סוגיות בנושא השתתפות עצמית של מבוטחים בתשלומים עבור שירותי בריאות

מערכת הבריאות בישראל מבטחת את כל תושבי המדינה ומספקת להם, בין היתר, תרופות מרשם ושירותים נוספים כגון שירותי אבחון וייעוץ, הן אצל רופא משפחה והן אצל רופא מומחה. בגין צריכת שירותים ומוצרים מסוימים, כגון ביקור אצל רופא בקהילה, ביקור במכון או רכישת תרופה, נדרש לפעמים המבוטח לשלם דמי השתתפות עצמית. היקף המימון של שירותים ומוצרים אלה על ידי החולים גדל בצורה משמעותית בשנים האחרונות. השיקול הכלכלי העומד מאחורי ההשתתפות העצמית הוא מניעת ביקוש-יתר וריסון השימוש וכן מקור כספי לקופות החולים, אולם כיום עולות טענות כבדות משקל על כך שהחולים, ובכלל זה קשישים וחולים משכבות סוציו-אקונומיות נמוכות, שהכנסתם לעתים נמוכה מהממוצע במשק, הם הנושאים בנטל. התוצאה עלולה להיות פגיעה בשוויון, שהוא מאושיות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), ופגיעה בפרוגרסיביות  של מימון מערכת הבריאות. מחקרים שונים מראים שתופעת הוויתור על שירותים רפואיים עקב עלותם הגבוהה מתרחבת, בעיקר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות, ושעלולות להיות לכך השלכות רפואיות וכלכליות: החמרה במצב הבריאותי וכתוצאה מכך אשפוזים יקרים בהרבה ופגיעה בעקרון השוויון בתחום הצריכה של שירותי בריאות.

בחודשים יוני-ספטמבר 2007 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הטיפול של משרד הבריאות בהיקפי ההשתתפות העצמית של מבוטחי קופות החולים, את אופן קביעת מחירי התרופות ואת אופן רישומן בארץ. חלק מנושאי הבדיקה הם מעקב אחר נושאים שכבר נבדקו בעבר. הבדיקה נערכה במשרד הבריאות, בקופות החולים שירותי בריאות כללית (להלן - כללית), מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), קופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) וקופת חולים לאומית (להלן - לאומית) ובמשרד האוצר.

מקורות המימון של מערכות בריאות הם בדרך כלל ציבוריים ופרטיים. מקורות המימון הציבוריים בישראל הם תקציב המדינה ותשלומי ביטוח בריאות לביטוח הלאומי. המימון הציבורי נחשב פרוגרסיבי והוגן, שכן הוא מבוסס במידה רבה על מיסוי פרוגרסיבי של השכר . המימון הפרטי כולל סוגים שונים של השתתפות עצמית, חלקם עבור שירותים הכלולים בסל השירותים שבאחריות קופות החולים (להלן - הסל) וחלקם עבור שירותים שבאחריות משרד הבריאות. המימון הפרטי כולל גם תשלומים עבור שירותי בריאות שאינם כלולים בחוק, כגון תרופות הכלולות בסל הקופה  ורפואת שיניים. רכיב מרכזי נוסף הוא תשלומים עבור ביטוחים נוספים, הן אלו שמפעילות קופות החולים - שירותי בריאות נוספים - והן ביטוחי בריאות פרטיים. הרחבת המימון הפרטי פוגעת באופייה השוויוני של מערכת הבריאות, שכן לפי החוק, ביטוח הבריאות הממלכתי צריך להיות מושתת על עקרונות צדק, שוויון ועזרה הדדית.

ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל בשנים האחרונות מהווה כ-8% מהתוצר הלאומי הגולמי (תמ"ג), וקיימת מגמה של ירידה אטית בשיעורה; עם זאת, שיעור המימון הפרטי של שירותי הבריאות מההוצאה הלאומית לבריאות מצוי במגמה של עלייה משמעותית, והוא גבוה ביחס למדינות העולם המערבי (הממוצע במדינות ה-OECD הוא 27.4%). חלקם של משקי הבית במימון ההוצאה הלאומית לבריאות עלה בשנת 2006 ל-33% לעומת 28% בשנת 2001 ול-26% בשנת 1997  (גידול יחסי של 32% במשך עשור). במקביל חלה ירידה במימון חלקה של ההוצאה הציבורית מ-75% בשנת 1996 ל-72% בשנת 2001 ול-67% בשנת 2006. חלקו של תקציב המדינה ירד מ-50% בשנת 1996 ל-37% בשנת 2006. ההוצאה הפרטית לנפש גדלה בשנים 2000-2006 ב-19% במחירי שנת 2000. לדעת משרד האוצר, גיל הוא גורם סיכון בריאותי מובהק , והחברה הישראלית צעירה באופן משמעותי מזו שבמדינות ה-OECD. לדעתו, ניתוח של ההוצאה הלאומית לבריאות בהתחשב בגיל האוכלוסייה מציב את ישראל במקום יותר גבוה מאשר מקומה ללא התחשבות בגיל האוכלוסייה.

מהדוחות ההשוואתיים האחרונים על הקופות שמפרסם האגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות עולה שבמהלך השנים 1995-2005 כמעט הוכפל שיעור ההכנסות של הקופות מהשתתפות עצמית מסך הכנסותיהן (מכ-5.5% לכ-11%), וכי היא מהווה מקור הכנסה משמעותי לקופות. בשנת 2005 גבו הקופות ממבוטחיהן השתתפות עצמית בגין שירותים ותרופות בסל בשיעור 8.1% מעלות הסל, שעה ששיעור ההכנסות שנקבע בחוק בשנת 1997 הוא 5.38%  (50% יותר). מהדוח ההשוואתי לשנת 2005 עולה ששיעור ההכנסות של כל הקופות מתשלומים של חולים על תרופות וציוד בהשוואה להוצאותיהן על תרופות וציוד (בסל ומחוץ לסל) היה 46%, ותרופות וציוד בסל בלבד - כ-33%. ככל שהכנסות הקופות מהשתתפות עצמית גדלות, משרד האוצר יכול להקטין את השתתפות תקציב המדינה בעלות הסל. העליות המשמעותיות בשיעורי ההשתתפות העצמית התרחשו בהדרגה, לאורך עשור, ואושרו ללא מדיניות מכוונת וללא ראייה כוללת של משרדי הבריאות והאוצר ולרעת החולים - שהם הנפגעים היחידים.

ביולי 2006 דנה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בדמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות בקופות. הוועדה הביעה דאגה מהעלייה התלולה של ההשתתפות העצמית של ציבור המבוטחים בהוצאה הלאומית לבריאות מ-26% בשנת 1995 ל-32% בשנת 2005. היא קבעה כי המחויבות לדאוג לבריאות הציבור היא חלק בלתי נפרד מתפקיד הממשלה, וכי יש לעצור לאלתר את התרופפותה של מחויבות זו. הוועדה קראה למשרדי הבריאות והאוצר לפתוח בהידברות כדי להכין תכנית לאומית שמטרתה הורדת ההשתתפות העצמית בהוצאה לבריאות ל-25% בתהליך רב-שנתי עד 2010. נמצא שהנהלות משרדי הבריאות והאוצר לא דנו מאז בסוגיה זו.

החל מאוקטובר 1998 נהוגות בקופות החולים תכניות גבייה. בתכניות נקבעו תשלומים בגין ביקור אצל רופאים מומחים בקהילה , הפניה למרפאות חוץ בבתי חולים ובמכונים ותשלומי השתתפות עצמית בגין תרופות הכלולות בסל. תכניות הגבייה של הקופות אינן אחידות, לא בסעיפים שבגינם הקופות גובות השתתפות עצמית ולא בסכומי הכסף שהן גובות.

