אסדרת שירותי שיקום שהמדינה רוכשת מגורמי חוץ

מבקר המדינה שם דגש מיוחד על הבטחת זכויותיהן של אוכלוסיות חלשות במדינת ישראל, ודוח זה הוא חוליה נוספת בסדרת דוחות העוסקים בזכויות חברתיות שהמדינה מחויבת בשמירתן.

מדינת ישראל מספקת לתושביה שירותים חברתיים בתחומים שונים, בהם בריאות, רווחה, חינוך ושיכון. בין תושביה ישנן קבוצות אוכלוסייה חלשות, כגון נכי נפש, אנשים עם מוגבלויות, קשישים, ילדים ונוער בסיכון, הזקוקות למגוון של שירותים אינטנסיביים ושוטפים יותר מאחרים.

מאז המחצית השנייה של שנות התשעים של המאה העשרים נוהגת המדינה לרכוש חלק ניכר מן השירותים החברתיים מארגונים חיצוניים (עמותות וגופים עסקיים), שנבחרים בדרך כלל במכרזים. משרדי הממשלה מתקשרים עם אותם ארגונים בחוזים הקובעים את סוג השירותים שעליהם לספק, את היקפם, את כוח האדם הנדרש לאספקתם, את כישוריו ועוד, והמשרדים מתמקדים בעיקר בהתוויית המדיניות, בהקצאת תקציבים, באסדרה (רגולציה) ובפיקוח ובקרה על הארגונים החיצוניים.

עם השירותים החברתיים החשובים המסופקים ברובם באמצעות גורמי חוץ נמנים שירותי שיקום לאנשים עם נכויות ומוגבלויות. בכלל זה מצויים שירותי השיקום לנכי הנפש, שהאחריות להפעלתם היא בידי מטה השיקום הפועל במסגרת שירותי בריאות הנפש שבמשרד הבריאות; ושירותי שיקום לאנשים עם נכויות ומוגבלויות מסוגים שונים (כגון נכויות פיזיות או חושיות, לקויות קוגניטיביות, קשיי תפקוד או הסתגלות), שלהם אחראי אגף השיקום במשרד הרווחה והשירותים החברתיים (להלן - משרד הרווחה).

שירותי השיקום האינטנסיביים והנפוצים ביותר הם שירותי הדיור, הכוללים מסגרות של הוסטלים ודיור מוגן אשר התקציבים להפעלתם מסתכמים במאות מיליוני ש"ח בשנה. בשנת 2012 הפעיל משרד הבריאות באמצעות כ-60 ארגונים חיצוניים כ-120 הוסטלים שהתגוררו בהם כ-3,400 דיירים, וכ-100 מסגרות של דיור מוגן שהתגוררו בהן כ-6,400 דיירים. במשרד הרווחה הפעיל אגף השיקום באמצעות כ-35 ארגונים חיצוניים כ-80 מסגרות דיור, ובהן הוסטלים ומסגרות המשלבות הוסטל עם דיור מוגן. מספר הדיירים שהתגוררו בהן הסתכם בכ-3,000.

פעולות הביקורת

בחודשים מרץ-אוגוסט 2012 בדק משרד מבקר המדינה את פעולותיהם של משרדי הרווחה והבריאות לאסדרת שירותי השיקום שהם רוכשים מארגונים חיצוניים. במשרד הבריאות נעשתה הבדיקה בשירותי בריאות הנפש ובמחוזות תל אביב והדרום בעיקר, ובמשרד הרווחה - בשירות לטיפול חוץ-ביתי שבאגף השיקום. הבדיקה התמקדה בשירותי הדיור ובחנה נושאים כגון בחירת מסגרות דיור על ידי הדיירים, סדרי העסקת עובדים, פיקוח ובקרה ולמידה בין-משרדית. בבדיקה נסקרו מידע ומסמכים שרוכזו בידי משרדי הבריאות והרווחה מכמה מסגרות דיור, לבקשת משרד מבקר המדינה. נוסף לכך כללה הבדיקה מעקב אחר ליקויים שהועלו בביקורות קודמות של מבקר המדינה.

יודגש כי הבדיקה לא עסקה בשאלה העקרונית, האם ראוי או כדאי להפריט שירות חברתי זה או אחר ולרכשו מגורמי חוץ - אלא בחנה את הצעדים שנוקטים משרדי הממשלה הלכה למעשה כדי להבטיח את השירות הטוב ביותר לאוכלוסייה הנזקקת במצב הדברים הקיים, שבו מרבית השירותים מופעלים על ידי גורמי חוץ.

