היבטים במערכת הרפואה הפרטית-מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח

משרד הבריאות

פעולות הביקורת

במשרד הבריאות, במשרד האוצר, בקופות החולים ובבתי חולים נבדקו סוגיות הנוגעות לשירותי מערכת הרפואה הפרטית. בכלל זה נבדקו מספרי הניתוחים במערכת הפרטית ובמערכת הציבורית; הפיקוח של משרד הבריאות על בתי חולים פרטיים; השפעותיהם של בתי החולים הפרטיים ושל "תיירות רפואית" על הרפואה במערכת הציבורית; מידע בגין סיבוכים רפואיים שנגרמו בבתי חולים פרטיים ותשלום עבורם; ותהליך קבלת ההחלטות על הקמת בית החולים באשדוד.

במשרד הבריאות, בבתי חולים ובקופות החולים נבדקו הפעולות שנקטו גופים אלה להקטנת תופעת הזיהומים במוסדות רפואיים שנגרמים מחיידקים, מפטריות ומווירוסים. בכלל זה נבדקו פיקוחו של משרד הבריאות על מוסדות הבריאות השונים, היקף כוח האדם העוסק בתחום ופעולות קופות החולים למניעת זיהומים, לרבות שימוש מושכל באנטיביוטיקה.

במשרד הבריאות, במשרד האוצר, בקופות החולים, בבתי חולים כלליים, בבתי חולים ממשלתיים לגריאטריה ולפסיכיאטריה ובלשכות בריאות מחוזיות נבדקו סוגיות הנוגעות לתחום הבינוי והתשתיות. בכלל זה נבדקו מצב הבינוי והתשתיות בבתי החולים; רמת המיגון לעתות חירום; רמת המוכנות של התשתיות לשרפות ורעידות אדמה; סדרי תקצובן של תכניות הפיתוח והתחזוקה בבתי החולים; האסדרה (רגולציה) של תקציבי הפיתוח של קופות החולים; הקצאתם של שטחים ייעודיים לבניית מרפאות של קופות החולים בערים חדשות ובשכונות חדשות; וסוגיית מתן הרישיונות מטעם הרשויות המקומיות להפעלת מרפאות של רופאים עצמאיים בבתי מגורים.

במשרד הבריאות, בקופות החולים ובכמה בתי חולים הנמצאים באזורי פריפריה מובהקים בדרום ובצפון נבדקו שירותי הבריאות הניתנים בהם לעומת השירותים המקבילים הניתנים במרכז הארץ. בכלל זה נבדקו נתוני הבריאות של האוכלוסייה והתשתיות לאספקת השירותים בפריפריה לעומת המרכז; קשיים בהפעלת בתי חולים בפריפריה; כוח האדם הרפואי והסיעודי; מוקדים רפואיים; הכללת הפריפריה במקורות הכספיים של הקופות; והפעילות לשם צמצום הפערים.

במשרד הבריאות, בבתי חולים, בקופות החולים, במשרד החינוך, במשרד התרבות והספורט ובצה"ל נבדקו סוגיות הנוגעות להפרעות אכילה (בעיקר אנורקסיה). בכלל זה נבדקו מספר מיטות האשפוז, העמדות לאשפוז יום והעמדות לטיפול יום ופריסתן הארצית; פעילות המרפאות הייעודיות והבתים השיקומיים; תמחור השירותים לעומת עלותם; הרצף הטיפולי בין המסגרות; פעולות משרד הבריאות לפיקוח על מערך הטיפול הלאומי בהפרעות אכילה ולאסדרתו; תקינת כוח אדם וגיוס אנשי מקצוע; איתור ומניעה של הפרעות אכילה בקרב תלמידות, רקדניות וספורטאיות; אבחון ההפרעות בקרב חיילות וטיפול בחיילות הסובלות מהן; ופעולות לביצוע שינויי חקיקה בתחום.

