קופות החולים (להלן - הקופות) הן גופים דו-מהותיים - גופים פרטיים שהיבטים רחבים וחשובים בפעילותם הם ציבוריים: הקופות משרתות את כלל תושבי המדינה , והן מנהלות ומספקות שירותים ייחודיים שערכם הכולל הוא כ-38.5 מיליארד ש"ח בשנה. עם זאת הקופות נבדלות מאוד זו מזו בתחומים רבים ובהם דרכי הבחירה והמינוי של חברי המוסדות המנהלים שלהן ושל בכירי הקופות, ייצוג הגופים השונים והציבור במוסדות המנהלים ובנורמות הפעולה והניהול שהן החילו על עצמן.
על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), מתן שירותי הבריאות באמצעות קופות החולים יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. נוסף על כך, על פי החוק, שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים. הקופות מתוקצבות מקופת הציבור ויש להן תפקיד מרכזי במערכת הבריאות. על כן יש חשיבות רבה לשמירה על תקינות פעולתן, על שקיפותה, על ניהולן המקצועי לטובת ציבור מבוטחיהן-לקוחותיהן ועל יישום של עקרון השוויון ונורמות של מינהל תקין וטוהר המידות בפעולתן ובכלל זה שמירת זכויות המבוטחים. מכאן גם חשיבות השמירה על האיכות, המקצועיות ותקינות הפעולה של המוסדות המנהלים של הקופות, שתפקידיהם העיקריים הם לקבוע את מדיניות הקופות, לבקר את פעילות המנכ"ל וצוותו ולפקח עליה. כמו כן החוק קובע כי משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) יפקח על פעילותן של קופות החולים ויבקר את איכות שירותיהן.
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר 2008 עד יוני 2010 בדק משרד מבקר המדינה לסירוגין סוגיות מרכזיות הנוגעות למוסדות המנהלים את קופות החולים ובהן: הסדרה של המעמד המשפטי, המבנה הארגוני והסמכויות של המוסדות המנהלים של הקופות; איוש התפקידים בהם; סדרי הבחירה והמינוי של נציגים במוסדות המנהלים; סדרי פעילותם של מוסדות אלו; הפיקוח על שכר הבכירים בקופות; הביקורת הפנימית בקופות ושימושם של המוסדות המנהלים בה; דרכי ההתקשרות של הקופות עם רואי החשבון והיועצים המשפטיים שלהן ודרכי הפעלתם ופעולות האחראי על ברור התלונות בכל קופה. תהליך הביקורת כלל בדיקות מעקב והשלמה ב"זמן אמת", שבכללה עדכון הדוח בגין פעולות משמעותיות שביצעו הקופות לתיקון ליקויים.
הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים: בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), בקופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ובלאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית) וכן במשרד האוצר - באגף הממונה על התקציבים ואצל הממונה על השכר. בדיקות השלמה נעשו במוסד לביטוח לאומי ובמשרד המשפטים. מידע נוסף התקבל מראיונות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם דירקטורים וחברי מועצות בקופות החולים ועם נציגי גופים המייצגים צרכני שירותי בריאות.
עיקרי הממצאים
תפקוד המוסדות המנהלים והסדרת פעילותם
אימוץ נורמות עדכניות המסדירות ניהול, פיקוח ובקרה בקופות החולים - תמונה כללית
1. אמנם ארבע קופות החולים החלו לפעול לפני חקיקת החוק, אך גם לאחריה הן נשארו רשומות ומאוגדות כאגודות על פי הוראות החוק העות'מני על האגודות מ-1909 , שהמבנה הארגוני-משפטי של אגודות הפועלות על פיו אינו מותאם למבנה הנורמטיבי הנדרש בראשית המאה העשרים ואחת מארגון ציבורי-כלכלי דוגמת קופת חולים בתחומי הניהול וכלי הפיקוח והבקרה.
"ממשל תאגידי" הוא שם כולל למארג נורמות היסוד לניהול, לפיקוח ולבקרה בתאגיד העסקי. על פי רוב, מארג הנורמות מגוון למדי ויכול שיכלול חיקוקים כדוגמת דברי חקיקה ראשית, תקנות ונורמות הנגזרות מפסיקת בתי המשפט לצד נהלים, הוראות עבודה והסדרים פנימיים נוספים שקובע התאגיד עצמו. מארג כללים זה מגדיר וקובע את מתכונת ניהול התאגיד, ובין היתר מסדיר את פעולת מרכיבי התאגיד ואת תפקידיהם . חשיבותו היא, בין היתר, ביצירת מנגנוני ניהול, פיקוח ובקרה ראויים, המבטיחים כי התאגיד יתנהל כיאות ויפעל בשקיפות על פי עקרון השוויון וכללי דיווח ובקרה ראויים, וכי המנהלים וגורמי הפיקוח והבקרה ישאו באחריות לפעילותם.