עיקרי הממצאים

סדרי העסקת עובדים במסגרות הדיור

1. רבים מהארגונים שמפעילים את מסגרות הדיור הם גופים עסקיים, ומובן שבין היתר הם נועדו להשיא רווח כספי לבעליהם. חובתו של המאסדר (רגולטור), קרי המשרד הממשלתי, להבטיח שתכלית זו לא תשפיע על מחויבותם המקצועית של הארגונים ושל העובדים המועסקים בהם (ובהם מנהלים מקצועיים, עובדים סוציאליים ומטפלים) לשיקום הדיירים.

האחריות הכוללת לשיקום הדיירים במסגרות הדיור מוטלת על המנהלים המקצועיים שלהן, ולחוות דעתם בנוגע לכל דייר יש משקל בקביעת תכנית שיקומו. בדיקת דוגמאות של חוזי העסקה של מנהלים מקצועיים שמשרד הבריאות ומשרד הרווחה ריכזו לצורכי הביקורת מ-23 מסגרות דיור  העלתה כי בשלוש מסגרות הובטח תמריץ כספי למנהל אם מסגרת הדיור תהיה בתפוסה מלאה (כלומר, הכנסה כספית גבוהה יותר לארגון שנותן את השירות, שכן התשלום שהוא מקבל מהמשרד הממשלתי נקבע לפי מספר הדיירים במסגרת הדיור); במסגרת נוספת נמצא שהובטח תמריץ כספי בגין העברת דייר ממסגרת של הוסטל למסגרת של דיור מוגן.

התניית תמריצים כספיים בהיקף הדיירים במסגרת הדיור, או במעבר שלהם למסגרת אחרת, מעלה חשש שהתמריץ ישפיע - ולו במעט - על חוות דעתם של המנהלים בנושאים כגון שחרור של דייר ממסגרת מאחר שאינו זקוק לה עוד, השארתו בה או העברתו למסגרת מסוג אחר. החלטות אלה צריכות להתקבל על בסיס שיקולים מקצועיים בלבד, ואין לערב בהן שיקול כלכלי.

2. תחלופת עובדים: תחלופה גבוהה של עובדים עשויה לפגוע בקשר שבין המטופלים למטפל ובאיכות הטיפול. בבדיקה נמצא שיעור תחלופה גבוה בכוח האדם והיעדר יציבות תעסוקתית: משך ההעסקה של לפחות מחצית מהעובדים הסוציאליים שעובדים או שעבדו במסגרות הדיור שנבדקו  היה לכל היותר שנתיים. כשליש מהעובדים מועסקים או הועסקו כשנה בלבד.

3. שמירה על זכויות העובדים: ככל מעסיק, הארגונים החיצוניים מחויבים לקיים את כל חוקי העבודה החלים על העובדים. משרדי הבריאות והרווחה מיעטו לבדוק נושא זה - הבדיקות נעשו במסגרת בקרות כספיות שרואי חשבון חיצוניים עשו עבורם, ואלה נעשות רק במספר קטן של מסגרות דיור.

4. היעדר בסיס נתונים: משרדי הבריאות והרווחה לא גיבשו בסיסי נתונים שיאפשרו להם לאתר מגמות, בעיות וכשלים בקרב מסגרות הדיור ולהתוות מדיניות מתאימה להתמודדות עמם, ובכלל זה נתונים - ולו מדגמיים - על העובדים במסגרות אלה, תנאי עבודתם, ניסיונם והשכלתם ועל ההכשרות שהם מקבלים במסגרות הדיור.

האפשרויות לבחור בין מסגרות הדיור והמידע עליהן

1. סדרי הסיוע לזכאים בבחירת מסגרת דיור:   (א)  משרד הבריאות: בדיקת הנעשה במחוזות הדרום ותל אביב של שירותי בריאות הנפש העלתה כי מתאמי טיפול שמונו כדי לסייע לנכה נפש לממש את זכאותו לתהליך שיקומי ולבחור את מסגרת הדיור שאושרה לו, אינם מתפנים לתפקידם זה (מחוז הדרום), או שהם עוסקים בו באופן חלקי בלבד (מחוז תל אביב).

