בינוי ותשתיות במערכת הבריאות

​שירותי הבריאות בישראל - הן שירותי האשפוז בבתי החולים והן שירותים בקהילה, במרפאות קופות החולים - ניתנים בדרך כלל במתקנים רפואיים. הגידול באוכלוסייה, העלייה בתוחלת החיים והעלייה במספרם של הקשישים, ולצד אלה גם השתכללות הרפואה, מחייבים להקים מבנים חדשים (להלן - פיתוח, בינוי), וכן להשקיע בתחזוקת המבנים הקיימים ולשכללם (להלן - תחזוקה ). לרמת הבינוי ולשיטת אחזקתו השפעה על איכות שירותי הרפואה ועל בטיחותם ורווחתם של החולים, המלווים והסגל הרפואי.

מערכת הבריאות הציבורית  מוציאה מעל מיליארד שקלים בשנה, כל שנה, לצורכי פיתוח ותחזוקה. ב-2010 השקיעו המרכזים הרפואיים הממשלתיים לבדם כ-163 מיליון ש"ח מתקציבם בפיתוח ובתחזוקה; נוסף על כך השקיעו  כ-520 מיליון ש"ח מתרומות וממקורות נוספים , שירותי בריאות כללית השקיעה ב-2010 כ-208 מיליון ש"ח בפיתוח בתי החולים שבבעלותה, גם הוצאות הפיתוח בבתי החולים הציבוריים בירושלים - הדסה ושערי צדק, נאמדות בקרוב ל-400 מיליוני ש"ח בשנה. עם זאת, צורכי הפיתוח והתחזוקה של מערכת הבריאות הציבורית דורשים סכומים גדולים הרבה יותר (הפערים נאמדים במיליארדי שקלים; לפי אחת ההערכות של משרד הבריאות משנת 2012, מערכת הבריאות הממשלתית זקוקה בדחיפות לכ-2.5 מיליארד ש"ח בתחומי הבינוי והתשתיות, וזאת ללא חישוב ההוצאות למיגון כל בתי החולים ולתוספת מיטות).

המקורות הכספיים העומדים לרשותה של מערכת הבריאות הממשלתית הולכים ומצטמצמים. למשל, ב-2009 עמד התקציב שהקצה משרד הבריאות לבינוי ותשתיות בבתי החולים הממשלתיים על כ-168 מיליון ש"ח, ואילו ב-2013 הוא יעמוד על כ-73 מיליון ש"ח בלבד (קיצוץ של כ-57% בחמש שנים). במשך שנים אין משרד האוצר נותן מענה למחסור התקציבי האדיר הקיים כאמור לעומת צורכי הפיתוח והתחזוקה במערכת הבריאות הציבורית. ננקטים פתרונות נקודתיים בלבד, שאין ברובם חשיבה מערכתית לאומית, ומנהלי בתי החולים נאלצים לגייס תרומות מחו"ל.

פעולות הביקורת

על רקע המצוקה התקציבית הקשה בתחום הבינוי והתשתיות, משרד מבקר המדינה בדק וסקר בחודשים פברואר-ספטמבר 2012 את הנושאים הבאים: מצב התשתיות בבתי החולים הכלליים, הפסיכיאטריים והגריאטריים הממשלתיים ובמוסדות רפואיים ממשלתיים נוספים (כגון תחנות לבריאות הנפש בקהילה); רמת המיגון לעתות חירום בבתי חולים ורמת המוכנות של התשתיות לשרפות ורעידות אדמה; סדרי תקצובן של תכניות הפיתוח והתחזוקה של בתי החולים הממשלתיים; פעילות ועדת הפרויקטים  של משרד הבריאות; פעולות משרד הבריאות להגדלת המקורות הכספיים לפיתוח ותחזוקה של בתי החולים הממשלתיים; סדרי פעולות קופות החולים ומשרד הבריאות באסדרה (רגולציה) של תקציבי הפיתוח של ארבע קופות החולים; סדרי הקצאתם של שטחים ייעודיים לבניית מרפאות של קופות החולים בערים חדשות ובשכונות חדשות; ואת סוגיית הרישוי מטעם הרשויות המקומיות להפעלת מרפאות רופאים עצמאיים בבתי מגורים. כן נבדקו סוגיות הקשורות לתכנון ולמיגון מבנים שמהם פועלות יחידות המשרד, וכן סדרי ההתקשרויות של המשרד עם מומחים חיצוניים לשם תכנון פרויקטים וביצועם.

הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות (להלן גם - המשרד), בעיקר במינהל לתכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה (להלן - המינהל לתכנון), בכמה לשכות בריאות מחוזיות , בכל בתי החולים הממשלתיים לאשפוז כללי (11 בתי חולים), בכל בתי החולים הממשלתיים לגריאטריה (5 בתיי חולים גריאטריים) ולבריאות הנפש (8 בתי חולים), בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), המפעילה גם 14 בתי חולים, במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי), בקופת חולים מאוחדת (להלן - מאוחדת) ובלאומית שירותי בריאות (להלן - לאומית). בדיקות השלמה בוצעו בהנהלת משרד הפנים, בוועדה המיוחדת לתכנון ובנייה בעיר המתוכננת חריש ובנציבות שירות המדינה.

עיקרי הממצאים

הבינוי והתשתיות בבתי החולים הממשלתיים - תמונת מצב

לפיתוח ותחזוקה השפעה משמעותית על איכות שירותי הרפואה: כך למשל, במחלקות צפופות או רעועות קיים חשש לזיהומים ולפגיעה בכבוד החולים ובפרטיותם.

1. שימוש במבנים ישנים שאינם עומדים בדרישות משרד הבריאות למחלקות אשפוז ויחידות מודרניות: מהביקורת עולה כי רבות ממחלקות האשפוז והיחידות בבתי החולים הכלליים, הפסיכיאטריים והגריאטריים הממשלתיים פועלות בבניינים ישנים, רעועים ומסוכנים, שתשתיותיהם רעועות ומבחינות רבות אינן עומדות בדרישות משרד הבריאות ממחלקות ויחידות מודרניות ; כי חלק מהמרפאות לבריאות הנפש בקהילה אינן נמצאות במבנים ראויים; וכי שוררת צפיפות רבה במחלקות אשפוז רבות, ובעיקר במחלקות הפנימיות.

בתי חולים כלליים: למשל, מנהל המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה בטבריה (להלן - פוריה בטבריה) דיווח למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2012 שהיחידה לטיפול נמרץ נשימתי ממוקמת במתחם המחלקה הכירורגית בחדר אחד שבו ארבע מיטות בצפיפות גדולה, ולכן קיימת סכנה ממשית של זיהומים, והם נאלצים לאשפז מטופלים הזקוקים לטיפול נמרץ נשימתי גם במחלקות אחרות; במרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא בצריפין נותרו צריפים מימי המנדט הבריטי, (בני יותר מ-65 שנה רבים מהם עם גגות אזבסט) אשר הוסבו למרפאות, מכונים, מחלקות אשפוז ומבנים לוגיסטיים. המרכז הרפואי מסר כי רמת הבינוי והתשתיות בצריפים ישנים אלו נמוכה משמעותית מהרצוי ומהמקובל.

במרכז הרפואי הממשלתי ע"ש הלל יפה בחדרה המחלקה לאשפוז פסיכיאטרי וכן המרפאה לבריאות הנפש למבוגרים עדיין פועלות בצריפים משנת 1957. המחלקה לטיפול נמרץ כללי פועלת בחדרים מאולתרים, שאינם מיועדים מלכתחילה לשימוש כזה, ויש בה חמש מיטות בלבד, אף שיש צורך ב-16-18 מיטות.

מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש: נמצא כי חלק ממרפאות בריאות הנפש בקהילה נמצאות במבנים לא ראויים, בין השאר משום שהאחריות לפיתוחן ותחזוקתן נחלקת במקומות מסוימים בין משרד הבריאות לבין הרשויות המקומיות; חלק ממרפאות בריאות הנפש של המשרד נמצאות בבניינים ששטחיהם הציבוריים באחריות הרשויות המקומיות, ואולם חלקן אינן עושות דבר כדי לתחזקם. למשל, בביקור של נציגי משרד מבקר המדינה באפריל 2012 במרפאה לבריאות הנפש שמפעיל בעיר לוד המרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש באר יעקב, נמצא כי קומת הכניסה של המרפאה, שנמצאת בבניין של העירייה, אינה מתוחזקת כלל. התקרה האקוסטית במקום הרוסה, חוטי החשמל חשופים וניכר כי לא מתבצעות שם פעולות ניקיון.

2. השפעת החלטות על סגירת בתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים על ההשקעה בבינוי ובתשתיות: בעולם מסתמנת מגמה של פתיחת מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים וסגירתם של בתי חולים פסיכיאטריים, ובייחוד כשהאמור במחלקות ילדים. גם בישראל התקבלו החלטות בעניין צמצום מספר מיטות האשפוז הפסיכיאטריות והגדלת "חלופות אשפוז" בקהילה. אחת האפשרויות הייתה סגירת בתי חולים פסיכיאטריים, למשל החלטת הממשלה מ-2003 לסגור את המרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנאל בבת ים. ואולם נמצא כי החלטות אלה מנעו העברת תקציבים לפיתוח ותחזוקה של בתי החולים שהוחלט על סגירתם, ומנגד תהליך הסגירה עדיין מתמשך שנים רבות; כתוצאה מכך זה שנים רבות לא תוקנו ליקויים משמעותיים בתשתיות באותם בתי חולים, והדבר מוביל לפגיעה במאושפזים.

3. ליקויים במיגון לשעת חירום של מבנים ותשתיות בבתי החולים הממשלתיים: בעתות חירום נדרשים בתי החולים להמשיך לתת שירותי רפואה ואף להרחיב את פעילותם. מכאן החשיבות הגדולה של הימצאות החולים והצוותים הרפואיים במקומות ממוגנים, שיאפשרו המשך הטיפול הרפואי גם בעתות חירום ובמלחמות , וכן חשיבות ההגנה על מתקני תשתיות של בתי החולים. טיוטת תקנות ההתגוננות האזרחית מ-2010  שבהתאם לה עובדת בפועל מערכת הבריאות, קובעת את האזורים והמחלקות החייבים במיגון.

מרבית בתי החולים הממשלתיים מסרו למשרד מבקר המדינה כי אינם עומדים בדרישות טיוטת תקנות ההתגוננות האזרחית לגבי מבנים בבתי החולים. למשל, המרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש מזרע בעכו מסר כי אף שבמלחמת לבנון השנייה ספג פגיעה ישירה של רקטה שבעקבותיה היה צורך לפנותו, ולמרות דוח מבקר המדינה בנושא, המבנים במרכז הרפואי והתשתיות שבו אינם ממוגנים. המרכז הרפואי הממשלתי ע"ש ברזילי באשקלון המשיך לפעול במהלך מבצע "עמוד ענן" בנובמבר 2012 בעוד שמרבית היחידות בו אינן ממוגנות, ואף שנמצא בקו העימות. נמצא גם כי בית חולים זה אינו עומד בדרישות המיגון לקווי אספקה של אנרגיה ושל גזים רפואיים עבור מוסדות בריאות, המפורטות בתקנות ההתגוננות האזרחית: צינורות התשתית בו עוברים מעל פני הקרקע ואינם ממוגנים כלל. גם במרכז הרפואי הגריאטרי ממשלתי שמואל הרופא בבאר יעקב ישנם מתקנים של תשתיות קריטיות  שאינם ממוגנים כלל.