במשרד הבריאות, ביחידות להפריה חוץ-גופית בבתי חולים ובקופות החולים נבדקו סוגיות הנוגעות להפריה חוץ-גופית, ובכלל זה הבקרה של משרד הבריאות על היחידות; מספר היחידות ופיזורן בארץ; היקף הפעילות ביחידות במערכת הבריאות הציבורית והפרטית; הקריטריונים לזכאות לטיפולי הפריה חוץ-גופית; אחסנתן של ביציות מופרות מוקפאות; תקני כוח האדם של היחידות להפריה חוץ-גופית; ותנאי מיזוג האוויר במעבדות היחידות.

היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח

תקציר​

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), קובע כי עקרונות היסוד שעליהם יושתת ביטוח הבריאות הם צדק, שוויון ועזרה הדדית.

מקורות המימון של מערכת הבריאות בישראל הם ציבוריים ופרטיים, ובכלל זה כספי תרומות. מקורות המימון הציבוריים של מערכת הבריאות בישראל הם תקציב המדינה ותשלומי דמי ביטוח בריאות למוסד לביטוח הלאומי. המימון הפרטי נחלק לסוגים שונים - השתתפות עצמית , תשלום עבור שירותי בריאות נוספים של קופות החולים (להלן - שב"ן), תשלומים עבור שירותים שאינם כלולים בחוק וביטוחי בריאות פרטיים. בשנת 2011 הסתכם המימון הפרטי של מערכת הבריאות בישראל בכ-38% מההוצאה הלאומית על בריאות.

ארבע קופות החולים (להלן גם - הקופות) אחראיות לאספקת שירותי אשפוז ושירותים רפואיים אמבולטוריים  הקבועים ב"סל שירותי הבריאות הממלכתי" (להלן - הסל) במישרין לכל התושבים. הדבר מתבצע באמצעות מרפאות בקהילה ובאמצעות קניית שירותים מבתי חולים כלליים בבעלויות שונות: ממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים, בבעלות הכללית, בבעלות מאוחדת, ובתי חולים ציבוריים כלליים אחרים כגון "הדסה" ו"שערי צדק" . בארץ פועלים גם 11 בתי חולים פרטיים.

בתי החולים הפרטיים מתאפיינים בכך שמבוצעות בהם פעולות רפואיות באופן אלקטיבי (מתוכנן). בתי החולים הפרטיים הם כיום בין היתר ספקי שירותים עבור תכניות השב"ן, שבהן חברים כ-73% מחברי הקופות, עבור הקופות לפעולות מסוימות שבסל, ועבור חברות הביטוח המסחריות המשווקות פוליסות ביטוח בריאות פרטיות.

הדעה הרווחת במערכת הבריאות ובקרב מומחים באקדמיה היא שהרפואה במערכת הפרטית היא גורם חיוני שתורם למערכת הבריאות, ומקדם תחרות והתייעלות. בה בעת, הרחבה ניכרת של שירותי הרפואה במערכת הפרטית ומימונם ממקורות פרטיים עלולים לגרום לתופעות שליליות שונות בתחום הרפואה הציבורית, בהן פגיעה בצביונה השוויוני של מערכת הבריאות, דבר שאינו עולה בקנה אחד עם העקרונות שעליהם מבוסס החוק.

דוח זה מציג, בין היתר, תמונת מצב למקבלי ההחלטות ולציבור על כיווני ההתפתחות של הרפואה בבתי החולים הפרטיים ואת השפעותיהם על החברה, הבריאות והכלכלה המסתמנות ממנה. חלק מסוגיות מהותיות אלה של מדיניות הבריאות מצריכות דיון ציבורי לשם יצירת איזונים וכלי בקרה הנדרשים למערכת הבריאות - הציבורית והפרטית, אשר ישקפו את ערכי השוויון וכן לשם קביעת מדיניות עדכנית בתחום. ראוי להפיק תועלת מיתרונות הרפואה במערכת הפרטית, במינון הראוי למערכת הבריאות הלאומית.

