חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות או החוק), קובע כי תושב שמלאו לו 18 שנה חייב להירשם בקופת חולים לפי בחירתו. החוק קובע גם הוראות למעבר מקופה לקופה ומסמיך את שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, לקבוע נהלים בנושא. החוק נועד, בין היתר, לעודד את התחרות בין קופות החולים כדי לשפר את שירותן לתושבים. הרישום לקופות החולים והמעבר בין הקופות מוסדרים ונעשים ממרס 1998 באמצעות סניפי הדואר.
מנגד, משרד הבריאות שאף למנוע תחרות בלתי הוגנת בין הקופות הנעשית על ידי תשלומי עמלות בהיקף ניכר לגורמים העוסקים בשיווק וגיוס של מבוטחים, ובכלל זה העברה גורפת של ציבורי מבוטחים מקופה לקופה וצירוף מבוטחים לקופות תמורת טובות הנאה. משרד הבריאות סבר, ובצדק, שמדובר בתחרות לא הוגנת, פעמים אף משחיתה. פעילות זו אף כרוכה בהוצאות ניכרות של מיליוני שקלים על ידי הקופות אשר אין בהן כדי לתרום לבריאות הציבור. לפיכך קבע משרד הבריאות תקנות והנחיות בנדון, והוא אמור לאוכפן תוך טיפול, בדיקה והטלת קנסות בגין אירועים חריגים.
דוח הביקורת שלהלן עוסק בחשיפת פעולות חריגות, בלשון המעטה, שנקטו קופות חולים מסוימות, זאת תוך הפניית תשומת לבו של המאסדר - משרד הבריאות ובמקרים מסוימים גם של היועץ המשפטי לממשלה לחריגות ולצורך לבחון ולנקוט בפעולות בנדון.
פעולות הביקורת
במאי 2006 פרסם משרד מבקר המדינה דוח בנושא "אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן" (להלן - הדוח הקודם) , שעסק, בין היתר, בפעולות בלתי תקינות שנקטו קופות חולים (למעט "מכבי שירותי בריאות") כדי להעביר אליהן מבוטחים מקופות אחרות ובאופן הטיפול של משרד הבריאות במעברים חריגים בין הקופות. הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת דנה בדוח במאי 2007, ונוכח חומרת הממצאים ביקשה ממבקר המדינה להכין דוח מעקב בנושא.
בעקבות זאת ביצע משרד מבקר המדינה בחודשים פברואר-דצמבר 2008 מעקב בנושא זה. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות ובארבע קופות החולים: "שירותי בריאות כללית" (להלן - הכללית), "מכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ולאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית). בדיקות השלמה נעשו במוסד לביטוח לאומי, ברשות הדואר, במשטרת ישראל ובמשרד המשפטים. נוכח ממצאים ראשוניים חמורים שהעלתה ביקורת המעקב במאוחדת הועמקה הביקורת בקופה זו. פעולות הביקורת נמשכו עד אפריל 2010.
עיקרי הממצאים
גיוס מבוטחים במאוחדת
הביקורת העלתה חשש לשימוש בשיטות לא תקינות, בלשון המעטה, שנקטה מאוחדת (להלן גם - הקופה) לשם גיוס מבוטחים - פעולות שאינן עולות בקנה אחד עם האמור בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פרסום, שיווק וקידום מכירות), התשנ"ח-1998 (להלן - תקנות ביטוח בריאות או התקנות). בכלל זה העלתה הביקורת כי בניגוד להוראות המשרד מאוחדת שילמה למשווקים ולמגייסי מבוטחים תמורת כל תושב שהצטרף לקופה; הקופה שילמה כספים, לכאורה לצורך ניהול סניפים, אולם עולה חשש שהכספים הועברו לנותני שירות פרטיים, לחברות ולעמותות, בין היתר, לשם צירוף מבוטחים חדשים לקופה ולשימור לקוחות במגזרים מסוימים , ואף לתמיכה בקהילות שונות. מהממצאים עולה כי מאוחדת השתמשה בכספים המיועדים לבריאות הציבור לצורך מטרות שאינן מנויות בחוק ביטוח בריאות. להלן פירוט רחב יותר של הממצאים והמסקנות העולות מהם:
גיוס מבוטחים באמצעות התקשרויות עם ספקים חיצוניים לכאורה לניהול סניפים
משרד הבריאות ומשרד האוצר פרסמו בפברואר 2002 הנחיות להפעלת שירותי מרפאה למבוטחי קופות החולים על ידי ספקים חיצוניים (להלן - מיזמים). ההנחיות קובעות, בין היתר, כי "כל הסדר שמכוחו מוקנים לגורם חיצוני, במישרין או בעקיפין, תפקיד ניהולי או מעמד ניהולי במרפאה של קופ"ח, ייחשב כמיזם הטעון אישור שרי הבריאות והאוצר לפי סעיף 29 לחוק ". בשנת 2004, נוכח הקשר שמצא משרד הבריאות בין פעולות פרסום ושיווק אסורות לבין פעילותם של המיזמים, משרד הבריאות אף החמיר וקבע שעל הקופות להפסיק את כל המיזמים שהן הפעילו ללא אישור כנדרש באותה עת.