1. אי-ביטול שיטת המנות בכללית: בשיטת המנות נקבע מחיר תרופה לצרכן על פי גודלה של מנת התרופה. בשיטה האחוזית נקבע המחיר כשיעור ממחירו המרבי לצרכן . בכללית נהוגות שתי שיטות הגבייה . בקופות האחרות נהוגה השיטה האחוזית בלבד. משרד מבקר המדינה כבר העיר בעבר על הבעייתיות שבשיטת המנות : מחיר תרופות מסוימות גבוה משמעותית על פי שיטה זו ממחירן על פי השיטה האחרת; מנת תרופה הוגדרה בצורה שונה לגבי תרופות שונות; ובתרופות שדמי ההשתתפות לגביהן נקבעים לפי שיטת המנות, יש ששיעור ההשתתפות מגיע לעשרות אחוזים ממחיר התרופה המרבי לצרכן. עקב חסרונותיה של שיטה זו משרד הבריאות עוסק בסוגיית ביטולה, אולם הטיפול נמשך כבר שנים רבות (משנת 2001), ואין הסכמה בינו ובין הכללית.

2. תקרות לחולים במחלות כרוניות: החוק קובע כי קבוצות אוכלוסייה שונות יקבלו הנחות או פטורים, ובהן חולים במחלה כרונית. סכומי התקרה לחולים במחלות כרוניות בקופות היו במועד סיום הביקורת 720-750 ש"ח לרבעון (כ-240-250 ש"ח לחודש). באפריל 2007 נכנסה לתוקף הפחתה של תקרת ההשתתפות העצמית לתרופות מרשם הכלולות בסל לחולים קשישים במחלה כרונית המקבלים גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980. עם זאת מבוטחים רבים נוטלים, על פי הוראת הרופא המטפל, תרופות שאינן כלולות בסל, ורוכשים תרופות שאינן תרופות מרשם. במקרים אלו אין משמעות לתקרה, וחולים אלה מוציאים בפועל הרבה יותר כסף על תרופות בחודש.

3. גביית-יתר בלאומית: לאומית גבתה השתתפות עצמית בשנים האחרונות ממבוטחיה עבור סעיפים שלא אושרו לה בתכנית הגבייה, כמו הנפקת כרטיס מגנטי ומתן אישור רפואי; גבתה סכומים גבוהים מאלה שאושר לה לגבות בתוספת השנייה לחוק  לפי מידוד הסכום המקורי בהתאם לשיעורי עליית מדד יוקר הבריאות; וגבתה השתתפות עצמית בגין תרופות עוד בשנת 2004 בשיעור גבוה מזה שאושר לה.

4. סדרי הפעלת תקרה משפחתית בכללית: כאשר משפחה במכבי, בלאומית ובמאוחדת מגיעה לתקרת ההשתתפות העצמית בביקור אצל רופא, במרפאות חוץ ובמכונים, נפסקת הגבייה. הכללית הכניסה לשימוש רק בתחילת שנת 2007 מערכת גבייה המאפשרת, באמצעות חתימה על הרשאות להוראת קבע, להפסיק את הגבייה ממשפחה שהגיעה לתקרה. עד נובמבר 2007 חתמו כ-355,000 מבוטחים על טופסי הרשאות. רבים ממבוטחיה עדיין נדרשים לגשת לסניפים כדי לקבל החזרים בגין גביית-יתר, אם הם מודעים בכלל לזכות זו.

לפי החוק, קופות החולים מציעות בתכניות השב"ן שירותים שאינם כלולים בסל השירותים של ביטוח הבריאות הממלכתי. יותר מ-70% ממבוטחי הקופות חברים בתכניות השב"ן. תכניות אלה בכל הקופות כוללות מאות תרופות. יש הבדלים בין הקופות במספר התרופות הכלולות בתכניות, באופי התרופות (תרופות מרשם או לא) ובגובה ההשתתפות העצמית ברכישת התרופות.