עוד נבדקו נתונים בדבר מעבר של דיירים מהוסטלים לדיור מוגן בשנים 2010-2011 והועלה כי רוב ניכר של הדיירים עברו למסגרות של אותו ארגון המפעיל את ההוסטלים שבהם שהו. הביקורת העלתה כי מי שמסייע בפועל לדיירים בבחירת המסגרות החדשות הם עובדי הארגון, שאינם מכירים בהכרח את כלל מסגרות הדיור.

(ב) משרד הרווחה: ההחלטה על התאמת מועמד למסגרת דיור של אגף השיקום מתקבלת על ידי ועדת השמה מחוזית, והיא רשאית להזמין לדיוניה את המועמד. בפועל ועדות ההשמה מזמנות את המועמדים רק במקרים חריגים. להשתתפותו של המועמד בדיון יש חשיבות, שכן היא עשויה להגדיל את מעורבותו ואת מחויבותו לתהליך השיקום, וכן היא עשויה לסייע לוועדת ההשמה לקבל החלטה על בסיס מידע רב יותר.

2. היעדר מידע נאות על מסגרות הדיור: כדי שמועמד למסגרת דיור יוכל לבחור את המסגרת המתאימה והאיכותית ביותר עבורו, עליו להיות חשוף למידע נגיש על מסגרות הדיור השונות. פרסום כזה גם צפוי לעודד תחרות בין הארגונים השונים, מה שעשוי לתמרץ אותם לשפר את איכות השירות במסגרות. נמצא כי המידע שמפרסם משרד הבריאות על מסגרות הדיור באתר האינטרנט שלו הוא דל; אשר למשרד הרווחה, באתר האינטרנט שלו לא נמצאו כלל פרטים על מסגרות הדיור המצויות באחריות אגף השיקום. שני המשרדים גם אינם מפרסמים פרטים על ממצאים שעלו בביקורי הפיקוח, ואין אפשרות למועמד לעמוד על טיב מסגרות הדיור.

הפיקוח והבקרה על מסגרות הדיור

1. משרד הבריאות:   (א)  הפיקוח והבקרה על מסגרות הדיור במשרד הבריאות מתבצעים על ידי צוות בקרה מחוזי. נמצא כי במחוז הצפון אין צוות בקרה מאז שנת 2009; מכאן שיותר משלוש שנים משרד הבריאות לא מפקח באופן סדיר על מסגרות הדיור במחוז הצפון, שבהן כ-1,200 נכי נפש.

אף שמשרד הבריאות מפקח על עשרות רבות של מסגרות דיור, הוא אינו עושה כן בצורה שיטתית ומובנית דיה - לא ידוע אם כל המסגרות אכן נבדקות מפעם לפעם, אין אחידות באופן ביצוע הפיקוח, וממילא גם אין שימוש בתוצרי הפיקוח. התברר גם כי שיתוף הפעולה בין צוות הבקרה (שתפקידו לפקח על מסגרת הדיור בכללותה) לבין רכזות השיקום (שתפקידן לקיים מעקב פרטני אחר נכי הנפש השוהים במסגרות הדיור) לקה בחסר, על אף הממשקים הרבים ביניהם.

(ב) הבקרה הכספית: מטרת בקרה זו לוודא שהכספים המועברים לארגונים שמפעילים את מסגרות הדיור אכן מנוצלים באופן מיטבי למימון הפעילות השיקומית, בהתאם להסכם ההתקשרות, ושהארגונים עומדים בהוראות המחייבות אותם בהיבטים הכספיים. הבקרה הכספית מתבצעת בין השאר על ידי משרדי רואי חשבון חיצוניים. ליקויים חמורים שנמצאו בבקרות הכספיות מועלים לפני ועדה מייעצת של שירותי בריאות הנפש, וזו ממליצה לפני ראש שירותי בריאות הנפש על דרכי פעולה בנדון.

הביקורת העלתה כי: (1)  הטיפול בדוחות הבקרה של רואי החשבון החיצוניים לקה בחסר: אף ששלושה משמונה דוחות לא הושלמו, לא נמצאה כל התייחסות של משרד הבריאות לצורך בהשלמתם או לממצאים שכבר הועלו בהם. בנוגע לשלושה דוחות אחרים, שדנו במסגרות דיור שבהן שהו כ-240 נכי נפש ושהעלו ליקויים חמורים, הוחלט שיש לכנס את הוועדה המייעצת לצורך דיון בהם, אולם בפועל נמצא שהוועדה התכנסה רק לגבי שניים מהדוחות, ולגבי אחד מהם לא התקיים דיון לגופו של עניין.