אולם הביקורת העלתה כי למרות הנחיות משרד הבריאות המשיכה מאוחדת להפעיל מיזמים ללא אישור המשרד. מאוחדת ביצעה התקשרויות שעונות לכאורה על הגדרת מיזמים, ונועדו לקבלת שירותי ניהול סניפים, לשכירת מבנים ולקבלת שירותי הסעות. אולם חלק מההסכמים בינה לבין היזמים לא שיקפו את הפעילות שנעשתה לכאורה בשטח - שכללה, בין היתר, גיוס מבוטחים חדשים ושימור מבוטחים קיימים תמורת תשלום. בדרך זו גם העבירה מאוחדת כספי ציבור שנועדו לצורכי בריאות למימוש מטרות המנוגדות לכתוב בחוק ביטוח בריאות, כמו -מימון פעילויות חברתיות-דתיות וסיוע כספי לחברי קהילות חרדיות. להלן פירוט:
התקשרות בלתי תקינה בין מאוחדת לעמותה א
הסכמים עם עמותה א - חריגות ואי דיווח למשרד הבריאות: בינואר 2004 מאוחדת התקשרה עם עמותה למתן שירותי ניהול עבור סניף של הקופה ברחוב מלאכי בשכונת גאולה בירושלים (להלן - סניף מלאכי). בסניף זה היו רשומים במועד הביקורת 27,233 מבוטחים. בראש העמותה עומד מר צבי למברגר (להלן - מנהל העמותה); ההסכם בין מאוחדת לעמותה קבע כי כל הוצאות תפעול הסניף, ללא יוצא מן הכלל, יחולו על העמותה. להסכם מינואר 2004 קדם הסכם דומה מפברואר 1993, שבו הוסדרו הקשרים הכספיים-עסקיים בין הקופה לעמותה. בשנת 2009 האריכה הקופה את משך תקופת ההסכם.
1. בהתאם להנחיות משרד הבריאות, הקופה הציגה בפניו את ההסכם, בתחילת שנת 2004, כהסכם תקף ומחייב ושעל פיו על העמותה היה לשאת בכל ההוצאות המינהליות לניהול סניף מלאכי; ובמועד עריכת הביקורת, הקופה הציגה הסכם זה גם למשרד מבקר המדינה, כהסכם תקף ומחייב. אולם הביקורת העלתה כי בניגוד להסכם, הקופה היא שנשאה בחלק ניכר מהוצאות ניהול הסניף - בסכום של מאות אלפי שקלים בשנה ובמצטבר - מיליוני שקלים בשנים 2004-2009. נוסף על כך אפשרה הקופה לעמותה למקם את משרדיה בסניף ולהשתמש בחדרים, בתשתיות ובציוד משרדי שלו לביצוע פעילות פרטית של העמותה, כל זאת, ללא חיוב וללא תמורה לקופה.
2. מהאמור לעיל עולה שהקופה דיווחה דיווח מטעה עת הציגה למשרד הבריאות ואחר כך למבקר המדינה את ההסכם עם העמותה כהסכם מחייב ובר תוקף והסתירה את העובדה שבניגוד להסכם החתום, היא נשאה בחלק ניכר מהוצאות ניהול הסניף.