נמצא כי אמנם קיימת תכנית על פי סדרי עדיפויות להשלמת המיגון הנדרש בבתי חולים, אולם בגלל חוסר משמעותי במקורות תקציביים אי-אפשר להשלים את יישומה. יוצא, שעדיין קיימים פערים משמעותיים ביותר בין צורכי המיגון של בתי החולים ובין המצב בפועל ועדיין יש ברוב בתי החולים יחידות רפואיות, שהן קריטיות לפעילות בתי החולים בעתות חירום - ושאינן ממוגנות.

4. ליקויים במוכנותם של המבנים והתשתיות בבתי החולים ובמוסדות הממשלתיים לרעידות אדמה: משרד מבקר המדינה התריע בכמה דוחות קודמים כי תשתיות בתי החולים אינן מוכנות למקרה של רעידות אדמה . מדיווחי בתי החולים והמוסדות הממשלתיים למשרד מבקר המדינה בביקורת הנוכחית עולה כי עדיין ישנם בתי חולים ומוסדות שהתשתיות שלהם לא יעמדו ברעידת אדמה. למשל מהמרכז הרפואי ממשלתי זיו שבצפת, אשר נמצא במקום מועד לפגיעה מרעידת אדמה, נמסר כי מבנה האשפוז המרכזי ומבנים נוספים אינם עומדים בתקן רעידות האדמה, והליכים לחיזוק החלו רק עבור חלק מן המבנים.

5. ליקויים בסידורי בטיחות אש בבתי החולים הממשלתיים: נמצא כי יש פערים ניכרים במילוי הוראות מפקח כבאות ראשי לסידורי בטיחות אש בבתי החולים הממשלתיים  - הוראות שנועדו למניעת דלקות ולגילוי, כיבוי ופינוי מהירים ויעילים במקרה שפרצה דלקה. למשל, בחלק מבתי החולים לא הושלמו מערכות כיבוי אוטומטיות כנדרש. להשלמת כל דרישות בטיחות האש בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים נדרשים כ-140 מיליון ש"ח; עוד 77 מיליון ש"ח נדרשים כדי להשלים את הפערים בבתי החולים של הכללית.

6. פגמים בתשתיות הפוגעים ברמת הניקיון ובמניעת זיהומים: נמצאו מקרים שבהם תשתיות לקויות גרמו או גורמות לליקויים חמורים ברמת הניקיון, וממילא גם פוגעות בניסיונות המרכזים הרפואיים למנוע זיהומים. למשל, תפעולו של משטר מיזוג אוויר לא מתאים בחדרי ניתוח בברזילי באשקלון גרם לכך שבבקרת רישוי של משרד הבריאות בבית החולים במאי 2012 נצפו זבובים בחדר ניתוח. המרכז הרפואי פוריה שבטבריה כתב למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 כי מחסן הציוד הרפואי נמצא מתחת למטבח, וכי הן צינורות המים והן מערכת הביוב של המטבח מגירים נוזלים באופן תמידי על מדפי הציוד הרפואי ועל הציוד לשעת חירום המאוחסן שם.

7. אי-מילוי הוראות, נהלים, חוקים ותקנות חדשים- חשמל, הגנת הסביבה ותברואה: נמצא כי חלק מבתי החולים לא עומדים בדרישות שקבעו חוקים בנושאי חשמל, הגנת הסביבה ותברואה. למשל, בחלק מבתי החולים קיימים שטחים נרחבים של גגות אזבסט שלפי דיווחי בתי החולים יש צורך להחליפם; חלק מבתי החולים אינם עומדים בדרישות הנהלים ממתקני חשמל באתרים רפואיים ; בחלק מבתי החולים נדרשים שיפורים במערכות המים והתברואה בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