פעולות הביקורת

בחודשים ינואר 2011 - מרץ 2012 בדק משרד מבקר המדינה, לסירוגין, את נתוני משרד הבריאות (להלן גם - המשרד) לגבי הפעילות הכירורגית-ניתוחית בבתי החולים הציבוריים והפרטיים בישראל. כמו כן נבדקו כלי הבקרה הקיימים שנועדו לאפשר למשרד ולמשרד האוצר לבחון איכותית וכמותית את השפעות הרפואה הפרטית על מערכת הבריאות בישראל ואת אופן יישומם של כלים אלה על פעילות הרפואה במערכת הפרטית ועל תחומי הרפואה הציבורית. השלמות מסוימות ביצע משרד מבקר המדינה בינואר 2013. דוח זה הוא חלק מרצף דוחות של משרד מבקר המדינה על מערכת הבריאות. הבדיקה התמקדה במיוחד בנושאים האלה: תמונת מצב של הפעילות הכירורגית-ניתוחית, בעיקר בבתי החולים הפרטיים, היקפה ושיעורה מכלל הפעולות הכירורגיות-ניתוחיות בישראל; תיאור סדרי הפיקוח של המשרד על בתי חולים פרטיים; השפעות פעילות בתי החולים הפרטיים על הרפואה במערכת הציבורית; מידע בגין סיבוכים רפואיים בבתי חולים פרטיים ותשלום בגינם; "תיירות רפואית" והשפעותיה; ותהליך קבלת ההחלטות להקמת בית החולים באשדוד. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים: "שירותי בריאות כללית" (להלן - הכללית), "מכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), "קופת חולים מאוחדת" (להלן - מאוחדת) ו"לאומית שירותי בריאות" (להלן - לאומית), בכמה בתי חולים כלליים ממשלתיים, בכמה בתי חולים של הכללית, במשרד האוצר ובנציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם).

עיקרי הממצאים

הפעילות בבתי החולים הפרטיים - תמונת מצב

בתי חולים פרטיים פועלים בארץ זה שנים רבות בד בבד למערכת הבריאות הציבורית. עם זאת, בשנים האחרונות חל גידול בשיעורם ובהשפעותיהם על כלל מערכת הבריאות.

נמצא כי במרץ 2012 לא היו במערכת הבריאות נתונים בדוקים ואמינים על כמות הפעילות הכירורגית-ניתוחית בבתי החולים השונים, לפיכך אי-אפשר למדוד את שיעור הפעילות של המערכת הרפואית הפרטית לעומת שיעורה של המערכת הרפואית הציבורית. על פי תחשיב שהכין משרד מבקר המדינה, בבתי החולים הפרטיים בוצעו בשנת 2010, כרבע מהפעולות הכירורגיות-ניתוחיות בישראל (בין היתר במסגרת הסל). בחינה של התפתחות הפעילות הכירורגית-ניתוחית בבתי החולים הפרטיים לעומת הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים, של הכללית וציבוריים אחרים בשנים 2005-2010 העלתה גידול של 22% בפעילות הכירורגית-ניתוחית של בתי החולים הפרטיים לעומת גידול של 14% בבתי החולים האחרים. דהיינו, בשנים האחרונות חל גידול בביצוע הניתוחים, לרבות ניתוחים מורכבים, המתבצעים בבתי חולים פרטיים. הדבר מתאפשר בעיקר באמצעות המימון שמקבל החולה מתכניות השב"ן של הקופות, שבהן חברים כ-73% מחברי הקופות, וכן באמצעות חברות הביטוח המסחריות.