3. חוק ביטוח בריאות קובע כי "התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 [לחוק] ישמשו אך ורק למטרות אלה: למתן שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות; למחקר רפואי שיקבע שר הבריאות; למימון פעולותיה של מועצת הבריאות...". מאחר שהקופה היא שמימנה חלק גדול מהוצאות ניהול הסניף, התוצאה היא - שחלק מהכספים שהעבירה לעמותה היו כספים עודפים, שלא נועדו לניהול הסניף - ואלה שימשו את העמותה למימוש מטרותיה בתחומי דת ורווחה. מטרות אלה אינן בתחום הבריאות ולפי חוק ביטוח בריאות אסור לממנן מכספי הקופה. גם מתן האפשרות לעמותה לפעול בסניף ולהשתמש במשאביו ללא תשלום פירושה שימוש בכספי הקופה שלא למטרות שנקבעו בחוק.
פעולות לגיוס מבוטחים באמצעות העמותה בניגוד לחוק: אף שבתקנות נאסר על קופות החולים לשווק את עצמן באמצעות סוכני מכירות ותועמלנים, שילמה הקופה לעמותה במשך השנים עמלות בסך מאות אלפי שקלים בכל שנה תמורת פעילות העמותה באמצעות סוכן מכירות לגיוס מבוטחים חדשים שהם בעלי מעמד תושב. נמצא כי אותו סוכן מכירות העביר לאורך השנים רשימות שמיות של מצטרפים חדשים לקופה, תיירים שקיבלו מעמד תושב, בתמורה למאות ש"ח שהקופה שילמה לעמותה עבור כל מבוטח חדש שצורף. הקופה אף לא דרשה מהעמותה חשבונות וקבלות עבור התשלום.
זאת ועוד, אף ששמו של מנהל העמותה נכלל ברשימה הממוחשבת של הסוכנים שתוגמלו על פעילות השיווק של הקופה, ועל אף שהעמותה קיבלה מהקופה תשלומים של מאות אלפי שקלים בגין גיוס מבוטחים, לא נמצא במסמכי הקופה כי פעילות זו הוסדרה בהסכם כתוב.
רישום מטעה בספרי הקופה: על פי דוחותיה הכספיים של הקופה, היא רשמה בספריה את התשלומים שהעבירה לעמותה בגין צירוף מבוטחים חדשים ומכירת ביטוחים משלימים בפרק "[הוצאות] משקיות וטכניות". מבחינה מהותית מטרת ההוצאות האמורות היא לצרכי שיווק, על כן רישום ההוצאות באופן אחר, יש בו כדי להסוות את היקף הוצאות השיווק המלא של הקופה - הוצאות שמשרד הבריאות הגביל את סכומן. דבר זה חמור נוכח העובדה שעל פי תקנות ביטוח בריאות חריגה מתקרת ההוצאות עלולה לגרור בעקבותיה סנקציה כלכלית.
מכלול הממצאים שהובאו לעיל מעלה חשש כי הנהלת הקופה הציגה למשרד הבריאות ולמבקר המדינה את ההסכם עם העמותה כהסכם מחייב ובה בעת פעלה בניגוד להסכם והעבירה לעמותה תשלומים עודפים בסכום מצטבר של מיליוני שקלים רבים למטרות ולפעילויות שאינן מנויות בין המטרות המותרות בחוק.
התקשרות עם איש ציבור למטרת ניהול סניפים
במקרה אחר התקשרה מאוחדת בשנים 2003-2007 עם איש ציבור בהסכמים שבהם הוא התחייב לספק לה שירותי ניהול לשניים מסניפיה. ואולם הביקורת העלתה חשש כי ההתקשרות נועדה לגיוס מבוטחים חדשים, שכן לא נמצאו אסמכתאות לכך שאיש הציבור סיפק לקופה את שירותי הניהול שעליהם התחייב בהסכם. בין היתר לא נכח איש הציבור באופן יומיומי במרפאות, לא השתתף בניהולן הפעיל, ופגישותיו עם נציגי מאוחדת היו מעטות ואף לא תועדו. עוד הועלה שמאוחדת לא קבעה דרכים לבקרה על עבודתו של איש הציבור כמנהל שניים מסניפיה ולא בדקה את אופן ניהולם. הועלה כי איש הציבור אמנם סייע בהקמת הסניפים, אך כאמור הוא לא עסק בניהולם השוטף כפי שנקבע בהסכמים.
לעומת זאת, המסמכים היחידים המתעדים את פעילותו של איש הציבור קשרו אותו לפעולות גיוס ושימור של מבוטחים למאוחדת. בכלל זה העלתה הביקורת כי איש הציבור עסק בגיוס מבוטחים חדשים תמורת תשלום. כך, בחשבונית שהוא הגיש לקופה עבור "שירותי ייעוץ" באפריל 2008 נדרשה הקופה לשלם לו כ-40,000 ש"ח עבור גיוס 94 מבוטחים חדשים.
