בטיחות התעופה האזרחית

באפריל 2007 מינה סגן ראש הממשלה ושר התחבורה והבטיחות בדרכים (להלן - שר התחבורה) דאז, מר שאול מופז, את האלוף (מיל') עמוס לפידות ליו"ר ועדה ציבורית לבדיקת בטיחות התעופה בישראל (להלן - ועדת לפידות), והטיל על הוועדה להציע תכנית לתיקון ליקויי הבטיחות. באוגוסט 2007 הגישה ועדת לפידות דוח ביניים, ובו צוין כי היא מונתה בעקבות תקרית חמורה שהתרחשה בפברואר 2007 במרחב נמל התעופה בן גוריון (להלן - נתב"ג).

בדוח הביניים של ועדת לפידות ובדוח המסכם של הוועדה, שהוגש בדצמבר 2007, נכתב כי עקב "הידרדרות זוחלת זה עשרות שנים" מצטיירת תמונת מצב עגומה ומטרידה, וכי "מצב בטיחות התעופה בישראל הוא קשה וימשיך להידרדר, אם לא תינקטנה פעולות נמרצות ובהקדם".

פעולות הביקורת

חוות דעת זו מוגשת לבקשת הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת מ-28.7.08 לבדוק "את התהליכים, את הפעולות, את הצעדים שננקטים כדי להבטיח את בטיחות הטיסה", על פי סעיף 21 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב].

לשם הכנת חוות הדעת בדק משרד מבקר המדינה בחודשים נובמבר 2008-מאי 2010 לסירוגין, סוגיות במצב בטיחות התעופה האזרחית בישראל ואת יישום ההמלצות המפורטות בדוחות מקצועיים שהגישו גורמים שונים בעניין זה. הבדיקה נעשתה במשרד התחבורה, ברשות התעופה האזרחית (להלן - רת"א), במשרד החוקר הראשי שבמשרד התחבורה (להלן - החוקר הראשי), ברשות שדות התעופה (להלן - רש"ת) ובחיל האוויר.

עיקרי הממצאים

יישום המלצות ועדת לפידות

ועדת לפידות העלתה ליקויים חמורים הנובעים מהזנחה רבת שנים, והגישה 75 המלצות לתיקונם. הביקורת העלתה כי 15 מ-75 המלצותיה של ועדת לפידות טרם יושמו וכי 31 המלצות יושמו חלקית או שיישומן טרם הושלם, אף שעברו יותר משנתיים ממועד פרסומן. אי-יישומן המלא של המלצות כה רבות מלמד שהגורמים הנוגעים בדבר, בהם רת"א, רש"ת ומשרד התחבורה, לא השלימו את תיקונם של ליקויי הבטיחות שהוצגו בדוח ועדת לפידות.

הורדת דירוג בטיחות התעופה של ישראל על ידי מינהל התעופה של ארצות הברית בדצמבר 2008 הוריד מינהל התעופה הפדרלית של ארצות הברית (להלן - FAA ) את דירוג בטיחות התעופה של ישראל ושייך אותה לקטגוריה 2, משום שבבדיקה שעשה נמצא שרת"א אינה ממלאת את הדרישות הבין-לאומיות. המשמעות המעשית של הורדת דירוג בטיחות התעופה של ישראל היא בין היתר, הגבלת פעילותן של חברות התעופה הישראליות בטיסות לארצות הברית וממנה, ופיקוח קפדני יותר על מטוסיהן בשדות התעופה בארצות הברית.

חקיקת חוק הטיס

חוק הטיס, 1927 (להלן - חוק הטיס), הוא חוק מנדטורי ואינו מותאם למציאות של היום. עוד באוגוסט 2007 התריעה ועדת לפידות בדוח הביניים שלה שחסרונו של חוק טיס מעודכן גורם לפגיעה ניכרת בתפקוד רת"א ובבטיחות התעופה. בנובמבר 2007 הופצה טיוטה מעודכנת של הצעת חוק הטיס לעיון הציבור. אולם רק בעקבות הורדת דירוג בטיחות התעופה של ישראל בנובמבר 2008 החלו רת"א ומשרד התחבורה לפעול לזירוז הליכי החקיקה בשיתוף הגורמים הנוגעים בדבר. בנובמבר 2009 אישרה ועדת השרים לענייני חקיקה את טיוטת הצעת חוק הטיס, ונכון לחודש מאי 2010 היו תהליכי החקיקה בעניין זה בעיצומם.