(2) בשנים 2011-2012 היו שני מקרים שבהם המליצה הוועדה להפסיק את ההתקשרות עם מסגרות דיור עקב ליקויים חוזרים ונשנים שהתגלו בהן ושלא תוקנו למרות ההתראות. לאחר קבלת ההמלצות ולאחר שביקר במסגרות, סבר ראש שירותי בריאות הנפש כי אין עדיין מקום להפסקת ההתקשרות עמן, וכי יש מקום למתן הזדמנות נוספת לתקן את הליקויים.

יש להעיר כי ככלל, ראש שירותי בריאות הנפש פועל למעשה בשני "כובעים" - מצד אחד מוטלת עליו האחריות לספק את שירותי השיקום באמצעות הארגונים; ובה בעת הוא מתפקד כמאסדר האחראי על הפיקוח עליהם. בנסיבות אלה עלול להיווצר מצב שבו יחשוש הנושא בתפקיד להפעיל את סמכותו כנגד ארגונים, כדי שלא תיפגע אספקת השירותים.

(ג) אמצעי האכיפה לשם תיקון הליקויים: לפי הסכמי ההתקשרות, משרד הבריאות רשאי לגבות מארגון פיצויים מוסכמים בגין אי-תיקון ליקויים הנכללים בדוח הפיקוח ובגין דיווחים שגויים שגרמו לתשלומי יתר. ואולם משרד הבריאות כמעט שלא השתמש בסנקציה הלכה למעשה, אף על פי שנמצאו מקרים שלכאורה הצדיקו זאת.

2. משרד הרווחה: (א)  הפיקוח על מסגרות הדיור של משרד הרווחה נעשה על ידי מפקחי המשרד המחוזיים, בשיטה המכונה "שיטת הרף". זו שיטה לפיקוח על מסגרות שונות, הערכתן ומעקב אחריהן שנועדה להעלות את רף איכות הטיפול בהן. נמצא כי חלק ממסגרות הדיור לא נבדקו באמצעות שיטת הרף, ובמרבית המסגרות שנבדקו הבדיקה לא הייתה מלאה.

(ב) נמצא כי המפקחים מתקשים לבצע בדיקות הנוגעות למצבת כוח האדם ולנושאים כספיים העולים מפעם לפעם, עקב היעדר ידע בתחומים אלה והיעדר כלי ממוחשב לבדיקתם.

(ג) משרד הרווחה לא השתמש בשיטת הרף לשם השוואה בין המסגרות השונות ודירוגן, אף ששיטה מובנית וממוחשבת זו מאפשרת ליצור מאגרי מידע על ביצוע הפיקוח, על מסגרות הדיור ועל איכות הטיפול.

(ד) הבקרה הכספית: נמצא כי בשנים 2010-2011 נעשו מטעם חשבות משרד הרווחה בקרות כספיות רק בשתי מסגרות דיור של השירות לטיפול חוץ-ביתי (מבין כ-80). יש להדגיש כי בבקרות הכספיות נבדקים מרכיבים חשובים שאינם נבדקים על ידי המפקחים המחוזיים, כמו הניהול התקציבי של מסגרת הדיור, הכנסותיה, הוצאותיה וזכויות עובדיה. בהיעדר בקרות של חשבות המשרד או של גורם חיצוני מטעמה, הם נותרים בגדר הפקר.

(ה) אמצעי האכיפה לשם תיקון הליקויים: בדיקת נוסח הסכם ההתקשרות של משרד הרווחה עם הארגונים העלתה כי במקרה של הפרת הסכם, הסנקציה היחידה היא הפסקת ההתקשרות. מדובר בהרתעה שאינה יעילה דיה, ויש להוסיף להסכמים בעתיד סנקציות ביניים.

המעקב אחר תהליך השיקום ומדידת הצלחתו

1. מעורבות מועטת של משרדי הממשלה בתהליך השיקום: (א)  משרד הבריאות: נמצא כי העיון בתכניות השיקום מתבצע בדרך כלל אחת לשנה בלבד במקום אחת לחצי שנה, והוא נעשה על פי רוב רק על ידי רכזת השיקום האזורית של משרד הבריאות - ולא על ידי ועדת שיקום כנדרש בחוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000. משתמע מכאן שהבקרה הממשלתית על תהליך השיקום אינה מספקת.