1. מתן תרופות באמצעות השב"ן במקום באמצעות הסל:

(א)  לעתים ממליץ הרופא המטפל לחולה ליטול דווקא תרופה הרשומה בשב"ן וגם בסל, אולם הניפוק בסל נעשה רק לאחר עמידה בתנאים רבים, והרופא ממליץ ליטול אותה מיד;   (ב)  לעתים התרופה הרשומה בשב"ן ולא בסל היא החלופה הטיפולית  המתאימה לדעת הרופא למחלה;   (ג)  יש גם תרופות חיוניות הניתנות בסל לתקופה קצרה בלבד, אולם המלצות הרופאים והאיגודים המקצועיים של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הן ליטול אותן על בסיס קבוע או במשך תקופות ארוכות. אמנם ההמלצה ליטול תרופות באמצעות השב"ן נעשית משיקולים רפואיים ואף בהנחה ממחירן המרבי לצרכן, אולם בתשלום גבוה יותר למבוטח לעומת נטילת תרופה בסל. הפניית המבוטח לשב"ן בעייתית שכן כ-30% מהאוכלוסייה אינם חברים בתכניות השב"ן, ועל כן הם עלולים לוותר על רכישת תרופות חיוניות מסיבות כלכליות. הדבר עלול לפגוע בעקרון השוויון . בנוסף, הפניית המבוטח לצרוך תרופות באמצעות השב"ן יוצרת חיסכון לקופות, שכן האמצעים שהמדינה העניקה להן למתן שירותים אינם מנוצלים לפי תכנונם המקורי במסגרת הסל. יתר על כן, יתרון כלכלי זה אף עשוי להוות תמריץ לקופות, אפילו אם רק סמוי, להפנות מבוטחים לצרוך תרופות באמצעות השב"ן. בכך אף תגדל הפגיעה בעקרון השוויון. מבחינת מימון שירותי הבריאות, המשמעות היא הגדלת שיעור המימון הפרטי של תרופות על חשבון המימון הציבורי.

2. שיעורי השתתפות עצמית: הקופות הן מלכ"רים, וראוי שפעילותן במכירת תרופות למבוטחיהן בתכניות השב"ן לא תאפשר להן עודפים על חשבון החולים. עד שנת 2006 נהגו הקופות לגבות עבור תרופות שנופקו במסגרת השב"ן שיעורים שונים ממחירן המרבי לצרכן ועד 95% ממחיר זה. יצוין כי הקופות רוכשות בדרך כלל את התרופות בהנחה ניכרת מהמחיר המרבי לצרכן, כך שהדבר אף עשוי ליצור לכאורה עודף הכנסה לקופות.

בנובמבר 2006 הוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות במשרד הבריאות הנחיה למנהלי השב"ן בקופות שלפיה מ-1.12.06 כל הכללה של תכשיר רפואי חדש בתכנית שההשתתפות העצמית של המבוטח גבוהה בה מ-50% ממחירו המרבי, מחייבת את אישורו. ביולי 2007 הוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות הבהרות להוראותיו, ונתן לקופות ארכה עד ספטמבר 2007. עד סוף ספטמבר 2007 לא מסרו הקופות למשרד הבריאות את רשימת התרופות בשב"ן ואת מחירי ההשתתפות העצמית המעודכנים לחולים, וההנחיה לא בוצעה. עד דצמבר 2007 מסרו שלוש מהקופות רשימות ונתונים והן מיישמות את ההנחיות. מאוחדת אמורה ליישם את הנחיות המשרד מפברואר 2008.

גם לאחר יישום ההנחיה, יוכלו הקופות לגבות מחברי תכניות השב"ן אצלן שיעור ניכר מהמחיר המרבי של התרופות. על משרד הבריאות לבחון בכל תרופה אם השיעור שנקבע מאפשר עודפים לקופות. אם כן - יש לבטלם ולקבוע הנחיות נוספות בנדון.

