קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת או הקופה) היא אגודה עות'ומנית שהוקמה בשנת 1974 והוכרה כקופת חולים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות או החוק). בקופה מבוטחים כ-970,000 חברים; בשנת 2009 נאמד המחזור הכספי שלה בכ-4.2 מיליארד ש"ח.
מאוחדת היא גוף פרטי, שלפעילותו יש מאפיינים ציבוריים - קופות החולים משרתות את כלל תושבי המדינה, מטרתן המרכזית היא לספק את שירותי הבריאות למבוטחים על פי החוק, והן מתוקצבות מקופת הציבור - ועל כן ניתן לראות במאוחדת גוף דו-מהותי. עקב כך צריכים לחול על הקופה עקרונות יסוד של המשפט הציבורי, ועליה לנהל את פעולותיה תוך שמירה על שוויון ושקיפות ועל נורמות של מינהל תקין וטוהר מידות, ובכלל זה שמירת זכויות המבוטחים. מכאן גם חשיבות השמירה על המקצועיות ותקינות הפעולה של המוסדות המנהלים של הקופה , אשר תפקידיהם העיקריים הם לקבוע את מדיניות הקופה ולקיים בקרה על הנהלת הקופה ועל פעולותיה. החוק אף קובע כי משרד הבריאות יפקח על פעילותן של קופות החולים ויבקר את איכות שירותיהן.
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר 2008 עד נובמבר 2009 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי ניהול הקופה ואת סדרי הפיקוח והבקרה הנהוגים בה על תהליכי מינהל, התקשרויות ורכש. בדיקתם של היבטים מסוימים ועדכונם של חלק מהממצאים נעשו לאחר סיום הביקורת, עד אוגוסט 2010. הביקורת התמקדה בעיקר בנושאים האלה:
(א) פעולות למניעת ניגוד עניינים של בכירי הקופה; (ב) סדרי מסירת עבודות ורכישת שירותים; (ג) תשלום תוספות כספיות חריגות בעיקר לבכירים; (ד) מתן טובות הנאה לחברי דירקטוריון ולעובדים; (ה) הפיקוח והבקרה על הנעשה בקופה מטעם "שומרי סף" - מועצת הקופה (להלן - המועצה ), הנהלת הקופה (להלן - דירקטוריון), ועדת הביקורת, המבקר הפנימי, היועץ המשפטי ורואה החשבון המבקר. הביקורת נעשתה במשרד הראשי של הקופה, במשרדי מחוז ירושלים ובמחלקת ניהול ובקרת רוקחות של הקופה. בדיקות משלימות נעשו במשרד הבריאות ובמשרד האוצר - האגף לשכר והסכמי עבודה.
עיקרי הממצאים
ניגודי עניינים ואי-דיווח על העסקת קרובי משפחה של מנהלים בכירים לפי החוק, חברי המועצה לא יהיו עובדי הקופה ולא יהיו קשורים בקשר עסקי עמה. מניעת ניגוד עניינים מעוגנת גם בתקנון מאוחדת (להלן - התקנון), שבו נקבע כי "חברי המוסדות הנבחרים של האגודה ועובדיה יפעלו בנאמנות לטובת האגודה וימנעו מכל פעולה אשר יש בה משום ניגוד אינטרסים במסגרת מילוי תפקידם". גם בית המשפט העליון פסק כי יש להחיל על הקופות "את עקרונות היסוד של הגינות, שוויון, סבירות, יושר ותום-לב וכיוצא בהם מושכלות ראשונים של מינהל ציבורי תקין". גם עקרון הנאמנות הוא עקרון יסוד במשפט המינהלי, ובכלל זאת החובה החלה על עובד או על נושא משרה שלא להימצא בניגוד עניינים בין עניינו הפרטי ובין עניינו של הגוף שבו הוא ממלא תפקיד.
מכל אלה נגזרת חובתן של קופות החולים, לרבות מאוחדת, לפעול למניעת מצבים שיש בהם חשש לניגוד עניינים. בכלל זה מוטלת על העובדים ועל חברי המוסדות המנהלים החובה לדווח לקופה בכל מקרה שבו יש חשש כי הם נתונים במצב של ניגוד עניינים, ועל היועץ המשפטי של הקופה לקבוע, על פי הצורך, הסדר ראוי למניעת ניגוד עניינים.