8. שימוש במבנים ובתשתיות במערכות האשפוז לפני קבלת כל האישורים הנדרשים: נמצא כי לאחר שנים רבות של עיכובים במסירת בניין אשפוז חדש במרכז הרפואי הממשלתי הלל יפה בחדרה, ובהוראת מנהל בית החולים, אוכלס המבנה לפני שהתקבלו כל האישורים הנדרשים (טופס 4). אלה התקבלו רק כחמישה חודשים לאחר האכלוס. עוד נמצא כי עקב מצוקת אשפוז קיצונית במחלקה לרפואה דחופה (חדר המיון) הישנה במרכז הרפואי פוריה בטבריה, מבנה המיון החדש מאוכלס מספטמבר 2011 בהוראת מנהל בית החולים, וזאת לפני שהושלמו כל המערכות על פי דרישות פיקוד העורף ובלי טופס 4. גם מבנה אגף היולדות החדש בפוריה שאוכלס כבר ביולי 2012 טרם קיבל במועד סיכום הביקורת (ינואר 2013) טופס 4.

תחזוקת מבנים ותשתיות בבתי החולים והמוסדות הממשלתיים

1. אי-תכנון כוח אדם לתחזוקה: נמצא כי לא נציבות שירות המדינה, המופקדת על התקינה בבתי החולים הממשלתיים, ולא משרד הבריאות קבעו מפתחות תקינה לעובדי תחזוקה במערכת הבריאות הממשלתית, ולכן כל מנהל בית חולים ממשלתי קבע את מספרם ותמהילם של עובדי התחזוקה בבית החולים שלו. עוד נמצא כי משרד הבריאות והמרכזים הרפואיים הממשלתיים לא עשו עבודת מטה משותפת כדי לבחון אילו עבודות תחזוקה, אם בכלל, יש לבצע באמצעות עובדי בתי החולים ואילו מהן יש לבצע באמצעות קניית שירותי תחזוקה מחברות המתמחות בתחומים שונים. כל מרכז רפואי קבע כללים בעצמו גם בעניין זה. היעדרן של אמות מידה לתכנון כוח אדם לתחזוקה מעלה את החשש שרמת התחזוקה של מבנים ותשתיות תיפגע בגלל שיקולים כלכליים.

2. תחזוקת שבר במקום תחזוקה מונעת: מדיווחי בתי החולים הממשלתיים עולה כי בשל אילוצי התקציב  הם משתמשים בשיטה של תחזוקת שבר  בכל סוגי הרכיבים, ואינם נוקטים תכנון מוקדם של עבודות תחזוקה כדי להקטין את הסיכוי לכשל פתאומי של מערכות - כלומר אין תחזוקה מונעת  או תחזוקה מותנית מצב .

תקציבי הפיתוח והתחזוקה של בתי החולים הממשלתיים - תמונת מצב

1. היעדר תכניות עבודה רב-שנתיות מתוקצבות לבינוי במערכת הבריאות: למרות חובתו של משרד הבריאות כמאסדר (רגולטור), אין למינהל תכנון, בינוי ופיתוח מוסדות רפואה במשרד תכנית עבודה רב-שנתית מתוקצבת שתיתן מענה לצרכים הרבים - העכשוויים והעתידיים, של פעולות הבינוי והתשתיות של מערכת הבריאות בישראל; לטענת משרד הבריאות, זאת בין השאר משום שמשרד האוצר לא הקצה לכך תקציבים ייעודיים. בביקורת נמצא גם כי לא הושלמו תכניות עבודה רב-שנתיות מפורטות לכל אחד מבתי החולים הממשלתיים בנפרד.

2. ליקויים בתכניות העבודה השנתיות לבינוי של המשרד: נמצא כי תכניות העבודה השנתיות של המינהל לתכנון אינן כוללות מידע שלם על הפרויקטים המתוכננים במערכת הבריאות הממשלתית. למשל, לא מוצגים פרויקטים שאינם ממומנים על ידי המשרד ושהמינהל לא שותף בתכנונם ובהקמתם, כגון מבנים הממומנים ומוקמים על ידי אגודות הידידים וכן על ידי תאגידי הבריאות  (קרנות המחקר) שפועלים ליד ובשיתוף בתי החולים. לכן התכניות השנתיות של המשרד אינן מציגות תמונה מלאה על פעילות הבינוי בבתי החולים הממשלתיים.