שיעור ההשתתפות העצמית הוא בדרך כלל שיעור מסוים ממחיר התרופה, וככל שמחירה גבוה יותר, כך ההשתתפות העצמית גבוהה יותר. שוק התרופות בארץ נמצא בפיקוח משרד הבריאות , ובשנים האחרונות נקבעים המחירים המרביים של התרופות על פי ממוצע מחיר התרופה במדינות ייחוס שונות באירופה שנבחרו לצורך העניין (להלן - המודל ההולנדי).

1. תיקון המודל ההולנדי: בדצמבר 2005 מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה לבדיקת השפעת המודל ההולנדי, קביעת מחירים מרביים והשתתפות עצמית במחירי תרופות (להלן - ועדה לבדיקת מחירי תרופות). ביולי 2006 הגישה הוועדה לבדיקת מחירי תרופות דוח על עבודתה, ואת המלצותיה הגישה למנכ"ל משרד הבריאות. הוועדה קבעה כי אף שהמודל ההולנדי הביא להפחתת מחירי התרופות המרביים, הקופות הן הנהנות העיקריות מכך ולא המבוטחים. בעקבות דוח הוועדה נוספו מדינות ייחוס, ובינואר 2007 נקבע מחירון חדש. לפי נתוני משרד הבריאות מספטמבר 2007 הוזלו מרבית התרופות.

2. ההשפעה על ההשתתפות העצמית: תפקיד הוועדה לבדיקת מחירי תרופות היה, בין היתר, לבחון את השיטה שבה נקבעת ההשתתפות העצמית במחיר התרופה שמשלם הצרכן, ולהמליץ על שינויים נדרשים בשיטה הקיימת, תוך התייחסות לתקרת ההכנסות של הקופות מהשתתפות עצמית ולתקרת גבייה מחולה בודד, ובפרט חולים במחלות כרוניות ומשכבות סוציו-אקונומיות מסוימות. בדוח הוועדה מיולי 2006 נאמר שיש מקום לאפשר את השלמת עבודתה, קרי בחינת השיטה שבה נקבעת ההשתתפות העצמית והמלצה על השינויים הנדרשים, כדי לבחון את החלופות האפשריות להפחתת המחיר לצרכן, תוך שמירה על האיזון הנדרש . נמצא כי הוועדה לא המשיכה את עבודתה בנושא.

3. תגמול לרוקח בבתי המרקחת: המחיר המרבי לצרכן הוא המחיר המחייב לקמעונאי (הרוקח) בתוספת שיעור רווח מסוים (תגמול). ככלל, ככל שהתגמול שנקבע לרוקח גבוה יותר, כך ההשתתפות העצמית של החולים במחירי התרופות גבוהה יותר . ועדה מקצועית המליצה בשנת 1998 לשנות בטווח הארוך את שיטת התגמול לרוקחים לגבי תרופות, כך שהתגמול ינותק ממחיר התרופה . רק בינואר 2007 מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה נוספת לבדיקת התגמול לרוקח, וביקש להגיש המלצות עד תחילת מאי 2007. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007, לא סיימה הוועדה את עבודתה.

שיווק תרופות בארץ מותנה ברישומן בפנקס התכשירים שמנהל משרד הבריאות. זירוז הרישום של תרופות גנריות  עשוי להוזיל משמעותית את מחירן ואת מחיר התרופות האתיות, שכן סמוך לרישומן ולהנפקתן לציבור הן יביאו להפחתת מחיר. מהאמור עולה שיש חשיבות לרישום תכשירים מהר ככל האפשר, כדי לאפשר לחולים לקבל תרופות חדשות ויעילות באמצעות הקופות  ובמחיר זול יותר. במועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007, חיכו בתור לרישום במשרד הבריאות  כ-250 תרופות ותכשירים ובהם תרופות מצילות חיים וחיסונים, ואף תרופות ותכשירים שנרשמו כבר ברשויות מוכרות בעולם, כמו ה-FDA  וה-EMEA . הועלה שבשנים האחרונות התארך מאוד זמן הרישום של התכשירים, והגיע במחצית הראשונה של 2007 לצפי לרישום של 12-18 חודשים. בעקבות עתירה לבג"ץ בדבר משך הרישום  הכין משרד הבריאות ביולי 2007 נוהל שלפיו יירשמו תכשירים שונים שהוגשו לרישום בפנקס מאותו מועד בתוך שנה. משרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה כי ההסכם עם משרד האוצר לשנת 2008 כולל תוספת שישה תקנים של מעריכי תיקים כדי לקצר את זמן הרישום.