משרד מבקר המדינה בדק אם בכירים בקופה וחברי המוסדות המנהלים שלה פעלו על פי הכלל האוסר הימצאות בניגוד עניינים, ואם הקופה נקטה פעולות ראויות למניעת ניגוד עניינים. הבדיקה העלתה ליקויים מהותיים שנמשכו על פני שנים. להלן דוגמאות למנהלים בכירים שלא דיווחו על העסקת קרובי משפחתם מדרגה ראשונה אצל ספקי הקופה, והיו, אגב זאת, במצב של ניגוד עניינים חמור ומתמשך:
ניגודי עניינים של מנהלים בכירים בקופה
1. מר יהודה עליאש, מנהל מחוז ירושלים של הקופה מפברואר 2008, שימש עד אותו מועד אחראי לתקציב, שיווק, פרסום וניהול קובץ החברים בקופה. שלושה קרובי משפחה שלו מדרגה ראשונה הועסקו במשך כמה שנים אצל שניים מספקי השירותים לקופה. יצוין כי הקופה התקשרה עם נותני השירותים שהעסיקו את קרובי משפחתו של מר עליאש עוד קודם תחילת העסקתם של אלה. אולם על מר עליאש היה לדווח על העסקתם, ולו רק בשל המגבלות שנקבעו בתקנון הקופה ובשל בכירותו ורגישות תפקידו, אך הוא לא עשה זאת.
בעניין הספקים שאצלם עבדו קרובי משפחתו יש לציין כי ספקים אלה לא נבחרו בהליך תחרותי שקוף, בניגוד להוראות החלות על הקופה מתוקף חוק חובת המכרזים, התשנ"ב-1992, ותקנות חובת המכרזים, התשנ"ג-1993. יתר על כן - אף שמר עליאש לא היה מורשה חתימה מטעם הקופה, הוא חתם בשמה, ללא בקרה של אנשי אגף הכספים של הקופה, על הסכמים בהיקף של עשרות מיליוני שקלים עם נותני שירותים אלה ועם נותני שירותים נוספים בתחום השיווק והפרסום, ואף אישר את תשלום החשבונות שהגישו חלק מהם לקופה; חלק מהחשבונות אישר לבדו, וחלק מהחשבונות אישר גם עובד הכפוף לו. העסקת קרובי משפחתו אצל ספקים שעמם התקשר, יחד עם היעדר הליך תחרותי שקוף, הגידול הניכר שחל במהלך השנים במחזור העסקאות עם אותם ספקים והפגמים המהותיים בסדרי הבידוק והבקרה המקובלים - כל אלה מעלים חשש לניגוד עניינים חמור, ואף לקבלת טובות הנאה.
מן הממצאים שפורטו לעיל עולה כי יש כשל אישי של מר עליאש, ועל משרד הבריאות והקופה לשקול להסיק מכך מסקנות אישיות לגביו. כמו כן, הממצאים האמורים מצביעים על כשל חמור של גורמי הבקרה בקופה, ובכלל זה על קיום פרצה שעלולה לאפשר פגיעה בסדרי מינהל תקין ובטוהר המידות.
הממצאים בעניינו של מר יהודה עליאש הובאו לידיעתו של היועץ המשפטי לממשלה לפי סעיף 14(ג) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב], בעקבות חשש לעברה על החוק.
2. מר צבי הרץ מכהן כחבר דירקטוריון ומנהל מחוז יהודה והדרום מפברואר 2008 ולפני כן שימש כמנהל אזור יהודה של הקופה. נמצא כי שלושה קרובי משפחתו מדרגה ראשונה הועסקו תקופה ארוכה של כמה שנים בידי ספק של שירותי ניקיון ושמירה לקופה (להלן - חברה א) . ההיקף הכספי של ההתקשרות עם חברה א בשנים 2002-2008 הסתכם בכ-220 מיליון ש"ח.
יצוין כי חברה א נתנה שירותי ניקיון ושמירה גם בסניפי הקופה במחוז שעליו ממונה מר הרץ. בניגוד לטענתו והסבריו למשרד מבקר המדינה כי לא היה לו חלק בקבלת ההחלטות בעניין העסקת ספקים, משרד מבקר המדינה העלה כי הוא אישר בחתימתו כמה פעמים את הרחבת היקף השירותים של חברה א במרפאות באותו מחוז. הדבר מצביע על מעורבותו הישירה בקבלת החלטות לגבי היקף ההתקשרות עם הספק שהעסיק את קרובי משפחתו, דבר שהעמיד אותו במצב של ניגוד עניינים חמור.