נמצא גם כי התכניות, המוצגות בפני בכירי משרד הבריאות, אינן מציגות תמונת מצב לאומית על מצב הבינוי והתשתיות בכלל מערכת הבריאות. יוצא אפוא שאישור תכנית הפיתוח השנתית של המשרד לא נעשה מתוך ראייה מערכתית כוללת.

3. שחיקת תקציבי הפיתוח של משרד הבריאות: נמצא כי הקיצוצים המשמעותיים שנעשו מדי שנה בתקציב הפיתוח של משרד הבריאות לא אפשרו לבנות תכנית רב-שנתית המגובה בתקציבים כדי להדביק את הפערים המשמעותיים של מיליארדי שקלים בין תקציבי הפיתוח ובין צורכי מערכת הבריאות - למרות הצרכים המידיים של המערכת .

4. דרישה ממשרד הבריאות ומבתי החולים להעמדת מימון תואם לתכניות מיוחדות: נמצא כי משרד הבריאות נדרש על פי החלטות ממשלה להעמיד מימון תואם (matching)  גם לתכניות מיוחדות, כמו מיגון בתי חולים וחיזוק מבנים כנגד רעידות אדמה, שעליהן החליטה הממשלה בעקבות צרכים חדשים ודחופים. החלטות הממשלה לגיוס מימון תואם תורגמו על ידי מנהלי בתי החולים לפעילות שעיקרה גיוס תרומות גם לפרויקטים ייחודיים בעלי חשיבות לאומית. הסתמכות על כספי תרומות למימון פרויקטים של בינוי צופנת בחובה סיכונים כמו שינויים במימוש היקף תרומות מובטחות וחשיפה לסיכוני שער חליפין. כך למשל, המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה, שמשמש "מרכז-על" המשרת את כל אוכלוסיית חיפה והצפון, לרבות צה"ל, היה צריך לאתר מקורות כספיים עצמאיים בהיקפים ניכרים, לרבות הלוואות, כדי להוציא לפועל את בנייתו של בית חולים חירום תת-קרקעי אזורי, ובמועד סיכום הביקורת (ינואר 2013) עלה חשש כי העבודות יופסקו.

5. ניהול תקציבי התחזוקה של בתי החולים שלא על בסיס מודל תקציבי: נמצא כי תקציבי התחזוקה של בתי החולים הממשלתיים מתנהלים במתכונת היסטורית, ולא נבנו על בסיס מודל תקציבי כלשהו. התקציב נותן מענה חלקי בלבד לצרכים, ובאירועי שבר הדורשים מענה תקציבי נוסף, מגויס הכסף במידת האפשר מקיצוץ בסעיפים תפעוליים אחרים של בתי החולים.

6. תאגידי הבריאות: העברות תאגידי הבריאות  לבתי החולים הממשלתיים לצורך בינוי נמצאות במגמת עלייה משמעותית בגלל הירידה בהיקף תקציבי הפיתוח של המשרד. היקף ההעברות מתאגידי הבריאות לבתי החולים בגין מבנים גדל מכ-65 מיליון ש"ח בשנת 2007 ל-127 מיליון ש"ח בשנת 2010 (גידול של כ-95%) . ואולם בביקורת עלה כי כל תאגיד מעביר את כספי הרווחים לבית החולים הצמוד אליו ומשקיע כרצונו - כלומר רווחי תאגידי הבריאות אינם מושקעים בבינוי שיש בו תכנון מרכזי, ולמשרד הבריאות אין שליטה תקציבית ומהותית על הפעילות. הדבר עלול גם להגביר את האפליה של בתי החולים בפריפריה, שכן היקף הפעילות של תאגידי הבריאות שפועלים על יד ובאמצעות בתי החולים, מצומצם מאוד.

