מחיר שירותי בריאות בבתי החולים הכלליים

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות), קופות החולים (להלן - הקופות) אחראיות לספק את השירותים הרפואיים לתושבים הרשומים אצלן. הקופות מספקות שירותי אשפוז ושירותים רפואיים חוץ-אשפוזיים (אמבולטוריים) לכל האוכלוסייה באופן ישיר ובאמצעות קניית שירותים מבתי חולים כלליים (להלן - בתי חולים) - בעיקר בתי חולים ממשלתיים וציבוריים ובתי חולים שבבעלות שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית). שיטת תגמול בתי החולים משפיעה על איכות הטיפול הרפואי, על היקף ההוצאה הציבורית והלאומית לבריאות ועל יכולתם של בתי החולים לאזן את תקציביהם ולהשקיע בפיתוח הרפואה.

תשלומי הקופות בעבור השירותים שהן רוכשות בבתי החולים מבוססים על אלה: מחיר יום אשפוז, מחיר לפעילויות נבחרות (מחיר דיפרנציאלי) ומחיר לשירות חוץ-אשפוזי (מחיר אמבולטורי), וייקראו להלן - מחיר שירותי בריאות. לפי חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996, משרד הבריאות (להלן - המשרד) מציע את המחירים לפעילויות נבחרות ואת המחירים האמבולטוריים לוועדת מחירים בין-משרדית (להלן - ועדת המחירים) שחברים בה נציגי המשרד ומשרד האוצר, והמחירים טעונים אישורה. מחיר יום אשפוז מבוסס על ממוצע עלויות אשפוז במחלקות שונות, ושר הבריאות ושר האוצר קובעים את שיעור השינוי במחיר זה לאחר התייעצות עם ועדת המחירים. שיעור שינוי זה חל גם על המחירים לפעילויות נבחרות ועל המחירים האמבולטוריים.

1. מחיר יום האשפוז הוא מחיר ממוצע כלל מחלקתי, אשר אינו מביא בחשבון את המחלקה שבה מאושפז החולה, את מצבו ואת התשומות שהושקעו בטיפול בו. יוצא שקיימות מחלקות אשר עלות האשפוז בהן יקרה עד פי ארבעה ממחיר יום האשפוז הממוצע, ובמחלקות אחרות עלות האשפוז נמוכה מהמחיר הממוצע. המחיר הממוצע עלול ליצור לבית החולים תמריץ להאריך את תקופת האשפוז של החולה ותמריץ להעדיף הקמה או פיתוח של מחלקות אשר עלות האשפוז בהן זולה מהתקבול עבור יום אשפוז.

2. מתחילת שנות התשעים החל המשרד לקבוע שיטת תגמול שונה, לפי מקרה, על פי תעריפים דיפרנציאליים לקבוצת פעילויות נבחרות - ניתוחים מסוימים, צנתורים, השתלות ועוד - שחלקן נעשות במהלך אשפוז, וחלקן - באשפוז יום. עדכון התעריפים הדיפרנציאליים נעשה על פי שיעור עדכון מחיר יום אשפוז, אף שהפעולות הדיפרנציאליות הן עתירות טכנולוגיה, ואילו המרכיב העיקרי של עדכון מחיר יום אשפוז הוא שכר עבודה. שיעור השינוי של התשומות לאלה שונה. מן הראוי שהמשרד יבנה מנגנון לעדכון תעריפי הפעולות הדיפרנציאליות אחת לכמה זמן.

3. שירותים אמבולטוריים הם שירותים רפואיים הניתנים על ידי בתי החולים שלא באשפוז, בעיקר במרפאות החוץ שלהם. הבדיקה העלתה כי מחירון המשרד כלל תעריפים אשר נקבעו לפני שנים רבות, ומאז עודכנו אלה לרוב רק בשיעור העדכון של מחיר יום האשפוז, אשר מרכיב עיקרי בהתייקרותו הוא, כאמור, השינוי בשכר. קיים פער ניכר בין מחיריהם במחירון המשרד, לעלויותיהם האמיתיות בבתי החולים הממשלתיים ולמחיריהם בשוק או לעלות ביצועם באמצעות הקופות.

מחיר של שירות הגבוה באופן ניכר מעלותו מעודד כניסה של יזמים וספקים לאותו תחום; אלה מציעים אותם השירותים לקופות במחירים זולים ממחירי המשרד. הקופות גם פתחו בעצמן מרכזים רפואיים לאספקת אותם שירותים. מצב זה יצר כפל תשתיות: במקביל למרפאות חוץ בבתי החולים, שנותנות שירותים אמבולטוריים, יש לכל קופה מרפאות מומחים, מכוני בדיקות, מכוני דימות, מכוני דיאליזה, מעבדות ועוד. כפל זה יוצר בזבוז משאבים לאומיים, שכן היצע גדול של מרכזים רפואיים מעודד שימוש יתר בשירותים רפואיים, עלול לגרום לאי-ניצול מלוא הפוטנציאל של התשתיות הקיימות וליצור עודף כושר ייצור. מן הראוי שהמשרד יבחן את היקף התשתיות הקיימות והנדרשות לשם השגת יעילות בהקצאת המשאבים.