כמו כן, לא נמצא כי מר הרץ דיווח על העסקת קרובי משפחתו אצל הספק האמור להנהלת הקופה וליועץ המשפטי שלה, כדי שיבחן כיצד עליו לנהוג בעניין זה; נוכח ניגוד העניינים החמור שהתגלה ועל רקע הדיווח של מר הרץ למבקר המדינה - שלא היה מדויק בלשון המעטה - על משרד הבריאות ועל הקופה לשקול אם יש מקום להסיק מסקנות כלפי מר הרץ.
היעדר כללים ובדיקות למניעת ניגודי עניינים ואי-דיווח על העסקת קרובי משפחה בקופה
נמצא כי במשך שנים רבות לא קבעה מאוחדת כללים למניעת ניגוד עניינים בקרב עובדיה ונושאי המשרה בה, לא דרשה מהם לדווח על קרובי משפחתם שמועסקים בקופה או אצל ספקיה ולא בדקה אם עובדיה ומנהליה נמצאים במצב של ניגוד עניינים ואם יש צורך בקביעת הסדרים בעניין זה; רק בעקבות הביקורת של משרד מבקר המדינה, שהעלתה חריגות חמורות בתחום זה, קבעה הקופה כללים בעניין זה והדירקטוריון אישר אותם בינואר 2009.
מר שמואל מועלם, מנכ"ל הקופה מאז יולי 2007, ששימש קודם לכן מנהל אגף כוח אדם ומשנה למנכ"ל הקופה, לא פעל לקביעת נהלים בנוגע לחובת הדיווח של עובדי הקופה ונושאי משרה בה על העסקת קרובי משפחה אצל ספקי הקופה. שלושה קרובי משפחה מדרגה ראשונה שלו הועסקו שנים מספר אצל ספקי הקופה, בתקופה שבה כיהן כסמנכ"ל (ואחר כך משנה למנכ"ל) ומנהל אגף כוח אדם, והוא לא דיווח על כך להנהלת הקופה וליועץ המשפטי שלה. נוכח תפקידו כמנהל אגף כוח אדם ונוכח בכירות משרתו, יש לראות בחומרה את העובדה שהוא חרג בעצמו מהנדרש בעניין זה.
מר מועלם השיב למשרד מבקר המדינה: "בשעתו לא הייתי ער די הצורך לחובה לדווח על היותם של [קרובי משפחתי] מועסקים אצל ספקים של הקופה, כל עוד אין חשש ממשי לניגוד עניינים... ולכן לא דיווחתי. אני מבין כעת כי זו הייתה טעות".
ניגודי עניינים של חברי המועצה
המועצה היא אחד המוסדות המנהלים הראשיים של הקופה, ומכהנים בה 65 חברים. מתפקידיה - לקבוע את מדיניות הקופה, לאשר את תקציבה ומאזנה, לבחור את חברי הדירקטוריון ועוד. הביקורת העלתה כי בניגוד להוראות החוק והתקנון, אחדים מחברי המועצה קיימו קשרים עסקיים עם הקופה, כספקי שירותים חיצוניים, וקרובי משפחה של אחדים מחברי המועצה הועסקו בקופה. לא נמצא כי חברים אלה דיווחו למוסדות המנהלים ולהנהלת הקופה על הזיקות העסקיות והמשפחתיות שלהם, וכאמור, הקופה מיזמתה לא בדקה זאת ולא ערכה הסדרים בכתב למניעת ניגוד עניינים בין תפקידיהם הציבוריים בקופה ובין עיסוקם כנותני שירותים לקופה, במקרים שבהם ראוי היה לעשות זאת. להלן הליקויים העיקריים שהועלו בעניין זה:
1. מר צבי למברגר: מר למברגר הוא חבר במועצת הקופה ממאי 2005.
משנת 2000 מכהן מר למברגר כמנהל עמותה הפועלת בקרב הקהילה החרדית בירושלים (להלן - עמותה א או העמותה). הבדיקה העלתה כי הקופה התקשרה עם העמותה, לכאורה כדי שתספק שירותי ניהול לסניף הקופה הממוקם בשכונת גאולה בירושלים; על פי הדוחות הכספיים של העמותה, בשנים 2004-2009 העבירה לה הקופה כ-12.7 מיליוני ש"ח. חברותו של מר למברגר במועצה העמידה אותו במצב של ניגוד עניינים בין תפקידו בעמותה, ובין תפקידו כחבר במועצה שתפקידה לפקח על פעולות הקופה (הרחבה ופרטים בעניין זה ראו להלן בפרק "התקשרות בלתי תקינה עם עמותה תוך דיווח מטעה").