התכניות למתן שירותי בריאות נוספים (שב"ן) והשפעתן על הרפואה במערכת הפרטית התרחבות הרפואה הפרטית בישראל, במיוחד בתחום הניתוחים, מקורה בין השאר בעלייה ברמת החיים, בתוחלת החיים ובמודעות הציבור לאפשרויות של צריכת שירותי בריאות במסגרת השב"ן, שאינם כלולים בסל השירותים הבסיסי של ביטוח הבריאות הממלכתי, ומחירם החודשי אינו רב במיוחד. בשנים 2008-2011 גדל השימוש ברפואה הפרטית במימון השב"ן, בייחוד בשירותי בחירת רופא מנתח: ההוצאה של קופות החולים על ניתוחים בבתי החולים הפרטיים במסגרת השב"ן גדלה בפרק הזמן האמור ב-60%, ואילו שיעור התביעות לכיסוי עלותם של ניתוחים פרטיים במסגרות אלה גדל ב-42%. אולם, אין די נתונים במערכת הבריאות כדי לאמוד את הגידול הכספי בבתי החולים הציבוריים כתוצאה מהניתוחים המבוצעים שם.

לפנים נבדלו הקופות זו מזו באמצעות מימון העלות של השב"ן . אולם בספטמבר 2000 קבע משרד הבריאות כי שירותי הבריאות הנוספים ימומנו במלואם מכספי השב"ן הנגבים מעמיתים. בעקבות החלטה זו נוצרה אחידות בנוגע למימון השב"ן בקופות. לפיכך, האינטרס הכלכלי של הקופות הוא שהמבוטח יצרוך שירותים רפואיים באמצעות השב"ן ולא באמצעות הסל. שכן, אם שירותים אלה ימומנו במלואם באמצעות השב"ן ומכספם של המבוטחים, ייוותרו בידי הקופות כספי הסל למימון כלל הפעילות הרפואית, להקטנת גירעונות או אף ליצירת עודפים. עקב כך, ולנוכח האפשרות לבחור את הרופא שינתח את החולה ואף ליהנות מזמני המתנה קצרים יותר לניתוח מאשר במערכת הציבורית, חל גידול ניכר בשנים האחרונות בצריכת שירותי בריאות במערכת הפרטית במימון השב"ן ובעקבות כך חל גידול בפעילות בתי החולים הפרטיים.

משרד מבקר המדינה העלה כי בשנת 2011 שיעור ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל היה 7.7% מהתוצר המקומי הגולמי (תמ"ג), ואילו ב-27 מדינות OECD ובמדינות מערביות היה שיעור ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2010 יותר מ-11% מהתמ"ג. מומחים מניחים כי אפשר להסביר את ההפרש בשיעור קשישים קטן יותר בישראל לעומת מדינות ה-OECD וחשוב אף יותר, שיעור המימון הציבורי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל הוא מהנמוכים במדינות ה-OECD. יתר על כן, בישראל נמצא שיעור זה בשנים האחרונות במגמת ירידה. לעומת זאת, שיעור המימון הפרטי בישראל גבוה יחסית ועד שנת 2009 היה במגמת עלייה.

רפואה פרטית ורפואה ציבורית מעורבת בבתי החולים

בבתי החולים הפרטיים מתבצעת גם רפואה ציבורית במימון המדינה במסגרת הסל, למשל מתן שירותי הדמיה, דיאליזה, הפריה חוץ-גופית, טיפולים אונקולוגיים וכירורגיה . בבתי חולים ממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית מתבצעת גם פעילות פרטית שלא במסגרת הסל, דוגמת "תיירות רפואית", מלונית לאחר לידה, בדיקות סקר מנהלים ורפואת מטיילים. לפי נתוני משרד הבריאות, מדובר בשיעורים של עד 10% מסך הכנסות אותם בתי חולים. לדעת משרד מבקר המדינה, גם לשיעור של 10% רפואה פרטית בבתי חולים ממשלתיים מסוימים יש ערך רב ופעילות זו מחייבת בדיקה, הערכה ונקיטת מדיניות והליכים של אסדרה כדי לתחום זאת ולהקטין את הפגיעה האפשרית ברפואה הציבורית.