ועדה לקביעת עקרונות לתמחור שירותים הניתנים ע"י בתי החולים (להלן - הוועדה), שמינה מנכ"ל המשרד במאי 2001, אשר הייתה צריכה להגיש את המלצותיה עד אוגוסט אותה שנה, המליצה באפריל 2002 לתמחר מחדש את השירותים האמבולטוריים. באוקטובר אותה שנה המליצה הוועדה שהתמחור ייעשה בידי גורם חיצוני. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2003, כשנה לאחר מכן, המשרד הכין רק טיוטה למכרז לקבלת שירותי תמחור.

באפריל 2003 המליצה ועדת משנה של הוועדה להתחיל בתכנית חלוץ בארבעה בתי חולים כדי לבחון שיטת תגמול הנהוגה באוסטרליה. עד מועד סיום הביקורת ננקטו רק צעדים ראשונים ליישום תכנית החלוץ.

4. בתי החולים הם מערכת רפואית-כלכלית גדולה מאד. אחד הכלים הניהוליים בכל מערכת כלכלית הוא מערכת תמחיר, המאפשרת לעמוד על הקשר בין תשומות לתפוקות ולקבל תמונה נאותה על עלויות המוצרים והשירותים. מערכת כזו מאפשרת לנתח את העלויות לסוגיהן, להשוות בין בתי חולים ובין מחלקות, להוות בסיס לתקצוב ריאלי, לסייע בקביעת מחיר שירותי בריאות ועוד. מאז שנת 1996 המשרד עדיין לא קיים דיון מעמיק בצורך לבנות מערכת כזו.

אחד מתפקידי המשרד הוא להציע מחירים לשירותים הרפואיים ולפרסמם לאחר אישור ועדת המחירים. מן הראוי לחשב את המחיר לפי המידע על עלויות השירותים. בפועל, המשרד מחשב את מחיר השירות בעיקר בהתאם למידע שמוסרים לו בתי החולים, שלרובם אין מערכת תמחיר. המשרד תלוי במידע זה, ולעתים נוצר קושי לבדוק את מהימנות הנתונים.

5. משנת 1994 נהוגה מדיניות של קביעת תקרה להוצאות האשפוז. השיטה קובעת תקרת תשלומים לכל קופה שתשלם בעד שירותי בריאות במחירם המלא לכל בית חולים ציבורי כללי. חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס"ב-2002, קובע שבצריכה שחורגת מהתקרה פוחתים מחירי שירותי הבריאות שמשלמות הקופות לבתי החולים למחצית המחיר המלא. לפי החוק, רשאים כל בית חולים ציבורי כללי וכל קופה לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותים בבית החולים. את העתקו של הסכם כזה יש להעביר לשר הבריאות ולשר האוצר שמוסמכים לבחון אותו בתוך 60 יום מהעברתו לידיהם, ולהודיע לצדדים אם ההסכם אינו ממלא אחר התנאים שנקבעו בחוק.

תקרות התשלומים וההסכמים, אי-הסכמה בין קופות ובין בתי חולים או אי-אישורם של ההסכמים גרמו להסטה של רכישת השירותים בידי הקופות מבית חולים אחד למשנהו תוך גרימת אי-נוחות למבוטחים הנזקקים לבתי החולים באזור מגוריהם. פעולה כזו אף מקטינה את הכנסות בית החולים שממנו מוסטת הפעילות.

6. למשרד כפל תפקידים - מצד אחד, הוא מופקד על גיבוש מדיניות בריאות, על תיאום, על פיקוח ועל בקרה של מערכת הבריאות; ואילו מן הצד האחר, הוא מספק שירותי בריאות באמצעות בתי החולים שבבעלות הממשלה. עובדה זו יוצרת קשיים במילוי תפקידיו בנוגע למחיר שירותי הבריאות, ההתחשבנות במערכת הבריאות והפיקוח על אלה.

(א) המשרד בדק תעריפים של שירותים רפואיים אחדים, הגיע למסקנה שהתעריף אינו ריאלי, ופעמים אף החל בבדיקה או תמחור מחדש, אולם לאחר מכן לא פרסם תעריף חדש בגלל חשש לפגיעה בהכנסות בתי חולים.

(ב) כמה הסכמים שנעשו בין קופות אחדות ובין בתי חולים אחדים של הכללית לא הועברו בידי הצדדים לביקורתם של שר הבריאות ושר האוצר, כנדרש בחוק ההסדרים, כאמור. הכללית לא העבירה הסכמים אלו למשרד, לטענתה, בגלל ניגוד העניינים שהמשרד נתון בו. עובדה זו עלולה להקשות על המשרד לבחון אם התנאים שנקבעו בחוק ההסדרים מקוימים בהסכמים ולהבטיח למבוטחים בקופות שירותים רפואיים ברמה נאותה ובאיכות וזמינות טובות, כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות.