שיקום נכי נפש בקהילה

בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000 (להלן - חוק השיקום). החוק נועד לאפשר לנכי נפש  שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקם בקהילה ולמנוע אשפוזים מיותרים, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. החוק קובע שאדם הלוקה בנפשו זכאי לפנות לוועדת שיקום אזורית (להלן גם - ועדת השיקום) המוסמכת לאשר לו תכנית שיקום במגוון של שירותים, ובהם דיור, תעסוקה, השכלה וחונכות.

משרד מבקר המדינה בדק את ההיערכות של משרד הבריאות (להלן - המשרד) ושל קופות החולים ליישום הרפורמה של שיקום נכי נפש בקהילה (להלן גם - נפגעי נפש); את הפעולות להעברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים; את האירועים הקשורים להפסקת מתן השירות המרפאתי בקופת חולים לאומית; ואת הארגון, הכספים והבקרה של רכישת שירותי השיקום מיזמים. הבדיקה נעשתה במשרד, ובמועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה. בירורים נעשו בכל קופות החולים, במשרד האוצר ובמוסד לביטוח לאומי.

היערכות המשרד ליישום חוק השיקום

משרד הבריאות לא נערך כראוי ליישם את חוק השיקום: 1. החוק קובע שעל ועדות השיקום לעיין מדי שישה חודשים בתכנית השיקום שנקבעה לנכה הנפש כדי לבדוק אם היא אכן מתאימה לצרכיו. הביקורת העלתה שוועדות השיקום לא עשו כן; 2. החוק קובע שיש למנות מתאם טיפול שיהיה "אחראי ליישום ותיאום מתן כל השירותים הניתנים לנכה נפש", אך בביקורת נמצא שמספר מתאמי הטיפול אינו מספיק; 3. החוק קובע שיש להקים ועדות ערר שהיו"רים שלהן ייקבעו על פי "רשימה שערך שר המשפטים", אך אף על פי שמשרד הבריאות פנה לשרי המשפטים ולעוזריהם כמה וכמה פעמים, הוא לא קיבל מהם את הרשימה. בהיעדר ועדות ערר זכאים לשיקום עלולים לקבל טיפול בלתי-מתאים; 4. החוק קובע שקביעת אחוזי הנכות של נכה נפש תעשה בידי מי שהוסמך לכך בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, או בידי פסיכיאטר שהסמיך שר הבריאות. אך שר הבריאות לא הסמיך פסיכיאטרים לצורך זה, ומשום כך חלק מנפגעי הנפש אינם יכולים לקבל תכנית שיקום; 5. החוק קובע שיש להקים מועצה ארצית לשיקום נכי נפש בקהילה (להלן - המועצה לשיקום) שתייעץ לשר הבריאות בעניין. המועצה אכן הוקמה בשנת 2001, אולם נמצא שהחלטות המשפיעות השפעה ישירה על מסגרות שיקומיות התקבלו בלי לשתף אותה כלל. המועצה אף לא התבקשה לחוות את דעתה בנושאים חשובים הנוגעים לשיקום; 6. החוק מאפשר לשר הבריאות להתקין תקנות בתחום השיקום. בתחילת 2004 דנה המועצה לשיקום בתקנות הקשורות לנושא, אך המשרד לא הוסיף לפעול בעניין; 7. בחוק השיקום נדרשת המועצה לשיקום, בין השאר, "ליזום מחקרים בנושאי שיקום". אף על פי שהמועצה לשיקום הגישה להנהלת המשרד רשימת נושאים לביצוע מחקרים, נעשו רק מחקרים מועטים.

שירותי שיקום

בשנת 2006, כחמש שנים לאחר שחוק השיקום נכנס לתוקפו, רק כ-12,000 נכי נפש, שהם 14%-22% מכלל הזכאים לשירותי שיקום , אכן קיבלו אותם. זאת ועוד, הביקורת העלתה שנכי הנפש שוועדות השיקום אישרו להם תכניות שיקום ניצלו רק כמחצית ממסגרות השיקום שאושרו להם. יש לבדוק מדוע רק חלק קטן מנכי הנפש מקבלים שירותי שיקום ומדוע שיעור הניצול של תכניות השיקום נמוך; הדבר יכול להעיד על כשל ארגוני במערך השיקום.

שירותים פסיכיאטריים מרפאתיים

כשאדם זקוק לטיפול נפשי רצוי לטפל בו מהר ככל האפשר כדי למנוע הידרדרות במצבו לעתים עד כדי סכנה לחייו. הביקורת העלתה שזמן ההמתנה לקבלת טיפול מרפאתי ממושך במקומות רבים, והוא יכול לארוך אפילו שלושה חודשים. ילדים ונוער יכולים להמתין שישה ואפילו תשעה חודשים, אף שהדבר עלול להשפיע לרעה על התפתחותם. למשרד הבריאות אין מידע מפורט על זמן ההמתנה לקבלת טיפול מרפאתי במרפאות השונות, דבר שפוגע ביכולתו להתוות מדיניות בתחום.

הפסקת ההפניות לוועדות השיקום

באמצע מרס ועד סוף יולי 2006 הפסיק המשרד לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות. המשרד הסביר כי התקציב לא אפשר לשקם נכי נפש נוספים, ולכן הורה ממונה השיקום שלא לכנס את ועדות השיקום האזוריות בזמן הזה. ארגונים התומכים בנפגעי נפש התריעו על המצב לפני שר הבריאות, וטענו, בין היתר, שהפסקת הפעילות של הוועדות פוגעת מאוד בעניין ומבטלת הישגים שהושגו בהשקעה ובמאמצים רבים בחמש השנים האחרונות (מאז הוחל חוק השיקום).

העברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לקופות החולים

אחת הבעיות המרכזיות בטיפול בנפגעי נפש היא פיצול הטיפול בין משרד הבריאות לבין קופות החולים: המדינה נותנת בעיקר שירותי אשפוז, שירותים מרפאתיים ושירותי שיקום; קופות החולים נותנות בעיקר טיפולים פסיכיאטריים וטיפולים פסיכולוגיים. הפיצול פוגע בשירות הרפואי שנפגעי הנפש זכאים לקבל, למשל בכך שאין רצף טיפולי המשכי בין הטיפול הגופני לנפשי.

עם החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בשנת 1995) נשאר הטיפול בנפגעי נפש באחריות המדינה. נאמר שהוא יועבר לאחריות הקופות "בדיחוי קל" . מאז חלפו כ-12 שנים, שבמהלכן נעשו מספר ניסיונות להעברת האחריות ואף נקבעו לכך מועדים שונים, אולם כולם חלפו והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד.

בינואר 2003 החליטה הממשלה שהאחריות לשירותי בריאות הנפש תעבור ממשרד הבריאות לקופות החולים מ-1.6.03, אבל גם החלטה זו לא יצאה אל הפועל. בפברואר 2006 החליטה הממשלה לדחות את העברת האחריות לקופות ל-1.1.07.

ב-17.9.06, לאחר שהסתיימה הביקורת, נחתם הסכם בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר בעניין העברת מלוא האחריות הביטוחית של שירותי בריאות הנפש לקופות החולים. קופות החולים מסתייגות מאוד מההסכם. נוסף על כך, לדברי הקופות, העברת האחריות הביטוחית תארך שישה חודשים לפחות, וכדי להשלים את התהליך יידרשו כשלוש שנים. משרד הבריאות הודיע למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2006 כי העברת האחריות לקופות תידחה לפחות בחצי שנה.

משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות ובשל אי-הוודאות לגבי השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ועד השלמת ההיערכות של הקופות לא ייפגע הטיפול בנפגעי הנפש.

הפסקת מתן שירותי בריאות הנפש בקופת חולים לאומית

בינואר 2004 הפסיקה קופת חולים לאומית לתת את השירותים המרפאתיים שנהגה לתת עד אז לכ-4,000 מבוטחים נפגעי נפש. הקופה לא תיאמה פעולה זאת עם משרד הבריאות ולא וידאה שמבוטחיה נפגעי הנפש יקבלו טיפול מתאים במקום אחר. משרד הבריאות אמנם אפשר למבוטחי לאומית לפנות למרפאות הממשלתיות, אך בכך גדל הנטל על המרפאות הממשלתיות, שחלקן כבר היו עמוסות בלאו הכי. יתר על כן, בעקבות הפסקת מתן השירותים המשרד לא פעל בנחישות כלפי הקופה, ובספטמבר 2004 אף הסכים להעביר לה 200 מיליוני ש"ח במסגרת הסכם הבראה שנחתם עמה, בלי שהתנה זאת בחידוש השירותים. אף על פי שחלף זמן רב - כשלוש שנים - מאז הפסיקה קופת חולים לאומית לתת שירותים בתחום בריאות הנפש, משרד הבריאות לא נקט סנקציות כלשהן נגדה או נגד מישהו ממנהליה.

ארגון, כספים ובקרה

1. התקשרויות עם יזמים: המשרד התקשר עם יזמים כדי שיספקו לו מסגרות שיקום. לא כל ההתקשרויות עוגנו בחוזים. בעת הביקורת אמנם היו חוזים שיזמים חתמו עליהם, אך המשרד עצמו לא חתם עליהם. בעת הביקורת רוב ההתקשרויות של המשרד עם היזמים שסיפקו מסגרות שיקום נעשו שלא באמצעות מכרזים. בתשלומים ליזמים היו ליקויים. למשל, למרות שבדרך כלל המשרד נותן ליזמים אישורים עבור הספקת מסגרות שיקום, הביקורת העלתה שלפני שהוא משלם ליזם, הוא אינו בודק כלל אם האישורים שבידו תקפים. ואמנם, בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה הועלו מקרים שיזמים דיווחו דיווחים כוזבים שהסתכמו בעשרות אלפי ש"ח, כגון יזם שדרש לשלם לו בגין שני סוגי מגורים שסיפק כביכול לאותם משתקמים באותו זמן.

2. בקרה: משרד הבריאות אמור לבדוק שמסגרות השיקום שהוא משלם עבור שירותיהן פועלות על פי הכללים והרמה שקבע. הביקורת העלתה שיש מסגרות שיקום רבות שהמשרד כלל לא מבקר בהן, ובמסגרות אחרות תדירות הבקרה אינה מספקת.

בבקרות שמשרד הבריאות קיים במסגרות מסוימות נמצאו ליקויים שחייבו טיפול, כגון ניהול לקוי של מלאי תרופות שסיכן את בריאות המשתקמים; פעילות במבנים שיש בהם סכנות בטיחותיות; תשלום עבור גינון ושיפוצים בידי המשתקמים במקום היזמים וכו'. משרד הבריאות לא נקט אמצעים נגד יזמים שלא תיקנו את הליקויים שהוא העלה, ואף הוסיף להפנות אליהם משתקמים.

תשתית ארגונית

1. על המשרד לבחון את המבנה הארגוני, את היקף כוח האדם הרצוי ואת המסגרת הארגונית במערכת השיקום, וכן לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום - במסגרת השירות לבריאות הנפש, באמצעות אגף נפרד שייוחד לשיקום, כמו שהציעה המועצה לשיקום, או בדרך אחרת.

2. התנאים הפיזיים שבהם פועלים מרבית עובדי השיקום ועובדי הבקרה קשים; עם זאת יש לציין את מסירותם לשיקום נכי הנפש.