היעדר בקרה בעניין ביצוע פעולות במערכת הרפואית הפרטית

ברפואה במערכת הציבורית קיימת בקרה מובנית: בשעה שרופא במערכת הציבורית שוקל אם על חולה לעבור ניתוח מסוים, הרי שעקב המבנה ההיררכי של בית החולים, עמיתיו של הרופא מבקרים את החלטתו; הם דנים בה, מקבלים או דוחים אותה, מהבחינה העניינית-רפואית. זאת ועוד, במסגרת הרפואה במערכת הציבורית המלצת הרופא על ניתוח אינה אמורה להיטיב עמו מהבחינה הכלכלית, כלומר החשש לניגוד עניינים קטן. לעומת זאת, החלטות שמקבל רופא פרטי לגבי מטופליו עלולות להיות נגועות בניגוד עניינים; שכן הוא מקבל שכר עבור הייעוץ, ואם יבצע את הניתוח יקבל גם שכר עבורו. אף על פי כן החלטות אלה מתקבלות בלא בקרה של עמיתים בתחום. ואכן רופאים כירורגים בכירים התריעו לפני נציגי משרד מבקר המדינה כי לעתים מתבצעים ניתוחים מיותרים במערכת הרפואה הפרטית. יודגש כי אין בכוונת משרד מבקר המדינה להכתים את כלל ציבור הרופאים העוסקים ברפואה פרטית אלא להצביע על הצורך בבקרה. יודגש כי ככלל, רופאים העוסקים ברפואה פרטית הם אנשי מקצוע ששבועת הרופא היא נר לרגליהם וסביר להניח שהחלטותיהם בדבר ניתוחים הן ראויות. אלא שכאמור, עלולים להיות יוצאים מן הכלל ואת הסוגיה הזאת יש להסדיר.

נמצא כי מאוחדת היא הקופה היחידה מבין ארבע הקופות המבצעת בקרה רפואית על הצורך בניתוח במסגרת השב"ן באמצעות רופאים בכירים ביותר. לדבריה סביר להניח כי הליך זה מצמצם את שיעור הניתוחים המיותרים. הכללית מבצעת בקרה על פרוצדורות מסוימות; לאומית מביאה לידיעתם של מבוטחי השב"ן באמצעות טופס מיוחד כי יש להם אפשרות לבצע את אותו הניתוח במערכת הרפואה הציבורית ללא תשלום, והיא אף מחתימה אותם על טופס זה. אין זה עניין רק לקופות; על משרד הבריאות כמאסדר לתת דעתו לסוגיה ולעצב כלי מעקב ובקרה.

תופעות לוואי במערכת ברפואה הציבורית של פעילות הרפואה במערכת הפרטית

1. הפחתה בשיעורי המשרה במגזר הציבורי: היצע הרופאים המנתחים בארץ מרוכז עדיין ברובו בבתי החולים הציבוריים. כמו כן חסרים רופאים מרדימים ואחיות חדרי ניתוח. הועלה כי מנהלי מחלקות, מנהלי יחידות ורופאים בכירים בבתי חולים ממשלתיים וממשלתיים-עירוניים הפחיתו את שיעורי משרתם  לצורך עבודה בפרקטיקה פרטית בקהילה, בבתי חולים פרטיים או ברפואה במערכת הציבורית בקהילה. לעניין זה עלולות להיות השפעות מרחיקות לכת על רמת הרפואה בבתי החולים הציבוריים. לא נמצא כי המשרד גיבש עמדה בנדון ודן בנושא עם נש"ם או עם וההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י).

2. חשש לפגיעה בהוראה הקלינית: צמצום המשרות של מנהלי מחלקות משפיע גם על תחום ההוראה הקלינית ועל האווירה שבה מחנכים את רופאי העתיד. כמו כן, הכרה בהתמחות של מחלקה מותנית בעבודה במשרה מלאה של שני מומחים לפחות, אחד מהם מנהל המחלקה. עבודה של מנהל מחלקה במשרה חלקית עלולה לגרום למועצה המדעית שלא להכיר במחלקה כזאת כמתאימה להתמחות. ואף על פי שמדובר בנושא מהותי ביותר, משרד הבריאות, נש"ם והר"י לא דנו בכך.

