תשלום קצבאות נכות - המוסד לביטוח לאומי

נסקרו נתונים הנוגעים לענף נכות כללית שהוצגו בדוח אקטואר המוסד ונבחנה משמעותם; ובוררו הסיבות להפסקת הפיתוח של מערכת ממוחשבת חדשה לענף. במטה ענף נכות כללית ובסניפי המוסד נבדקו הביקורת על הכנסות המבוטחים ובני זוגם ותשלום קצבת הנכות, לרבות התוספות עבור תלויים, תשלום כפל גמלאות ותשלום קצבת נכות לזכאים השוהים בחו"ל. כמו כן נבדק אם קצבת נכות המשולמת למבוטחים השוהים במוסדות וגוף ציבורי מממן יותר ממחצית הוצאות החזקתם במוסדות, מחולקת בין המבוטח לגוף הציבורי, כנדרש בחוק.

חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), מקנה זכאות לגמלאות נכות לתושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל פרישה, שנקבעה לו נכות רפואית ואין לו הכושר להשתכר מעבודה או ממשלח יד ואינו משתכר סכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע במשק, או שכושרו להשתכר וכן השתכרותו בפועל הצטמצמו ב-50% או יותר עקב הנכות. סכום קצבת הנכות נקבע על פי דרגת אי-הכושר להשתכר שנקבעה למבוטח ועל פי מספר התלויים בו.

בשנת 2006 שילם המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) קצבאות נכות בסכום כולל של 5.59 מיליארד ש"ח לכ-178,000 זכאים.

בחודשים אפריל-יולי 2007 סקר משרד מבקר המדינה נתונים הנוגעים לענף נכות כללית שהוצגו בדוח אקטואר המוסד ובחן את משמעותם וברר את הסיבות להפסקת פיתוחה של מערכת ממוחשבת חדשה לענף. כמו כן בדק משרד מבקר המדינה במטה ענף נכות כללית שבמשרד הראשי של המוסד ובסניפי המוסד את הנושאים האלה: הביקורת על הכנסות המבוטחים ובני זוגם ותשלום קצבת הנכות, לרבות התוספות עבור תלויים; תשלומי קצבת הנכות לזכאים השוהים בחו"ל; והמעקב אחר ביצוע חלוקתה של קצבת הנכות של מבוטחים השוהים במוסדות וגוף ציבורי נושא ביותר ממחצית הוצאות החזקתם בהם.

לפי דוח אקטואר המוסד שצורף למאזן המוסד לשנת 2005, שיעור הכיסוי הקופתי  של ענף נכות כללית בסוף דצמבר 2005 היה 1.4 שנים, פחות מהשיעור המזערי שקבעה מועצת המוסד (שלוש שנות כיסוי).

בדצמבר 2006 החליטו מנכ"ל המוסד ד"ר יגאל בן שלום והסמנכ"לית לגמלאות גב' אילנה שרייבמן  להפסיק את המשך פיתוחה של מערכת ממוחשבת חדשה לענף נכות כללית, כיוון שפיתוחה לא התקדם כמתוכנן. פיתוח המערכת החל באפריל 1999 והושקעו בו כ-30 מיליון ש"ח בערכים נומינליים. נמצא כי הפסקת פיתוח המערכת האמורה נגרמה בשל ניהול כושל, לרבות היעדר בקרה ופיקוח בזמן אמת.

למקצת המבוטחים שילם המוסד קצבת נכות אף שעל פי הכנסתם הם לא היו זכאים לה; למקצתם הוא שילם קצבת נכות גדולה או קטנה מהקצבה שהם היו זכאים לה על פי הכנסתם; ולמקצתם שילם תוספת תלויים שהם לא היו זכאים לה משום שלתלוי שבעבורו שולמה הייתה הכנסה גדולה מההכנסה המותרת לעניין זה. ממצאים אלה מצביעים על ליקויים בבדיקות שעושה המוסד בנוגע להצהרות המבוטחים והתלויים בהם בדבר הכנסתם.

אגף נכות כללית במוסד מתנה את המשך התשלום של תוספת תלויים בעד ילדים שכבר מלאו להם 18 הלומדים במסגרת על-תיכונית או משרתים בצה"ל או בשירות לאומי, בהגשת אישורים על לימודיהם או שירותם כאמור, אף שהמידע מתקבל במוסד. 

יש שבגלל אי-הגשת האישורים האמורים לא שילם המוסד למקבלי קצבת נכות תוספת תלויים עבור ילדים כאמור אף שהיו זכאים לקבלה; ויש שהמוסד המשיך לשלם למבוטחים תוספת תלויים עבור ילדיהם אף שפקעה זכאותם לתוספת משום שהילדים כבר השתחררו מצה"ל או מהשירות הלאומי. לחלק מהמבוטחים לא שילם המוסד תוספת תלויים עבור ילד שנולד להם לאחר מועד הגשת תביעתם לקצבת נכות.

עד יוני 1999 לא שולמה תוספת תלויים למקבלי קצבת נכות שהם חברי קיבוץ. באותו חודש נקבע כי יש לחשב את קצבתם כמקובל לגבי יתר המבוטחים הרשומים במערכת נכות. נמצא כי למקצת המבוטחים האלה, שלכאורה היו זכאים על פי נתוניהם לתוספת תלויים, לא שילם המוסד את התוספת.

למקצת מקבלי קצבת נכות שילם המוסד תוספת תלויים עבור בן זוג או ילד המקבל קצבה מכוח עצמו אף שלפי החוק אין לשלם קצבה, ובכלל זה תוספת תלויים, בזכותו של אדם המקבל קצבה.

המעקב של המוסד אחר מקבלי קצבה היוצאים לחו"ל לקוי, ועקב כך אין לאגף נכות כללית מידע על כל מקבלי הקצבה השוהים בחו"ל. אי-ביצוע מעקבים לאיתור מקבלי קצבה שעזבו את הארץ אינו מאפשר למוסד לבדוק אם הם זכאים להמשיך ולקבל את הקצבה. בנסיבות אלה יש שהמוסד משלם קצבאות נכות גם למי שאינם זכאים לקבלן.

לפי החוק והתקנות שהותקנו על פיו, המוסד מעביר לגופים ציבוריים המממנים את שהייתם של מבוטחים במוסדות חלק מהקצבה שהמבוטחים זכאים לה, לאחר ששילם חלק ממנה למבוטחים ולתלויים בהם. נמצא כי לא תמיד המוסד מקבל מידע מהגופים הציבוריים על מקבלי קצבת נכות השוהים במוסדותיהם, ועקב כך הוא אינו מחלק את קצבתם וכן ממשיך לשלם להם גמלאות שבשל שהייתם במוסד הם אינם זכאים להן.

על פי אומדן סטטיסטי שהתבסס על המדגמים האקראיים והמִפְקדים שמהם עלו הליקויים שתוארו לעיל, עד יולי 2007 שילם אגף נכות כללית במוסד לחלק מהזכאים לקצבת נכות תשלומי יתר בסכום כולל של כ-28.83 מיליון ש"ח ותשלומי חסר בסכום של כ-32.68 מיליון ש"ח.

כדי למנוע גירעון בענף נכות כללית, על המוסד לנקוט צעדים כדי לעמוד בשיעור הכיסוי הקופתי המזערי שקבעה מועצת המוסד ולהבטיח שגם בעתיד יוכל להמשיך לשלם גמלאות נכות לזכאים.

מן הראוי שפיתוח מערכות ממוחשבות מורכבות, כדוגמת המערכת הממוחשבת החדשה לענף נכות כללית, ילווה בבקרה ופיקוח שוטפים שיאפשרו להעריך בזמן אמת אם הפרויקט מתקדם בהתאם ליעדים, להפיק לקחים כדי לתקן ליקויים ולהעריך מחדש אחת לפרק זמן קצוב, בהתבסס על המידע שהצטבר, אם כדאי להמשיך בביצוע הפרויקט.

כדי למנוע ככל האפשר מתן תשלומי יתר או תשלומי חסר למקבלי קצבת נכות, מן הראוי שהמוסד יפעל לשיפור הקישורים בין המערכת הממוחשבת של אגף נכות כללית לבין מערכות אחרות במוסד ומחוצה לו.

על המוסד לקבל מידע שוטף ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה על מקבלי קצבת נכות השוהים במוסדות שבבעלות גופים אלה או בפיקוחם. הדבר יאפשר לו לבדוק אם הקצבה מחולקת כנדרש בחוק בינם לבין המבוטח, ואם המבוטח עדיין זכאי לגמלאות אחרות, ובהן גמלה לשירותים מיוחדים, ולהפסיק לשלם את הגמלאות למי שאינם זכאים להן.