עצמאות רת"א

1. במאי 2005 נכנס לתוקף חוק רשות התעופה האזרחית, התשס"ה-2005 (להלן - חוק רת"א), שנועד לייעל, להסדיר ולפתח את התעופה האזרחית. יישום החוק כפי שנעשה על ידי רת"א ומשרדי התחבורה והאוצר לא הביא לשינוי מהותי בהסדרה ובפיתוח של התעופה האזרחית ובכלל זה קידום בטיחות התעופה. אף לא חל כל שיפור ביכולתה של רת"א לממש את אחריותה ולמלא את התפקידים המוטלים עליה בחוק על פי התקנים הבין-לאומיים שמדינת ישראל מחויבת לעמוד בהם בהיותה חתומה על אמנת שיקאגו, שנועדה ליצור תקני תעופה בינלאומיים אחידים.

2. עוד באוגוסט 2007 נכתב בדוח הביניים של ועדת לפידות כי היעדר עצמאות מלאה של רת"א גרם לפגיעה בתפקודה ובבטיחות התעופה. אולם רק בנובמבר 2008, כעבור כשנה ושלושה חודשים ולאחר שנודע כי בכוונת ה-FAA להוריד את דירוג בטיחות התעופה של ישראל, הוקמה ועדה בין-משרדית לבחינת חיזוק עצמאותה ויכולת תפקודה של רת"א. הסחבת של משרד התחבורה ומשרד האוצר ביישום ההמלצות הנוגעות לחיזוק עצמאות רת"א ולשיפור תפקודה גרמה לאיבוד זמן יקר ולפגיעה ביכולת לפעול לשיפור בטיחות התעופה.

החוקר הראשי

1. התגלעו חילוקי דעות בין מנהל רת"א לחוקר הראשי: למנהל רת"א היו השגות על מבנה דוחות החקירה ועל ההמלצות הכלולות בהם. החוקר הראשי, לעומת זאת, טען כי הוא פועל על פי התקנות והתקן של ארגון התעופה הבין-לאומי (להלן -  ICAO).

2. על פי תקנות הטיס (חקירת תאונות ותקריות לכלי טיס), התשמ"ד-1984 (להלן - תקנות החקירה), החוקר הראשי יפרסם את דוח החקירה הסופי בקרב הציבור הרחב . הדבר נקבע גם בנספח 13 לאמנת שיקאגו והוא מקובל בעולם. אף על פי כן הגביל משרד התחבורה את פרסום דוחות החוקר הראשי לציבור הרחב.

3. החוקר הראשי נתקל במגבלות שהיה בהן כדי לפגום בעצמאותו המקצועית וביכולתו לפעול ביעילות הנדרשת: לא הוסדר מקור התקציב לפעולותיו, אף שהדבר נחוץ כדי לאפשר לו קבלת החלטות מידיות בעניין תקציב חקירות דחופות; הוא לא הורשה להכשיר חוקרים; הוא לא הוזמן להשתתף בדיונים של ועדות הכנסת בנושאים הנוגעים לתחום פעילותו; ובקשותיו להשתתף בכנסים מקצועיים לא אושרו. משרד התחבורה לא קבע נהלים ברורים לעבודת החוקר הראשי, ולא וידא שלרשות החוקר עומדים כלים ומשאבים המאפשרים לו חופש פעולה בביצוע חקירותיו על פי שיקול דעתו המקצועי והוראות התקנות והתקנים הבין-לאומיים הנוגעים לעניין.

4. הביקורת העלתה כי במשרד החוקר הראשי הייתה מערכת מידע מיושנת בעלת יכולות מוגבלות. לא הייתה ברת"א או במשרד החוקר הראשי מערכת מידע כוללת שתרכז עבור הגורמים האחראים את הנתונים לגבי אירועי הבטיחות, תוך כדי מיונם לפי סוגי אירועים, סוגי כלי טיס ומאפיינים נוספים; ניתוח נתונים ומגמות לאורך זמן; השוואת נתונים למקובל בעולם ואיתור נתונים חריגים. עוד העלתה הביקורת כי ברת"א ובמשרד החוקר הראשי לא היו נתונים שנתיים מרוכזים על הטיפול בהמלצות החוקר הראשי, ובכלל זה ההמלצות שהתקבלו, ההמלצות שיושמו, ההמלצות שלא יושמו בידי הגורם הנוגע בדבר, ההמלצות שנדחו והסיבות לדחייתן;

אף שהדבר נחוץ למקבלי ההחלטות לשם קבלת תמונה כוללת ומפורטת לגבי מידת יישום ההמלצות והאפקטיביות שלהן.