מקורות תקציביים אפשריים לפיתוח בתי החולים הממשלתיים

מאחר ואין מקורות תקציביים קבועים וצבועים לצורכי בינוי ותחזוקה מלבד הקצאת כספים ייעודיים מצומצמים לבינוי ותחזוקה במסגרת תקציב משרד הבריאות, נדרש למצוא מקורות תקציביים נוספים לגיוס מקורות הון לצורכי בינוי פיתוח ותחזוקה. ואולם משרדי הבריאות והאוצר לא בחנו בהקשר זה שלעיל למשל את החלופות הבאות: 1) לא בררו דבר קיומה של מחלוקת בין משרד האוצר לבין משרד הבריאות בשאלה האם מרכיב הפיתוח ומרכיב הפחת כבר כלול גם בתוך מחיר יום אשפוז ואם אינם כלולים - לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי היה לבחון האם נכון לכלול אותם, דבר שלא נעשה; 2) לא בחנו את שיטת ההנחות שנותנים המרכזים הרפואיים לקופות החולים ממחירי משרד הבריאות; 3) לא ביצעו פעולות למניעת כפל תשתיות במערכת הבריאות - בין קופות החולים לבתי החולים, בין בתי החולים עצמם, ובין קופות החולים עצמן (תוך שמירה על עקרון התחרותיות).

כמו כן, המשרד לא קבע עדיין בנוהל אמות מידה לגיוס תרומות למערכת הבריאות, המבוססות בין השאר על מיפוי הצרכים של כלל מערכת הבריאות ולא בחן האפשרות להסטת חלק מהתרומות למרכזים רפואיים בפריפריה אשר מתקשים בגיוס תרומות.

אתרי היחידות השונות של משרד הבריאות

1. חוסר מקום ליחידות בבניין החדש של משרד הבריאות: משרד הבריאות עבר בינואר 2013 למבנה חדש בירושלים. ואולם נמצא כי שלבי התכנון המוקדמים של הבניין החדש היו לקויים, והמשרד לא הגדיר באופן מלא את צרכיו הנוגעים למעבר, לרבות הצפי לגידול בכוח אדם. מרב יחידות המשרד הפזורות בירושלים אמורות לעבור לבניין, ובפועל אין מקום לכ-80 מהעובדים הצפויים לעבוד במבנה.

2. אתרי יחידות המשרד בגוש דן: נמצא כי יחידות המשרד בגוש דן עדיין פזורות בשבעה אתרים שונים, למרות הצורך שעלה לרכזן במקום אחד.

3. מטה הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשעת חירום במקום שאינו ממוגן: נמצא כי מטה הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשעת חירום, שאחראית על הפעלת מערכת הבריאות במדינת ישראל בעתות חירום, ממוקם בקומה השנייה של אחד האתרים של יחידות משרד הבריאות בתל אביב, ואינו ממוגן כלל. לא זאת אף זאת - המטה שוכן במרכז תל אביב במיקום גאוגרפי רגיש, שעלול להיות נתון במתקפה במקרה של מלחמה, ועדיין, למרות תכנון פרוגרמה למטה, אין כל צפי למועד העברתו לאתר אחר, ואף לא נקבע המיקום החדש.

בינוי ותשתיות בקהילה

תקציבי הפיתוח של קופות החולים

1. אי-מסירת תקציבי הפיתוח של קופות החולים לאישור שר האוצר: נמצא כי כל קופות החולים, לפחות בארבע השנים האחרונות, לא מסרו העתקים מתקציבי הפיתוח שלהן למשרד האוצר והוא אף לא דרש לקבל אותם. זאת על אף הקבוע בחוק ולמרות בקשתו של נציג האוצר בוועדה להסדרת הדיווח הפיננסי בקופות החולים .

2. העברת תקציבי הפיתוח למשרד הבריאות באיחור ושלא בהתאם למתכונת שקבעו החוק והתקנות: נמצא כי על אף הקבוע בתקנות הגישו כל קופות החולים את תקציבי הפיתוח, לכל אחת מהשנים 2009-2011, באיחור משמעותי לעומת הזמן שקבעו התקנות , ובחלק מן המקרים רק במהלך השנה הקלנדרית שתקציב הפיתוח מתייחס אליה. עוד נמצא כי על אף הקבוע בחוק הן הגישו את תקציבי הפיתוח שלהן בכל אחת מהשנים 2009, 2010 ו-2011 במתכונת חד-שנתית בלבד, ולא הגישו בכל שנה תקציב לשלוש שנים. משרד הבריאות לא העיר לקופות על כך. בכך נפגעת יכולתו כמאסדר לקיים בקרה על תקציבי הפיתוח ולהשאיר לקופות החולים די זמן לתקנם או לשנותם.

3. שכירות מול קנייה של מרפאות בקהילה -אי-ביצוע בדיקת כדאיות כלכלית נדרשת: נמצא כי מסיבות מינהליות ובשל חסמים שהטיל משרד הבריאות, נאלצו קופות החולים לפנות בעיקר לאפיק של שכירות מבנים, במקום לקנות או לבנות מרפאות - אפיק משתלם יותר מהבחינה הכלכלית, בדרך כלל, גם לדעת קופות החולים. משרדי הבריאות והאוצר לא בחנו עניין זה ולא נתנו פתרונות לכשל שנוצר.

אי-הקצאה של קרקעות ייעודיות למרפאות בקהילה

בביקורת עלה כי אין מקצים שטחים ייעודיים למרפאות בקהילה, בעיקר ביישובים חדשים ובשכונות חדשות, אלא מתכננים את מיקום המרפאות כחלק מהשטחים המסחריים והציבוריים וללא בירור צורכי מערכת הבריאות. התוצאה היא שהשטחים המסחריים נרכשו על ידי יזמים פרטיים וגופים עסקיים ולא על ידי הקופות, מה שבסופו של דבר הוביל את הקופות לפנות לאפיק של שכירות ולא של קנייה ובינוי, וכן לפתרונות מאולתרים שהביאו לפגיעה בזמינות הגאוגרפית של השירותים לחולים, לבזבוז משאבים ולעיכובים בפתיחת שירותי רפואה בערים חדשות ובשכונות חדשות.

אי-בירור צורכי מערכת הבריאות בהכנת תדריכים למתכנני ערים ותכניות מתאר לערים חדשות.

נמצא כי אין בירור של צורכי מערכת הבריאות, לרבות קופות החולים, בהליך קבלת ההחלטות על הקצאת שטחים מסחריים וציבוריים במסגרת הכנת תכניות מתאר  לערים ושכונות חדשות; עוד נמצא כי משרד הבריאות ונציגי קופות החולים לא שותפו בהכנת התדריך  הקובע בכל הקשור להקצאת שטחים ציבוריים האמורים לשמש גם את מרפאות קופות החולים.

4. התקשרות קופות החולים עם רופאים עצמאיים ללא בדיקת קיומם של היתרים מהרשות המקומית לשימוש של מרפאות: נמצא שרופאים, מרפאות ומטפלים פועלים בעשרות אלפי אתרים בישראל, לרבות דירות מגורים בבתים משותפים, בלי לעבור את הליכי האישור הקשורים למקום הפעלת המרפאה, ובלי לקבל אישור לשימוש לייעוד מיוחד של מרפאה מהרשות המקומית במקרים שיש צורך בכך. הרשויות המקומיות פועלות כנגד מרפאות שפועלות בדירות מגורים רק במקרה שמגיעה תלונה; משרד הבריאות לא בודק את הנושא אם מדובר במרפאה שאינה חייבת ברישום; וקופות החולים אינן בודקות אם קיים אישור של הרשות המקומית להפעלת המרפאה. בכך נוצרים מטרדים לדיירי הבניינים המשותפים שבהם ממוקמות המרפאות, למשל בגלל עומס גדל על המעליות, החנייה ופחי אשפה; ורופאיהן ומבקריהן של אותן מרפאות נפגעים מכך שלא נבדק כי הן עומדות בדרישות בטיחות האש המיוחדות למרפאות ומליקויים בפעולות הננקטות בהן למניעת זיהומים (למשל היעדר כיור לשטיפת ידיים בין חולה לחולה).

[המשך התקציר בדוח המלא]