3. שעות עבודה בלתי סבירות של מנתחים: על מנתח להיות במיטבו במהלך הניתוח. בביקורת עלה כי מנתחים מבצעים בבתי חולים פרטיים ניתוחים מורכבים שרמת הסיכון בהם גבוהה עד שעות הלילה המאוחרות. ניתוחים אלה נעשים לעתים אף לאחר ביצוע ניתוחים אחרי שעות העבודה באמצעות תאגיד הבריאות הפועל בבית החולים . יתר על כן, ייתכן כי ביום שלמחרת יידרשו מנתחים אלה לבצע ניתוחים, שחלקם מורכבים בבית החולים הממשלתי.

מאחר ששעות העבודה האמורות של הרופאים כרוכות בסיכון הן לרופאים והן למטופלים שלהם, מתחייבת בקרה שתוודא שפעילותם עולה בקנה אחד עם חובת הרופאים לשמור על בטיחות החולה, עם חוק שעות עבודה ומנוחה, התשי"א-1951, ועם הוראות תקנון שירות המדינה (להלן - התקשי"ר) לעניין הגבלת שעות ההיתר לעבודה פרטית לרופאים.

4. ניגוד עניינים בשל עבודה במערכת הרפואה הציבורית ובפרקטיקה פרטית: רופא שעובד בבית חולים ממשלתי או ציבורי ובבית חולים פרטי עלול להימצא במצב של ניגוד עניינים; אם יעביר לבית חולים פרטי חולה שבו הוא מטפל בבית החולים הממשלתי או הציבורי, תזכה אותו ההעברה הזאת בתוספת הכנסה. בתקשי"ר, בפרק "עבודה פרטית, עבודה נוספת ופרקטיקה פרטית", צוינו התנאים והמגבלות למתן היתר לעבודה פרטית לרופאים. רופא המבקש אישור לפרקטיקה פרטית ממלא טופס בקשה שבו מפורטים תנאי התקשי"ר בנושא , שנועדו בין השאר למנוע מצב של ניגוד עניינים.

בבדיקה מדגמית שעשה משרד מבקר המדינה עלה כי חולים לא מעטים שנבדקו במרפאות החוץ של בתי החולים הממשלתיים והממשלתיים-עירוניים נותחו אחר כך וסמוך למועד הביקור בבית חולים פרטי על ידי רופא העובד באותו בית החולים הממשלתי  או הממשלתי-עירוני. נמצא כי החולים שנותחו בבית חולים פרטי על ידי רופא שעובד גם בבית חולים הממשלתי או הממשלתי-עירוני - נבדקו לאחר הניתוח לשם מעקב במרפאות החוץ של בית החולים הממשלתי, ושם טיפל בהם הרופא שניתח אותם, הפעם במעמד של רופא בשירות הציבורי. לא רק שאותם רופאים לא עמדו במגבלות שפורטו בטופס הבקשה אלא שהדבר גם מעורר חשש לניצול משאבים של המערכת הציבורית לטובת המערכת הפרטית.

נמצא כי הן מנהלי בתי החולים, הן משרד הבריאות והן נש"ם לא ביצעו בקרה שיטתית ויזומה כדי לבדוק אם רופאים העוסקים בפרקטיקה פרטית מקיימים את האמור בטופס הבקשה כאמור, המפרט את תנאי התקשי"ר.

5. תפוקות של מנתחים בבתי חולים ממשלתיים: בביקורת עלה כי לעתים נפגעת תפוקתם של רופאים בכירים המנתחים בבתי חולים ממשלתיים, בכלל זה פוחת שיעור הניתוחים שהם מבצעים בהם. הדבר גורם לניצול לא יעיל של משאבי בתי החולים הממשלתיים (כוח אדם מנוסה וחדרי ניתוח ), פוגע בהכנסותיהם של בתי החולים ובאפשרות לאיזונם התקציבי וכן פוגע בשוויון כלפי תושבים הזקוקים לניתוח ואינם מבוטחים בשב"ן, חלקם משתייכים לאוכלוסיות חלשות שידן אינה משגת לרכוש תכניות בשב"ן.