העיכוב ברישום תרופות גורם נזק כספי לחולים ולקופות החולים ואף עלול לגרום לנזק בריאותי. כן גדלה ההוצאה הלאומית לבריאות עקב כך. סביר שהחיסכון שבכניסה מוקדמת של תרופה ובהוזלת מחירה גבוה בהרבה מהעלות הכרוכה בהוספת כוח אדם למכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה במשרד הבריאות, מה גם שיש לכך תרומה רפואית. מן הראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יפעלו בהקדם כדי לקצר את משך הרישום. לאחר שיקוצר לפרק הזמן שנקבע בנוהל, ראוי שמשרד הבריאות יבחן אם יש צורך במסלולי רישום שונים לסוגים שונים של תכשירים כמו תכשירים אתיים, תכשירים גנריים ותכשירים מצילי חיים, לתכשירים שכבר נרשמו ברשויות מוכרות בעולם וכו'.

1. ההוצאה הפרטית לשירותי בריאות הולכת וגדלה. הוצאה זו נובעת בין היתר מצמצום ההוצאה הציבורית לבריאות, מנטל תשלומים גובר על החולים ומהתפתחות שוק של ביטוחי הבריאות. שיעור המימון הפרטי מתוך ההוצאה הלאומית לבריאות גבוה ביחס למדינות המפותחות. לגבייה הגדלה מהחולים יש אמנם אישורים רשמיים ממשרדי הבריאות והאוצר, אולם התהליך הזוחל ללא מדיניות מכוונת ותוצאותיו - ראוי לבוחנם בראייה כוללת. ההשתתפות העצמית של החולים הופכת למעשה למס המושת על החולים נוסף לתשלום מס בריאות על פי החוק. התוצאה היא ששכבות מסוימות באוכלוסייה מוותרות על צריכת תרופות ועל שירותי בריאות אחרים. יש לתת את הדעת גם על הפגיעה בשוויון, שהוא מאושיות החוק. ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יערכו עבודת מטה מקיפה לבחינת היקפי ההשתתפות העצמית של החולים והמודל הראוי לגבייה כזו, הן בנוגע לשירותי בריאות שונים והן בנוגע לתרופות, תוך התחשבות בראייה הלאומית והרפואית הכוללת. עבודת מטה זו ראוי שתיעשה תוך התייחסות לאבדן המקורות הכספיים של הקופות אם תופחת ההשתתפות העצמית, קביעת מקורות חלופיים כגון התייעלות או הגדלת המקורות הממשלתיים והתייחסות לסוגיה הערכית שבפועל מושת מס נוסף (השתתפות עצמית) דווקא על החולים. ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר ידונו בשאלת החלופות למימון ההשתתפות העצמית באופן שהפרוגרסיביות תגדל, וכך יקטן החשש לפגיעה בבריאותם של משלמי ההשתתפות העצמית. את עבודת המטה ראוי לעשות תוך שיתוף הציבור, כגון נציגי צרכנים (חולים) ונציגי אקדמיה, ולאחר מכן מן הראוי שגם הכנסת והממשלה ייתנו דעתן על הסוגיה.

2. ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יבחנו את סוגיית צריכת התרופות בשב"ן מבחינת הפגיעה בשוויון והחיסכון בסל.