יצוין כי סך התשלומים ששילמה מאוחדת לאיש הציבור בהתקשרויותיה עמו בשנים 2003-2007 היה כ-2.5 מיליון ש"ח.
חריגות בעוד שתי התקשרויות לניהול סניפים
משרד מבקר המדינה בדק שתי התקשרויות נוספות של מאוחדת: התקשרות עם עמותה נוספת (להלן - עמותה ב) לשם ניהול סניף, והתקשרות עם חברה (להלן - חברה א) לשם ניהול סניף ושכירת מבנה. בשתי ההתקשרויות התגלעו סכסוכים משפטיים והם הסתיימו בהסכמי פשרה שבהם שילמה הקופה לעמותה ב ולחברה א פיצויים בסכומים ניכרים. יצוין כי הנהלת מאוחדת לא דיווחה לחברי הדירקטוריון שלה על פרטיהם של הסכמי הפשרה, והדבר מעלה חשש לפגיעה בכללי מינהל תקין וממשל תאגידי נאות המחייבים דיווח לדירקטוריון על אירועים חריגים. חשוב לא פחות - מחשבונות שהגישו עמותה ב וחברה א למאוחדת עולה כי הן פעלו, בין היתר, לגיוס מבוטחים חדשים לקופה תמורת תשלום. כן הועלה בספרי הקופה כי שמו של העומד בראש עמותה ב נמצא ברשימת שמות הסוכנים שהקופה שילמה להם על פעולות שיווק ופעולות גיוס של מבוטחים.
מהאמור לעיל עולה חשש שמאוחדת פעלה על פי דפוס פעולה לא תקין שלמעשה נועד להסתרת פעולותיה לגיוס ושימור של מבוטחים. לפי דפוס הפעולה לכאורה מאוחדת שילמה ליזמים ולעמותות עבור שירותי ניהול של סניפים, זאת על פי הסכמים שחתמה עמם, אולם חלק מהכספים שימשו לגיוס מבוטחים חדשים למאוחדת ולשימור מבוטחים קיימים, דהיינו תפקודה של מאוחדת בעניין זה היה בניגוד לסדרי מינהל תקין ועולה חשש לעברות על החוק. מדובר אפוא בפעולות חמורות של הקופה, שכן הן מצביעות על פעילות ביודעין ועל שיטת הסתרה מכוונת של הנהלת הקופה.
לדעת משרד מבקר המדינה, על גורמי הפיקוח והאכיפה - משרד הבריאות והיועץ המשפטי לממשלה - להמשיך ולחקור עניינים אלו ובכלל זה לבחון את האפשרות בהסקת מסקנות מוסדיות ומסקנות אישיות במקרים המתאימים. בין היתר, על משרד הבריאות לבחון את האפשרות לחייב את מאוחדת ואת מנהליה להחזיר לאוצר המדינה את הכספים שהוציאה הקופה למימון הפעילות השוטפת של עמותות מהמגזר החרדי שלא למטרות שנקבעו בחוק במסווה של רכישת שירותי ניהול סניפים.
יוער כי לקראת סיום הביקורת, בינואר 2010, העביר מבקר המדינה נושאים אלה ליועץ המשפטי לממשלה ולמשרד הבריאות, עם עוד נושאים שלדעתו מעלים חשש לעברה על החוק ולפגיעה בטוהר המידות.
גיוס מבוטחים לא תקין באמצעות חברות שיווק וטלמרקטינג
תקנות ביטוח בריאות קבעו מגבלה על סכום ההוצאה השנתית המותרת לקופות החולים לצורך שיווק עצמי, ולפיכך הן אוסרות על קופות החולים לשווק את עצמן, בין היתר באמצעות סוכני מכירות ותועמלנים. על בסיס התקנות, פרסם משרד הבריאות הנחיות לקופות ובהן קבע כי אסור לגייס מבוטחים חדשים לקופות החולים באמצעות חברות שיווק וטלמרקטינג.
