בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 (להלן - החוק), נקבעו תנאים ומגבלות לכפיית טיפול פסיכיאטרי או אשפוז פסיכיאטרי על חולה. חוק זה נועד להגן במידת האפשר על זכותו של החולה לאוטונומיה ולכבוד ולשמור על איזון בין זכות זו, המוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, לבין טובת החולה, המחייבת לטפל בו ולשמור על ביטחונו, וטובת הציבור, המחייבת להגן על הציבור מפני פגיעה אפשרית של החולה. איזון זה משמעו כי זכויות החולה אינן מוחלטות, וניתן להגבילן מטעמים הנוגעים לבריאותו הנפשית או הגופנית של החולה ומחשש שיפגע בזולתו.
בחודשים מרס-אוגוסט 2004 בדק משרד מבקר המדינה את ההליכים המינהליים הננקטים לגבי בדיקות, אשפוזים וטיפולים מרפאתיים כפויים בתחום הפסיכיאטרייה.
בחוק נקבע, שעל הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית לדון לפחות אחת לשישה חודשים בעניינו של מטופל שמאושפז או שנמצא בטיפול מרפאתי על פי צו בית משפט. בבדיקה של 100 תיקי מטופלים שנבחרו בבחירה אקראית בלשכת הפסיכיאטר המחוזי בירושלים נמצא, שכמה מטופלים שהוצא בעניינם צו לטיפול מרפאתי כפוי לא הופנו בידי המרפאות משך שמונה עד 23 חודשים (עד מועד סיום הביקורת) לדיון תקופתי בוועדה הפסיכיאטרית המחוזית. כן היו מקרים שהופנו אל הוועדה ארבעה עד 18 חודשים לאחר המועד הנדרש על פי החוק להבאתם לוועדה. במדגם של 111 תיקים (להלן - המדגם) בלשכת הפסיכיאטרית המחוזית במחוז המרכז נמצא, שמספר מטופלים על פי צו לטיפול מרפאתי כפוי הובאו לדיון בוועדה הפסיכיאטרית המחוזית באיחור של שבועיים עד שבעה חודשים. לפי החוק, מוסמכת ועדה פסיכיאטרית מחוזית לבטל צווים לטיפול מרפאתי כפוי שבית המשפט לא הגביל בזמן. כן מוסמכת הוועדה לאשר למטופל חופשות במשך תקופת הצו. מכאן שאי-הבאת המטופלים האמורים לפני הוועדה במועד הנדרש על פי החוק, שללה מהם את האפשרות לקבל חופשות או לזכות בהקדמת שחרורם מן הצו.
משרד מבקר המדינה העלה, שהוועדות הפסיכיאטריות במחוז המרכז אינן פועלות כנדרש בחוק ואינן שולחות לפרקליטות המחוז ולמשטרה הודעה על שחרורם של מטופלים שאושפזו או נכפה עליהם טיפול מרפאתי מכוח צו בית משפט, והוחלט לשחררם. אי-משלוח הודעות לפרקליטות ולמשטרה על השחרור של מטופלים מונע מגופים אלה לבחון את האפשרות להעמיד את המטופלים לדין לאחר שחרורם.
לפי נוהל של משרד הבריאות (להלן - המשרד) "הפעלת ועדות פסיכיאטריות מחוזיות", "יש לתת למטופל בכתב תמצית ההחלטה [של הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית שדנה בעניינו] עם סיום הדיון... ההודעה תשלח לביתו או למקום אשפוזו לפי העניין". הוראה זו נועדה לאפשר למטופל ללמוד על החלטת הוועדה בעניינו, ובין היתר לאפשר לו להחליט אם לערור על ההחלטה לפני בית המשפט. נמצא, שבמחוז המרכז אין נוהגים לפי ההוראה האמורה. במחדל זה פוגעות הוועדות הפסיכיאטריות המחוזיות במחוז המרכז בזכויות בסיסיות של המטופלים.
לפי הוראות המשרד, הרופאים הפסיכיאטרים החברים בוועדה הפסיכיאטרית, האמורים לבדוק את המטופל בדיקה גופנית ופסיכיאטרית בהתחלת הדיון בוועדה, צריכים לדעת מה הן התרופות שהוא מטופל בהן ונתון להשפעתן, כדי שיוכלו לקבוע קביעה נכונה על מצבו הנפשי, ועליהם לרשום אותן בפרוטוקול הדיון. בדיקת המדגם בלשכת הפסיכיאטרית המחוזית במחוז המרכז העלתה, שבידי חברי הוועדה הפסיכיאטרית של המחוז לא היה כל נתון בכתב על התרופות שקיבלו 10.8% מן המטופלים סמוך להופעתם לפני הוועדה; וכי בכל הפרוטוקולים של דיוני הוועדה שהיו בתיקים הכלולים במדגם לא נרשמה כל הערה לגבי התרופות שהמטופלים היו נתונים להשפעתן בעת הופעתם לפניה.
המשרד טרם נתן מענה מקיף לסוגיה של משך אשפוזם בכפייה של מטופלים הנאשמים בעבירה פלילית.
בביקורת גם נמצאו ליקויים בעניין סדרי הרישום והאיסוף של מידע: לשכות הפסיכיאטרים המחוזיים אינן מקושרות ברשת מחשבים למאגרי הנתונים של המחלקה למידע והערכה של שירותי בריאות הנפש של המשרד, שבהם נאגר כל המידע על הנעשה בתחום בריאות הנפש; בתי החולים לא שולחים ללשכות הפסיכיאטרים המחוזיים כל הודעה על שחרור מטופל מהוראה לאשפוז כפוי או על הסכמתו של המטופל להמשך האשפוז; ההוראות של הפסיכיאטרית המחוזית במחוז המרכז וסגניה וכל הפרוטוקולים של דיוני הוועדות הפסיכיאטריות במחוז נכתבים בכתב יד בלבד, וגם המידע בעניין צווי אשפוז, צווי הסתכלות וצווים לטיפולים מרפאתיים כפויים שהוציאו בתי משפט אינו מוכנס לבסיס הנתונים הממוחשב של הלשכה.