בתשובתו למשרד מבקר המדינה מדצמבר 2009 הודיע מר למברגר על התפטרותו מהמועצה.
2. מר רמי דרזיה: מר דרזיה הוא חבר במועצה ובעליה של חברה פרטית שסיפקה לקופה מוצרים בשנים 2005-2006, בניגוד לחוק ולתקנון.
ביולי 2010 הודיעה הקופה כי בעקבות הביקורת "ביקש מר דרזיה מהחברה אשר בבעלותו להפסיק לחלוטין מכירת מוצרים לקופ"ח מאוחדת".
משרד מבקר המדינה העיר לקופה כי הוראות החוק ותקנון אוסרים במפורש את ההימצאות בניגוד עניינים של החברים המכהנים במוסדות המנהלים, ואת האפשרות שאותם חברים יקיימו קשרים עסקיים עם הקופה, ועל כן היה על הקופה להקפיד על קיום הוראות החוק והתקנון.
3. הביקורת גם העלתה כי לשמונה נציגי ציבור שהם חברים במוסדות המנהלים יש קרובי משפחה, חלקם מדרגה ראשונה, שמועסקים בקופה, בלי שהנושא דווח ונדון במוסדות המנהלים שלה ובלי שהקופה בדקה אם יש צורך לערוך עמם הסדר למניעת ניגוד עניינים. אחדים מנציגי ציבור אלה נושאים בתפקידים בכירים בקופה, כגון יו"ר דירקטוריון הקופה - הרב ירחמיאל בויאר; סגן יו"ר דירקטוריון הקופה - ד"ר יוסף שיקלוש; חבר דירקטוריון ויו"ר ועדת המכרזים והרכישות של הקופה - הרב אברהם וובר; חמישה נציגי ציבור נוספים הם חברים במועצה - מר דוד נוישטיין, מר צבי למברגר, מר אליהו קורח, מר אחמד מסארווה, ומר דכוור פארס.
הקופה הודיעה ביולי 2010 כי קרובת משפחתו של הרב בויאר סיימה את עבודתה בקופה, וכי מר פארס הודיע ליו"ר המועצה על התפטרותו מן המועצה.
ניגודי עניינים של חברי ועדת הביקורת
קרובי משפחתם מדרגה ראשונה של שני חברי המועצה שהם גם חברים בוועדת הביקורת - יו"ר הוועדה מר דוד נוישטיין וחבר הוועדה מר אליהו קורח - הם עובדי מאוחדת מסוף שנות ה-90 של המאה ה-20, אולם הקופה לא פעלה לבדוק, קודם מינויָם של חברי הוועדה, אם הדבר יוצר חשש לניגוד עניינים ואם יש צורך בהסדר למניעתו. הקופה הודיעה למשרד מבקר המדינה ביולי 2010 כי "חוות דעת היועצים המשפטיים של הקופה הייתה כי מדובר בניגוד עניינים שלא ניתן לנטרלו אלא על ידי הפסקת חברותם בוועדת הביקורת. חוות דעת נוספת, [של משפטן בכיר מחוץ לקופה, שניתנה בפברואר 2009], הייתה כי ניתן להשאירם בתפקידם עד לתום הקדנציה. הקופה בחרה לאמץ חוות דעת זו".
משרד מבקר המדינה מעיר כי לאחר שהקופה החליטה להשאיר את שני חברי ועדת הביקורת בתפקידם, היה עליה לבדוק אם נדרשת התחייבות של נושאי המשרה האמורים לפעול על פי הסדר בכתב למניעת ניגוד עניינים.
עוד נמצא כי יו"ר ועדת הביקורת, מר דוד נוישטיין, החל לכהן בוועדה בעודו מכהן כחבר הנהלה בבית אבות השייך למאוחדת, בלא שנבחנה שאלת ניגוד העניינים בין כהונתו בשני התפקידים. משרד מבקר המדינה מעיר כי על מר נוישטיין היה לדווח, קודם בחירתו לוועדת הביקורת, על כהונתו בהנהלת בית האבות, ועל הקופה היה להכין הסדר למניעת ניגוד עניינים שיסדיר את עיסוקיו.