5. רק בספטמבר 2008 נדון דוח מעקב של המבקר הפנימי של משרד התחבורה שהופץ לנוגעים בדבר בנובמבר 2007 והוכן בעקבות דוח ביקורת פנימית משנת 2000 שעסק בחקירת תאונות ותקריות של כלי טיס על ידי החוקר הראשי. הישיבה האמורה התקיימה בראשות מנכ"ל משרד התחבורה דאז, והתקבלו בה החלטות מנכ"ל לתיקון הליקויים. כמה מהחלטות אלו טרם יושמו, בהן החלטות הנוגעות לתהליכי העבודה בין החוקר הראשי לרת"א, למערכת המחשוב, ליישום המלצות החוקר הראשי ולעדכון הפקודות המפרטות את אופן הטיפול באסון תעופה.

נמל התעופה בן גוריון

מדוח ועדת לפידות מדצמבר 2007 עולה כי בגלל מבנה המסלולים, מגבלות ביטחון ואחרות ומרחב טיסה מוגבל יש קושי לתפעל את נתב"ג בבטיחות וביעילות הנדרשים. כדי לפתור את הבעיה החליטה רש"ת, בין היתר, לבצע שני פרויקטים - הארכת מסלול 03-21 והקמת מגדל פיקוח חדש. פרויקטים אלה אמורים להיות מושלמים עד סוף 2013.

במהלך ביצוע העבודות להארכת מסלול 03-21, שהוא פרויקט גדול ומורכב, יהיה צורך לסגור את אחד משני המסלולים האחרים לסירוגין. דבר שיש בו כדי להשפיע על בטיחות נתב"ג באותה העת.

נמל התעופה עובדה

נמל התעופה עובדה משמש שדה תעופה חלופי לנתב"ג כשלא מתאפשרת בו נחיתת מטוסים. מאחר שמספר הכבאיות הנמצאות בכוננות בנמל התעופה אינו תואם למספר הכבאיות הנדרש בקטגוריות 8 ו-9, כמה סוגי מטוסים  אינם יכולים לנחות בו, אלא אם כן מובאת כבאית נוספת מנמל התעופה אילת, המרוחק כ-60 ק"מ מעובדה. לפיכך, ללא כבאית נוספת לא יהיה למטוסים הללו שדה תעופה חלופי, ואם יהיה בכך צורך הם ייאלצו לנחות מחוץ לישראל.

במרס 2009 מינה מנכ"ל רש"ת צוות של עובדים בכירים ברשות לבדוק את טענותיהם של פקחים בעניין ליקויי בטיחות בנמל התעופה עובדה. הצוות קבע כי הפעילות בנמל התעופה עובדה לא התאימה לתקנים הבין-לאומיים ולא הייתה בטיחותית. עד מועד סיום הביקורת, מאי 2010, לא תוקנו רוב הליקויים.

המרחב האווירי

המרחב האוויר המצומצם של ישראל הוא משאב לאומי הנדרש לשימושים אזרחיים - פרטיים ועסקיים - ולשימושים צבאיים, ויש לאזן ביניהם. על פי הסברי משרד התחבורה, הקצאת המרחב האווירי לא הוסדרה בחוק הטיס משום שאינו חל על כלי טיס צבאיים. בפועל שולט חיל האוויר על מרחב זה. ביוני 2008 הוקם צוות משותף למשרד התחבורה ולמשרד הביטחון (להלן - משהב"ט) לבחינת מערכת היחסים בין התעופה הצבאית ובין התעופה האזרחית, בייחוד בעניין המרחב האווירי, והוא נדרש להגיש את המלצותיו עד אוקטובר 2008. עד סוף מאי 2010 לא הגיש הצוות את המלצותיו.

פיקוח טיסה ובקרת תעבורה אווירית

הפיקוח והבקרה על התעבורה האווירית הם מרכיב חשוב ויסודי בשמירה על בטיחות התעופה. בדוחות של ה-FAA ושל ועדת לפידות נמצאו ליקויים רבים בתחום זה ובהם: לא היה גורם אחד שניהל את המרחב האווירי; רת"א לא בחנה את רמת הפיקוח על התעבורה האווירית; היה מחסור בפקחי טיסה מיומנים; פקחי הטיסה הצבאיים והאזרחיים פעלו על פי תקנים שונים; רת"א הייתה ארגון חלש שלא תפקד, בין היתר, בכל הנוגע לפיקוח על שירותי התעבורה האווירית; השליטה והבקרה המתבצעות ביחידות הבקרה האזוריות (יב"א) של חיל האוויר בשילוב פקחי טיסה של רש"ת היו בעייתיות משום שתמונות האוויר של שני הגופים שונות, תהליך העברת השליטה על תנועת המטוסים אינו ברור, וציוד ששירת את התעופה האזרחית לא תאם לזה של חיל האוויר. רת"א ורש"ת לא פעלו במהירות ובנחרצות לתיקון ליקויים אלה.