6. היעדר פיקוח נאות על הפעלת שר"פ בבתי חולים ציבוריים: שר"פ פועל שנים רבות בבתי החולים הציבוריים בירושלים (הדסה, שערי צדק, ביקור חולים) ובבתי חולים שמחוץ לירושלים (מעייני הישועה ולניאדו). אולם משרד הבריאות אינו בודק אם בתי החולים האמורים עומדים במגבלות שקבעו לעצמם בתחום השר"פ . כמו כן, המשרד כמאסדר לא קבע מגבלות ראויות לגבי בתי החולים בתחום זה ואף אינו מפקח עליהם. מכאן, אין ביקורת ובקרה ציבורית על הנעשה בבתי חולים אלה, והדבר עשוי להביא למתן משקל יתר לרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית. עולה גם חשש לביצוע ניתוחים פשוטים על ידי רופאים מומחים בכירים שזמנם יקר יחסית .

הפיקוח של משרד הבריאות על בתי החולים הפרטיים

הצורך בעדכון נוהלי משרד הבריאות לגבי פעילות רפואית בבתי חולים פרטיים

משרד הבריאות מקיים, על פי רשימה קבועה, בקרה תקופתית לקראת חידוש הרישיון של בתי חולים פרטיים. הועלה כי רק עקב סיבוכים שחלו במצבם של חולים שנותחו בבתי חולים פרטיים בשל היעדר מעקב כנדרש אחר מצבם עד שחרורם חש המשרד בצורך לבחון את תהליכי העבודה בבתי חולים פרטיים; רק בנובמבר 2010 החל המשרד לגבש טיוטת חוזר להסדרת הנושא. לאחר סיום הביקורת, אפריל 2012, פרסם המשרד חוזר סופי בעניין זה . לפי החוזר, בתי חולים פרטיים ימנו לכל מטופל רופא מטפל, והוא יהיה אחראי למעקב השוטף אחר מצבו עד שחרורו מבית החולים. רופא זה אינו בהכרח הרופא שהחולה בחר בו לנתחו. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להדגיש את הדבר לפני הציבור ולא להסתפק בפרסום החוזר באתר האינטרנט שלו. ראוי לפרסם זאת באמצעי תקשורת נוספים.

מבנה מערכת הבריאות בארץ - ריכוזיות וניגוד עניינים מוסדי

משרד הבריאות - ניגוד עניינים מוסדי: משרד מבקר המדינה העיר כי מאחר שמערכת הבריאות אינה מתנהלת כשוק משוכלל, חשוב שמשרד הבריאות יפקח עליה . ואולם, הואיל ומשרד הבריאות הוא הבעלים של בתי החולים הממשלתיים ואף מפקח עליהם, ספק אם ביכולתו למלא את תפקידיו כמפקח כנדרש . יש בתפקידיו אלה של המשרד כדי לעורר חשש לניגוד עניינים . נוכח כל החסרונות האמורים לעיל, מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים עסקו כמה ועדות ממלכתיות בהפרדה בין המשרד לבתי החולים שהוא מפעיל ובמודל הרצוי של אופן ההתאגדות המשפטית של בתי החולים. נוסף על כך קיבלה הממשלה בשנים 1997-2007 החלטות שונות בנושא מעמד בתי החולים הכלליים. אולם בדצמבר 2012 הנושא עדיין לא הוסדר.