הביקורת העלתה כי בניגוד להנחיות האמורות לעיל, במשך שנים עסקה מאוחדת בגיוס רחב היקף של מבוטחים חדשים באמצעות חברות שיווק חיצוניות שהפעילו סוכני מכירות ונציגי טלמרקטינג. חלק מפעילותן של אותן חברות הייתה אמנם שיווק שירותי הבריאות הנוספים (להלן - שב"ן) של מאוחדת ושיווק ביטוחים סיעודיים לחברים קיימים, אך הן עסקו גם בגיוס מבוטחים חדשים. כך, הועלה כי במשך שנה - מיולי 2007 עד יולי 2008 - הצטרפו למאוחדת כ-17,300 מבוטחים חדשים, מהם גויסו כ-70% (כ-12,000 מבוטחים) באמצעות סוכני מכירות.
רישום מטעה של הוצאות שיווק ופרסום
1. במטרה להגביל את הוצאותיהן של הקופות בתחום השיווק, שאין בו תועלת ישירה לבריאות המבוטחים, נקבעה בתקנות ביטוח בריאות מגבלה על סכום ההוצאות שהן רשאיות להוציא על שיווק עצמי. אולם הועלה שמאוחדת חרגה ממגבלת התקציב ואף רשמה את הוצאות השיווק שלה באופן שחלקן נרשמו כהוצאות שאינן קשורות לשיווק; דבר שהפחית את היקף הוצאות השיווק של מאוחדת בספרי הקופה.
כך הועלה כי אגף הכספים פעל על פי הנחייתו של אגף השיווק והפרסום של הקופה, ורשם חלק מהוצאות השיווק והפרסום של הקופה כהוצאות משרדיות ושליחויות, למרות שבמהותן הן הוצאות שיווק, ורישומן באופן שונה עלול לחרוג מתקרת הוצאות השיווק הקבועה בתקנות.
לדעת משרד מבקר המדינה, החריגה דלעיל הייתה בסכומים ניכרים ונמשכה תקופה ארוכה; חריגה זו אפשרה לכאורה, הצגת הוצאות שיווק מופחתות תוך רישומן כהוצאות למטרות אחרות. על המשרד לבחון את היקף האחריות של המעורבים בעניין זה, ולהסיק את המסקנות המתבקשות.
2. לפי הכללים לתכניות שב"ן שפרסם משרד הבריאות במרס 2005, על הקופות להפריד הפרדה כספית-רישומית מוחלטת בין הכספים המיועדים לביטוח בריאות ממלכתי לבין כספים המיועדים לשב"ן. אולם הביקורת העלתה כי הקופה רשמה לעתים הוצאות שהוציאה עבור גיוס מבוטחים חדשים במסגרת סל הבריאות כהוצאות לשיווק השב"ן. בכך ביצעה הקופה רישום חשבונאי מטעה ועשתה שימוש לא ראוי בכספי חברי השב"ן, ועל כן יש לראות את פעולת הקופה בנדון בחומרה לא מועטה.
הצטברות הליקויים מעלה שמאוחדת חרגה מהכללים והשתמשה במערכותיה ובחלק ניכר ממשאביה שלא כראוי - בלשון המעטה - לשם גיוס מבוטחים חדשים, וכי לא מדובר במקרים שוליים וחד-פעמיים, אלא בתופעה מכוונת ומתמשכת שנוהלה בקפידה על ידי הדרגים הניהוליים הבכירים בקופה. נוסף על כך מאוחדת הציגה ברישומיה הכספיים-חשבונאיים את ההוצאות בגין פעולות השיווק והפרסום כהוצאות שונות מכפי שהן היו, שכן הסכומים שהיא הוציאה על פעולות אלה היו גדולים מאלה שעליהם דיווחה למשרד הבריאות. פעולות אלה משבשות את יכולת הבקרה והפיקוח של משרד הבריאות על הוצאות הקופה, ופוגמות בדיווח של הקופה. על משרד הבריאות לתת דעתו לכך ולהסיק את המסקנות המתבקשות כנגד האחראים ככל שיידרש.
ביולי 2010 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי נוכח הממצאים הוא נקט בצעדים מידיים ובין היתר הוא חילט סכום בגובה 13 מיליון ש"ח מהכספים המגיעים לקופה. משרד הבריאות הוסיף כי הקופה נדרשה להוכיח הפסקת התקשרויות במתכונת זו עם העמותות האמורות, זאת כתנאי לשיפור גישת המשרד כלפיה וכחלק מתנאים מקדימים לדיון על הסכם הייצוב עמה ומתן כספי מדינה לתמיכה בה. באוקטובר 2010 עדכן משרד הבריאות את משרד מבקר המדינה כי "הסנקציה שהוטלה על הקופה בגובה 13 מיליון ש"ח, הפכה למוחלטת בהיעדר היענות מצד הקופה לשינויים שנדרשו ממנה" וכי הכסף חזר לאוצר המדינה.
מיזמים של לאומית
ביקורת המעקב העלתה שגם בלאומית פעלו עד שנת 2008 מיזמים שעסקו, בין היתר, בגיוס מבוטחים חדשים, אך בסוף אותה שנה, בעקבות הליך משפטי, פעלה לאומית להפסקת מיזמים אלה באמצעות הסכמי פשרה עם הזכיינים. הסכמי הפשרה היו כרוכים בתשלומים של עשרות מיליוני שקלים של כספי ציבור לזכיינים. יוצא אפוא שהציבור הוא שנשא במחיר בגין פעולות לא תקינות שעשתה קופת חולים לאומית, ולכן על משרד הבריאות לשקול לבדוק את סדרי ההתקשרויות של לאומית.
הסדרת התקשרויות של הקופות עם רופאים
קופות החולים מתקשרות עם רופאים עצמאיים לצורך מתן שירותים רפואיים. אגב הבדיקה הועלה כי קיימים מקרים בהם רופאים מספקים, מלבד טיפול רפואי, גם שירותי ניהול מרפאה, בדומה למיזם. יוצא אפוא שבהתקשרות עם רופא עצמאי הקופה יכולה לקבל שירותים נוספים, כגון שירותי ניהול, שירותי סיעוד ושירותי ניקיון, ומכאן שמדובר לכאורה במיזם, הטעון אישור של משרד הבריאות - דבר שראוי להסדירו.
יתר על כן, הועלה כי בהסכמים של לאומית עם כמה רופאים נקבע שהתשלום שהם יקבלו תלוי במספר המבוטחים הרשומים במרפאתם, ובכללם המבוטחים החדשים שהם יגייסו לקופה, ואגב זאת נקבעו גם יעדי גיוס; בהסכמים אלה התחייבו אותם רופאים לכך שבכל עת יהיו לפחות 60% מהחברים במרפאה בעלי תכנית שב"ן. פעילות זו, לדעת משרד מבקר המדינה, מחייבת רישום תחת הסעיף "הוצאות שיווק", משום שההסכם הפך למעשה את הרופאים גם לסוכני שיווק של תכנית זו. אולם הוצאות אלה לא קיבלו ביטוי בספרי החשבונות של לאומית ובדיווחיה למשרד הבריאות הנוגעים למגבלת תקציב השיווק של הקופה . גם על כך על משרד הבריאות לתת דעתו.
גיוס מבוטחים באמצעות עובדי הקופות
ביקורת המעקב העלתה כי התופעה של גיוס מבוטחים באמצעות עובדי הקופות תמורת תשלום או הטבות הפכה נפוצה בכל קופות החולים; הקופות ארגנו פעילות זו בדרך של תחרות בין העובדים ונתנו מתנות יקרות ערך לעובדים שהיטיבו לגייס לקוחות, ובכלל זה נסיעות לחו"ל. כך הועלה כי מאוחדת שילמה כספים למנהלי סניפים בקופה נוסף על שכרם, פעמים סכומים ניכרים, עבור מבוטחים חדשים שהם גייסו לקופה.
אף שפעילות לגיוס מבוטחים על ידי עובדי הקופות תמורת תגמול ידועה למשרד הבריאות, הוא עדיין לא קבע עמדה ברורה בנושא. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות להסדיר נושא זה.
טיפול משרד הבריאות בחשדות לגיוס מבוטחים בדרכים לא כשרות
כבר בדוח הקודם, שדן, כאמור, בגיוס מבוטחים בדרכים לא כשרות, המליץ משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות על כמה דרכי פעולה למאבק בתופעה, ובהן: ניתוח קובץ המבוטחים של המוסד לביטוח לאומי לאיתור תנועות חריגות של מבוטחים מקופת חולים אחת לשנייה ובדיקת הסיבות לכך; ביקורת חשבונאית-חקירתית לאיתור הגורמים האחראים לכך ומקורות המימון; שימוש של שר הבריאות בסמכותו על פי החוק למנוע מקופת חולים לקבל מבוטחים שהועברו אליה בדרכים לא כשרות או לקבל כספים בעבור מבוטחים אלה; נקיטת צעדים נגד נושאי משרה בקופות . ואכן, בביקורת המעקב הועלה כי משרד הבריאות הנחה את רואי החשבון שפעלו מטעמו לבצע ביקורת עומק של אסמכתאות בקופות החולים. משרד מבקר המדינה מפנה את תשומת לב משרד הבריאות לצורך לחדד את הכלים שבידיו, שכן המשרד עדיין לא נקט דרכי פעולה נוספות, ופיקוחו על תפקוד הקופות עדיין אינו מספק והוא מחייב העמקה והרחבה, בייחוד בכל הנוגע לפיקוח על קופות שכנגדן הצטבר מידע על חריגות, כולל תלונות.
בעניין התלונות - נמצא כי למשרד הבריאות הגיעו תלונות הדדיות רבות מקופות החולים השונות, אך הוא עדיין לא מיצה את בדיקת התלונות ולו על ידי בדיקה מדגמית-מרתיעה. המשרד גם לא השתמש במלוא הסמכויות המוקנות לו בחוק נגד קופות שפעלו בניגוד לתקנות ביטוח בריאות.
כך גם בנוגע להסדרה משפטית שיש בה להקנות למשרד כלים נוספים: בדיון שהתקיים בספטמבר 2005 אצל המשנה לפרקליט המדינה בהשתתפות נציגים ממשרד הבריאות וממשרד המשפטים סוכם כי משרד הבריאות יגבש הצעה לתיקון חוק ביטוח בריאות, ובה יפורטו אמצעים מינהליים נוספים להתמודדות עם התופעה האמורה לעיל, ואף יוצעו לדיון הוראות חוק עונשיות ייחודיות לעניין זה. סוכם גם כי ההצעה תועבר למחלקת ייעוץ וחקיקה במשרד המשפטים. ואולם בביקורת הנוכחית נמצא כי אף שמאז חלפו שנים, משרד הבריאות עדיין לא גיבש הצעה כאמור.
טיפול המשטרה בתלונות
הועלה כי למשטרת ישראל הוגשו תלונות בגין פעולות לא תקינות לגיוס מבוטחים ובכללן תלונות של קופות חולים זו על זו; תלונות של מבוטחים שהועברו בניגוד לרצונם; ותלונות של משרד הבריאות נגד קופות חולים או נגד אזרחים שעשו פעולות אסורות בתחום זה. הועלה שהמשטרה לא חקרה את הנושא בכללותו, ובתוך כך את האחראים לפעולות האסורות, אלא בדקה כל תלונה בפני עצמה.
באוקטובר 2004 הנחה משרד הבריאות את הקופות להגיש תלונות במשטרה אם הן חושדות שקופה אחרת צירפה לשורותיה מבוטחים בדרכים לא חוקיות; המשרד חזר על הנחייתו באפריל 2007. בביקורת המעקב הועלו פניות ספורות בלבד של קופות חולים למשטרה. בדומה לממצאי הדוח הקודם, גם בביקורת המעקב הועלה כי רוב התלונות של מבוטחים נסבו על העברתם לקופה אחרת ללא ידיעתם.
לדעת משרד מבקר המדינה, בשל מיעוט התלונות שהגישו הקופות למשטרה לא נחשף לפניה מלוא המידע על היקף התופעה וחומרתה, ולא מן הנמנע שהיעדר המידע תרם לכך שהמשטרה לא חקרה את הנושא בצורה מערכתית.
הניידות ככלי להגברת התחרות
בניגוד לדרכים הלא תקינות לגיוס מבוטחים שפורטו לעיל, הרי שתחרות הוגנת באמצעות מעבר חופשי של מבוטחים מקופה לקופה היא כלי חשוב להתייעלות ולשיפור השירות של הקופות. אלא שהדוח הקודם העלה כמה חסמים במעברים בין הקופות. גם ביקורת המעקב העלתה כי הניידות בין הקופות עדיין מוגבלת, וכי הביטוח הסיעודי עדיין נותר חסם משמעותי במעבר בין הקופות (ראו להלן). משרד הבריאות גם לא פרסם נתונים השוואתיים בנוגע לאיכות השירות, הצוותים הרפואיים ותכניות השב"ן של קופות החולים במטרה לעודד את התחרות ביניהן.
ביטוח סיעודי כחסם למעבר בין הקופות
בביקורת הקודמת וכן בביקורת הנוכחית עדיין נמצא שתכנית ביטוח סיעודי עלולה להוות חסם משמעותי במעבר בין הקופות; חלק ממבוטחי קופות החולים מבוטחים בביטוח סיעודי באמצעות פוליסת ביטוח קבוצתית שרכשה הקופה שלהם בחברת ביטוח. אך במעבר מקופה לקופה תנאי הביטוח הסיעודי של המבוטח משתנים לרעה כיוון שהוא אינו יכול להישאר מבוטח בפוליסה הקבוצתית הזאת, ובאפשרותו רק לעבור לפוליסה מסוג פרט, שהיא יקרה יותר.
סיכום והמלצות
1. הביקורת הקודמת העלתה כי בתחרות בין הקופות על גיוס מבוטחים נעשו פעולות בלתי תקינות; ואילו ביקורת המעקב העלתה ממצאים חמורים אף יותר: מבזבוז כספי ציבור עד חשש לפגיעה בטוהר המידות. חלק מהממצאים אף הובאו לידיעתו של היועץ המשפטי לממשלה בעקבות חשש לעברה פלילית.
כך נמצא שמאוחדת השתמשה בכספי המבוטחים ובכספי המדינה, שנועדו למטרות בריאות, לצורכי פעולות שיווק וגיוס מבוטחים ולמטרות שאינן מנויות בחוק ביטוח בריאות. בפעולות אלה יש משום פעולה לכאורה בניגוד לתקנות ביטוח בריאות.
באשר לסדרי הבקרה ורישום ההוצאות במאוחדת: ראוי היה שהנהלת מאוחדת תקיים בקרה על עמידת הקופה במגבלת תקציב הפרסום והשיווק שקבע משרד הבריאות. אולם מאוחדת לא אכפה את מגבלת התקציב שנקבעה, ואף פעלה באופן מכוון ומטעה כדי להסוות את היקף הוצאות הפרסום והשיווק שלה. כך הוצאות אלה היו גדולות מאלה שהוצגו בספריה ועברו את מגבלת התקציב.
אופן רישום ההוצאות שביצעה מאוחדת אפשר חריגה מתקרת הוצאות השיווק המותרת ושיבש את יכולת הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות. נוסף על כך הוא פגע בזכויות הכספיות של מבוטחי השב"ן. על משרד הבריאות לתת דעתו לכך וככל שיידרש אף לפעול להסקת המסקנות המתבקשות.
לדעת משרד מבקר המדינה, על גורמי הפיקוח והאכיפה - משרד הבריאות והיועץ המשפטי לממשלה - להמשיך ולבדוק עניינים אלו ובכלל זה לבחון את האפשרות להסיק מסקנות מוסדיות ומסקנות בדבר אחריותם של המעורבים בדבר, ככל שידרשו.
2. הביקורת העלתה שמשרד הבריאות אמנם הגביר את פעילותו למניעת גיוס מבוטחים בדרכים לא תקינות אולם הוא עדיין לא מיצה את פעולותיו לשם מיגור התופעה. לכן, לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק תלונות לעומק; להפעיל כלים נוספים שיאפשרו לו להתמודד עם התופעה; לשקול הפעלת שירותי חקירה חיצוניים; לעשות שימוש במלוא הסמכויות המוקנות לו בחוק על מנת להרתיע את העוברים על התקנות.
על המשרד אף לבחון את סוגיית ההתקשרויות עם רופאים המספקים גם שירותי ניהול ושיווק ולבדוק אם הן נחשבות מיזמים וכן לבחון את עיסוק הרופאים בשיווק. כמו כן, לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יגבש כללים והנחיות ברורות באשר לפעולות של עובדי הקופות - בייחוד מנהלי הסניפים - לשם גיוס מבוטחים תמורת תשלום גמול כספי, ויפקח על אכיפתם.
3. באשר למשטרה - לא מן הנמנע שהיעדר מידע תרם לכך שהמשטרה לא חקרה את הנושא בצורה מערכתית. לפיכך על משרד הבריאות לשתף פעולה עם המשטרה ולהביא לפניה, ככל שיהיו אירועים חריגים בעתיד, את תמונת המצב המלאה הידועה לו בתחום זה.
4. ולבסוף - ביקורת המעקב העלתה כי הניידות בין הקופות עדיין מוגבלת וכי הביטוח הסיעודי עדיין מהווה חסם עיקרי למעבר מקופה לקופה. לפיכך על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון את האפשרות לצמצם חסם זה.