כלי טיס בלתי מאוישים

טיסות של כלי טיס בלתי מאוישים מגבירות את סיכון הבטיחות של מטוסים באוויר ושל אנשים ומתקנים בקרקע. תחום כלי הטיס הבלתי מאוישים לא הוסדר בחקיקה ובתקנות, ולכן לא נקבעו בחוק הסמכויות והאחריות של רת"א ואין לה גם כוח אדם מתאים לפיקוח על תחום זה.

בטיחות התעופה הספורטיבית

בתחום התעופה הספורטיבית הועלו כמה ליקויים, ואלו העיקריים שבהם: תקנות הטיס בתחום זה מיושנות ואינן מתאימות עוד; גם לאחר שהוקמה מחלקה לתעופה ספורטיבית ברת"א תחום זה לא פוקח דיו, בייחוד בסופי שבוע, שבהם מתקיימת עיקר הפעילות; גם המשטרה לא ביצעה פעילות אכיפה והרתעה למניעת עבריינות טיס בתחום זה; משנת 2000 יובאו מטוסים זעירי משקל שמשקלם ומהירותם גבוהים מהמותר בתקנות, אך רת"א לא פעלה לעדכון התקנות; מחלקת הרישוי של רת"א לא פיקחה כראוי על כלי הטיס הספורטיביים ועל הטייסים המטיסים אותם.

סיכום והמלצות

מממצאי הביקורת עולה כי למרות מחויבותה של ישראל לעמידה בתקנים הבין-לאומיים בהיותה חתומה על אמנת שיקאגו, למרות ליקויי בטיחות כבדי משקל בתחום התעופה האזרחית שהועלו בדוחות ביקורת בין-לאומיים ולמרות התרעות של בעלי תפקידים בכירים במשרד התחבורה וברת"א בעניין זה בשנים האחרונות, הגורמים הממשלתיים הנוגעים בדבר, ובכלל זה משרד התחבורה, משרד האוצר ורת"א, לא פעלו כנדרש להבטחת בטיחות התעופה בישראל. שנים רבות הוזנחה רת"א (ומינהל התעופה האזרחית שקדם לה), והאמצעים שעמדו לרשותה לא הותאמו לגידול הפעילות בענף התעופה, להתפתחויות הטכנולוגיות בענף זה ולצורכי התעופה בארץ ובעולם. רת"א התקשתה לתפקד עקב חקיקה שאינה מתאימה למציאות של המאה העשרים ואחת, מבנה ארגוני לקוי וחוסר בכלים ובמשאבים מתאימים. מצב זה הביא להורדת דירוג בטיחות התעופה של ישראל, ובכך נפגעו חברות התעופה הישראליות פגיעה כלכלית ונפגעה התדמית של מדינת ישראל.

אמנם בסוף שנת 2008 החלו רת"א, רש"ת, משרד התחבורה ומשרד האוצר לפעול לתיקון הליקויים שהועלו בדוחות של ICAO, FAA וועדת לפידות, אך פעולתם לא הושלמה. נוכח משמעותו הציבורית של הנושא והסיכונים הגלומים בו, יש חשיבות רבה להשלמת תיקון הליקויים הללו ולתיקון של ליקויי בטיחות שהועלו בחוות דעת זו. לפיכך על הגורמים הנוגעים בדבר, בראש ובראשונה משרד התחבורה, משרד האוצר, משהב"ט, רת"א ורש"ת, לפעול במהירות ובנחרצות לפתרון הבעיות הללו, ולנקוט את כל הצעדים הדרושים ליישום ההמלצות המפורטות בדוחות שהוגשו להם בעניין זה. בין היתר, יש ליישב את חילוקי הדעות בין האחראים לבטיחות התעופה, ולהעניק להם את הכלים והמשאבים הנחוצים למילוי תפקידם כנדרש ולניהול תעופה תקינה ובטוחה.

בדצמבר 2009 הודיע משרד התחבורה למשרד מבקר המדינה כי מנכ"ל משרד התחבורה, מר יעקב גנות, הורה להיערך לקיום הליך יסודי ומעמיק של טיפול בממצאי הביקורת של משרד מבקר המדינה ולעקוב אחר התקדמות הטיפול בהם.

המרחב האווירי בישראל הוא משאב לאומי מהמדרגה הראשונה. קיימת חשיבות רבה לקיומה של תעבורה אווירית ניאותה בישראל ולשמירה על רמת הבטיחות גבוהה של התעופה האזרחית, נושא הטומן בחובו השפעות ישירות על חיי אדם ועל רכוש. מן הראוי שהממשלה, ביחד עם משרד התחבורה, משהב"ט, רת"א ורש"ת, תיתן עדיפות עליונה לנושא ותפעל בלוח זמנים קצר ביותר לתיקון הליקויים שהועלו בחוות דעת זו, על מנת להביא לשיפור משמעותי ברמת בטיחות התעופה בישראל.