(ב) משרד הרווחה: בדיקת דוחות פיקוח שנעשו במסגרות הדיור העלתה כי עובדים סוציאליים מן המחלקות לשירותים חברתיים שברשויות המקומיות אינם מגיעים פעמים רבות לדיונים השנתיים שמתקיימים במסגרות בנוגע לכל דייר ודייר, אף שזהו אחד מתפקידיהם.

2. מדידת הצלחתו של תהליך השיקום: כדי לבחון אם הושגו מטרות השיקום, על משרדי הממשלה לעקוב באופן שוטף ומובנה אחר התהליך המתבצע במסגרות הדיור. כן עליהם למדוד מפעם לפעם את מידת הצלחתו. חרף זאת משרד הבריאות טרם ביצע בדיקה כאמור, ומשרד הרווחה ביצע רק בדיקה נקודתית אחת שכללה מדידת תוצאות בכמה מסגרות הדיור.

למידה בין-משרדית

אף שמשרדי הבריאות והרווחה מתמודדים עם סוגיות דומות בנושא שירותי השיקום, הם אינם מקיימים הליך מובנה ומוסדר של למידה הדדית אשר תוכל לשפר את עבודתם ואת השירות שהם נותנים לציבור, וגם לא נמצא שמי מהם בחן באופן מושכל את פשר ההבדלים בסדרי עבודתם.

סיכום והמלצות

בין השירותים שרוכשת הממשלה מגורמי חוץ מצויים כאמור שירותי השיקום לנכי נפש שרוכש משרד הבריאות, ושירותי שיקום לאנשים עם נכויות ומוגבלויות מסוגים שונים שרוכש משרד הרווחה. בדוח זה הועלו כשלים בתחומים שונים, אשר אי-תיקונם או אי-בקרה נאותה עליהם עלולים לפגוע בכל ההליך ובעיקר במטרה עצמה - מתן שירותים נאותים לאוכלוסייה שנזקקת להם, שחלק ניכר ממנה הוא אוכלוסייה חלשה.

הממצאים שהועלו בדוח זה מחייבים את משרדי הבריאות והרווחה לשפר את אופן אסדרת פעילות הארגונים המפעילים את מסגרות הדיור. בכלל זה, עליהם להתוות מדיניות שתבטיח כי זכויות העובדים במסגרות הדיור יישמרו וכי שיקול דעתם המקצועי לא ייפגע מפאת אינטרסים כלכליים; לתת את הדעת לכשלים שהועלו בביקורת בסוגיית המעבר של נכי נפש בין מסגרות הדיור והתחלופה הגבוהה של עובדים סוציאליים בהן; לבחון ולשפר את ההליכים לבחירת מסגרת דיור, ובכלל זה להרחיב את המידע שמובא לידיעת הציבור ולהנגישו באמצעות האינטרנט, דבר העשוי גם לתמרץ את המסגרות לשפר את שירותיהן; לקיים פיקוח שיטתי ומובנה על מסגרות הדיור, וללמוד ממנו על איכות הטיפול הפרטני בכל מסגרת ומסגרת, לאכוף בנחישות את תיקון ממצאי הפיקוח והבקרה, לנקוט אמצעים נגד ארגונים שכשלו, ומנגד לתמרץ בגין מצוינות; להשתמש בכלי הפיקוח לצורך השוואה בין מסגרות הדיור על בסיס מדדי איכות; לעקוב כנדרש אחר תהליך שיקומו של כל דייר ודייר, ולבחון מפעם לפעם את מועילותם של השירותים תוך שימוש במדדי תוצאה.

נוכח הבדלים שנמצאו בפעילותם של משרדי הבריאות והרווחה, בעיקר בנוגע להיבטים בתחום הפיקוח והבקרה, חשוב מאוד לבנות תהליך סדור של למידה הדדית ושיתוף הידע - תהליך שיוכל להביא לייעולה ושיפורה של העבודה ולבחירת דרך הפעולה המיטבית בכל תחום ותחום. הלמידה ההדדית בין משרד הבריאות למשרד הרווחה צריכה להיות חלק מלמידה ממשלתית כוללת בנוגע לכלל השירותים המסופקים דרך גורמי חוץ, שתכליתה לשפר את יכולות הממשלה להסדירם.

מן הראוי שהליקויים והלקחים העולים מדוח זה יעמדו לנגד עיניהם של הנוגעים בדבר בעת קבלת החלטות בעתיד בנושא הפרטת שירותים חברתיים רגישים מסוג זה.