השלכה ישירה על סדר גודל הכוחות הנחוץ לסיוע לפינוי בית הסוהר. כמו כן חפ"ק המרחב לא עקב באופן שוטף אחר שידורי המסוק, לא ניתח את התמונות ששידר, ולא גיבש תמונת מצב על התקדמות האש ועל בטיחות הנסיעה בכבישים בכלל והסכנה בכביש 721 בפרט.

ביצוע הערכות מצב: המידע שמסר נציג שירותי הכבאות בהערכות המצב היה מידע נקודתי בדבר הסכנות המידיות, שהיו נכונות לדקות שלפני מועד הערכת המצב ובסמוך למועד זה, אולם נציג שירותי הכבאות לא עדכן את מפקד מרחב חוף בניתוח מגמות התפשטות האש - ניתוח המבוסס על גורמים המשפיעים על התפשטותה, כגון: מהירותה וכיוונה של הרוח וכן המבנה הטופוגרפי של האזור .

יוצא אפוא שהערכות המצב התמקדו במצב הנוכחי ששרר באותה עת - סמוך למועד שבו הן התקיימו - ולא היה בהן כדי לתרום למפקד האירוע תרומה ממשית וללמדו על סיכוני האש מעבר לטווח המידי או הקצר.

ניהול האירוע ברמת המחוז

קציני המטה ממחוז צפון, עם רכב החפ"ק הלא תקני, חברו לקצין האג"ם המחוזי רק סמוך לשעה 15:00; לפיכך בשעות הראשונות של פינוי האסירים והתושבים שהוחלט לפנותם, ובעת שהתרחש אסון אוטובוס הצוערים הם עדיין לא חברו למפקד מחוז צפון, ולא סייעו לו בניהול האירוע. יתר על כן, למרות התפתחותה המהירה של השרפה בכרמל לכלל אירוע רחב היקף, מפקד מחוז הצפון לא הורה להקים צובר חפ"קים; חפ"ק מחוזי אחוד הוקם רק בשעה 18:20 בערך באוניברסיטת חיפה, ובסמוך לו הוקם בשעה 18:25 צובר החפ"קים.

גיבוש תמונת מצב: סמב"ץ המחוז לא ניהל יומן מבצעים, לא רשם את הדיווחים שהתקבלו בו ואת ההנחיות של מפקד האירוע, לא הפיצם לגורמים המתאימים ולא גיבש תמונת מצב. גם בעלי התפקידים מיחידת המבצעים של המחוז שהאזינו לרשת הקשר בכלי הרכב שלהם לא גיבשו תמונת מצב.

ברשת הקשר המשטרתית נשמעו דיווחים המתריעים על התפשטות האש ממזרח למערב. עם זאת, משל"ט המחוז לא ריכז את הדיווחים ששודרו ברשת הקשר לכלל תמונת מצב על השפעת התפשטות האש, על זמינות ובטיחות צירי ההגעה והפינוי של בית הסוהר דמון, ולא העביר חיתוכי מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישים. לא נשקלו בו בצורה סדורה החלטות בעניין פתיחה וסגירה של צירי תנועה - ובכלל זה בדבר צירים חלופיים; הוא לא הפיץ הנחיות ברורות בנוגע לצירי התנועה ולא היו בידיו תשובות לשאלות שהפנו אליהם הכוחות שהשתתפו באירוע. המשל"ט לא וידא שהתקבל כל המידע הרלוונטי, וכאשר התקבלו דיווחים סותרים הוא לא עשה בירור בנושא.

משל"ט המחוז לא עקב אחר שידורי המסוק, ולא דרש משירותי הכבאות תחזיות על סיכוני האש, כיווני התפשטותה והשליטה בה, על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ועל השפעת מזג האוויר עליהם אף שמדובר במידע חיוני.

המלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה לפנות את האסירים בכביש 721 מזרחה לכיוון צומת דמון לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית, וממילא מרכזי השליטה לא היו יכולים לעבד מידע זה לצורך גיבוש תמונת מצב.

יוצא, אפוא, שלרשות מפקד מחוז צפון, כמפקד האירוע, לא עמדו אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבל מהם תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. יוזכר כי כבר בעקבות אירועי שרפה קודמים, הצביעו התחקירים המשטרתיים על ליקויים, שחלקם אירעו במחוז הצפון, ובכלל זה אי-הקמת חפ"ק מחוזי אחוד ותפקוד לקוי של המשל"ט המחוזי.

ביצוע הערכת מצב: מפקד מחוז צפון וקציני מטה המחוז נעו בשטח, כל אחד ברכבו, תוך שהם מדווחים ברשת הקשר על המתרחש; ממועד נטילת האחריות על ניהול האירוע, בשעה 13:45 ועד שהתרחש אסון אוטובוס הצוערים בשעה 15:40, מפקד מחוז צפון לא כינס את קציני המטה שלו על מנת לקבל מהם ומנציגי כוחות העזר שהשתתפו באירוע עדכונים סדורים, לגבש תמונת מצב משלהם, לבצע הערכת מצב ולקבל החלטות בהתאם לכך, ולהפיצם לכוחות בשטח. אמנם בשעה 15:30 הנחה מפקד מחוז צפון ברשת הקשר להתכנס ליד צומת בית אורן כדי ולקיים "הערכת מצב מצומצמת", אך בשל סיכוני האש ושרפת אוטובוס הצוערים הערכת המצב לא יצאה לפועל.

מפקד המחוז סייר לאורכו של ציר 721, ובדרך הגישה לגבעת וולפסון, בהתאם לדיווחים שהועברו ברשת הקשר והתרשם בעצמו ממוקדי האש השונים. בין השעות 14:10-15:25 קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות עם מפקדים בשטח, לרבות עם נציב שב"ס, מפקד שירותי כבאות חיפה וקצין אג"ם משירותי כבאות חיפה, וקיבל מהם עדכונים וחוות דעת. בהתייעצויות אלה המליצו שירותי הכבאות לפנות את האסירים מבית הסוהר דמון לכיוון צומת דמון, ומשם דרך כביש האוניברסיטה, ולהשאיר את כביש 721 מצומת בית אורן לצומת אורן סגור. על אף זאת, ולמרות שדווח למפקד המחוז על התגברות הסכנה לכביש 721 עקב התפשטות האש לכביש הוא לא הורה בשום שלב למנוע את הכניסה לכביש 721 מצומת אורן ולהפנות את כוחות הסיוע לנסוע בכביש 672.