קופות החולים -מבנה ריכוזי וחשש לניגוד עניינים:

א.  הכללית, מכבי ומאוחדת מחזיקות גם בבתי חולים פרטיים. הכללית היא הבעלים של שמונה בתי חולים כלליים וכן היא מחזיקה ב-40% ממניות בית החולים הפרטי "הרצליה מדיקל סנטר". מכבי מחזיקה בכ-95% מהמניות הרגילות של אסותא מרכזים רפואיים, ושאר המניות מוחזקות בידי מכבי מגן - אגודה שיתופית בבעלות חברי מכבי. לאסותא יש רשת של בתי חולים פרטיים , מרפאות ומכונים פרטיים המספקים מגוון רחב של שירותי בריאות למבוטחי כל קופות החולים ולמטופלים פרטיים. כל קופות החולים רוכשות ממנה שירותים. מאוחדת מחזיקה בבעלותה את "משגב לדך", בית חולים פרטי שבירושלים . לשלוש הקופות האמורות נוצר עניין בהבטחת ההכנסות של בתי החולים הפרטיים שהן שותפות באחזקתם.

ב.  לסוף שנת 2011 אסותא הייתה חייבת לבנק מסחרי פירעון של חוב - משכנתא בסך כ-850 מיליון ש"ח עבור הקמת בית החולים. היקף החוב וקשרי הבעלות בין מכבי לאסותא מעורר חשש לניגוד עניינים מוסדי. הדבר מחייב ניטור ובקרה של המאסדר, כמו גם חובת זהירות רבה של מוסדות מכבי.

כך מתאפיינת מערכת הבריאות יותר ויותר כמבנה של שוק ריכוזי ובו שליטה אנכית: הקופות, האחראיות למתן שירותי בריאות למבוטחיהן, קשורות בקשרי בעלות ושליטה עם בתי חולים מסוימים - ספקי השירות בפועל. לכל קופות החולים יש אינטרס מיוחד להפנות מבוטחים לצריכת שירותים דווקא במימון תכניות השב"ן שלהן ולא במימון סל הבריאות, אולם הכללית, ומכבי מעוניינות בכך במיוחד, בשל בעלותן על בתי חולים פרטיים. יתרה מזו, מדיניות משרד האוצר היא לעודד שליטה אנכית זו של הקופות, דהיינו הכללת נותני שירותים רפואיים למיניהם במסגרת הקופות ובבעלותן ולא דווקא לעודד את הקופות לרכוש שירותי בריאות מנותני השירותים . כך נוצר ומתעצם מבנה מערכתי מורכב המתאפיין בריכוזיות, והדבר מעורר חשש לפגיעה בתחרות ובעקרון חופש העיסוק.

כפל ביטוח בין השב"ן לחברות הביטוח הפרטיות

עמיתים רבים רוכשים ביטוחי בריאות בחברות ביטוח מסחריות פרטיות נוסף על תכניות השב"ן שמציעות קופות החולים, ובין הביטוחים האלה יש חפיפה. רכישת שני סוגי ביטוח שיש חפיפה ביניהם יוצרת מצב של כפל ביטוח, כלומר הצרכן משלם פעמיים על ביטוח עבור אותם שירותים. בכך גדלה ההוצאה הפרטית וההוצאה הלאומית לבריאות ללא שיפור בבריאותו של המבוטח . מנתוני אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר עולה כי בשנים 2011 -2003 חל גידול ניכר בדמי ביטוח הבריאות (עד כדי כמעט שילוש של סך הפרמיות המשולמות בשנים אלה), ובשנת 2011 הם הסתכמו בכ-6.4 מיליארד ש"ח . הבדיקה מעלה תופעה שבה חברות הביטוח המסחריות מעודדות את עמיתיהן, שפונים להפעיל את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית שלהם, להפעיל את השב"ן בקופות החולים ואף נותנות להם גמול כספי כדי להימנע מלהפעיל את פוליסת הביטוח הפרטי.

בדצמבר 2012 עדיין לא גיבש משרד האוצר בשיתוף משרד הבריאות פתרון לסוגיית כפל הביטוח, הגורם נזק למבוטחים, מגדיל את הוצאה הלאומית לבריאות, ללא שיפור בבריאותו של המבוטח. ראוי ששני המשרדים יפעלו במשותף ובהקדם לצמצום תופעה זו.

[המשך התקציר בדוח המלא]