2. כאמור, אף שהקופות נותנות שירות דומה ומאפייני התאגדותן דומים, הן נבדלות מאוד זו מזו בתחומים רבים. בין היתר נבדלות הקופות בדרכי הבחירה והמינוי של המוסדות המנהלים שלהן ושל בכירי הקופות, ייצוג הגופים השונים והציבור במוסדות המנהלים והנורמות שהן החילו על עצמן. נמצא שככל שקופה נמנעה מלאמץ נורמות עדכניות, כך נמצאו בפעולותיה ליקויים רבים יותר שנזקיהם רבים יותר. גם בהתייחסות לממצאי הביקורת נמצא שוני רב בין הקופות. פעולתן של הכללית ומכבי התבססה על נורמות עדכניות יחסית עוד לפני הביקורת, והן תיקנו ליקויים רבים שהועלו בביקורת; לאומית תיקנה חלק מהליקויים, בעיקר במסגרת הסכם חדש שחתמה ביולי 2010 עם משרדי האוצר והבריאות. המדובר בהסכם שעל פיו לאומית תכין תקנון חדש המסדיר בחירה של נציגי ציבור למוסדות המנהלים ומחזק את הבקרה והביקורת בקופה ועל כן הוא הסדר מהותי-חדשני שכאשר ייושם הוא עשוי לקדם באופן משמעותי נורמות ניהול ובקרה עדכניות (ראו פרוט בהמשך). גם מאוחדת תיקנה ליקויים שנמצאו בפעולותיה, אולם ליקויים רבים לא תוקנו, והדבר נבע, בעיקר, מתפיסתה של מאוחדת את עצמה, כפי שבאה לביטוי בתגובתה לטיוטת דוח הביקורת, כגוף פרטי דו-מהותי, שאמנם יש בפעילותו היבטים ציבוריים אך הוא אינו מחויב לאמץ מיוזמתו את מלוא הנורמות העדכניות הנוגעות לגופים ציבוריים.
לדעת משרד מבקר המדינה היות ומאוחדת היא גוף גדול המנהל תקציב וכספי ציבור בהיקף של מיליארדי ש"ח והיות והיא אחת מקופות החולים שתושבי המדינה חייבים להיות מבוטחים בהן - הרי שמאוחדת, כמו שאר הקופות חייבת לאמץ נורמות ניהוליות עדכניות ובעיקר את מיטב הנורמות החלות על גופים דומים: גופים הפועלים לפי חוק החברות התשנ"ט - 1999 (להלן - חוק החברות) או חוק החברות הממשלתיות, התשל"ה - 1975 (להלן - חוק החברות הממשלתיות). תגובת מאוחדת מצביעה על כך שהיא לא הטמיעה בגישתה את הצורך באימוץ נורמות כאמור; ואכן, כפי שיפורט להלן, זהו אחד המחדלים של הנהלת מאוחדת.
3. תקנוני הקופות קובעים נורמות חשובות ביותר הנוגעות לדרכי ניהול הקופות ותפעול המוסדות המנהלים שלהן, את דרכי בחירתם של חברי המוסדות המנהלים והכישורים הנדרשים מהם, את תפקידם של המוסדות הללו ואת סדרי הבקרה שלהם על אופן ניהול הקופה. תקנונים המאמצים נורמות עדכניות, בצירוף כללי הדין הנוספים ובראשם נורמות חקיקה ראשית, יכולים לצמצם השפעה לא ראויה של אינטרסים מצידם של פקידים, ארגוני עובדים או סגל רפואי פנים-ארגוני ולאפשר למוסדות מנהלים לקיים הליכי פיקוח ובקרה נאותים.
ואכן במהלך השנים ניסו משרדי הבריאות והאוצר להסדיר את תקנוני הקופות. מאז 1999 ועד 2008 הציעו משרדי הבריאות והאוצר לקבוע בחוק ההסדרים נורמות עדכניות שעל הקופות לכלול בתקנוניהן, אך ההצעות לא אושרו. בהחלטה מספטמבר 2003 ובהחלטה מספטמבר 2006 קבעה הממשלה שיש להסדיר את המבנה התאגידי של הקופות ואת סמכויותיהם של המוסדות המנהלים שלהן, לקבוע דרכים למינוי חברים למועצת קופת חולים ולדירקטוריון שלה, לקבוע את אופן מינוי יו"ר הדירקטוריון והמנכ"ל, לקבוע את אופן בחירת ועדת הביקורת ועוד. בהחלטת ממשלה נוספת ממאי 2009 קבעה הממשלה כי ועדה ציבורית תבחר את חברי המועצה ואלו יבחרו את חברי הדירקטוריון של קופת החולים מתוך רשימה שתגיש הוועדה הציבורית. אך למרות כל ההחלטות האלה הנושא לא הוסדר וכל קופות החולים התנגדו למהלך המוצע. לפיכך עד תחילת 2008, מועד תחילת הביקורת של משרד מבקר המדינה בנושא זה, שר הבריאות לא אישר את התקנונים ולא קודמה הסדרתם ורק במהלך הביקורת ובעקבות הערות מבקר המדינה הגיעו משרדי הבריאות והאוצר להסכם עם לאומית המפרט, בין השאר, את השינויים שתבצע לאומית בתקנונה וכמו כן מכבי ומאוחדת שינו את התקנונים שלהן - ובכך חל קידום בהסדרה. עם זאת, עוד רבה הדרך עד שהקופות יחילו על עצמן את כללי הממשל התאגידי הנהוגים בגופים דומים.