רפואה מונעת למבוגרים ולקשישים

נבדקה היערכותם של משרד הבריאות ושל קופות החולים, לטיפול מונע במבוגרים בני 50-65 ובקשישים בני יותר מ-65. בעיקר נבדקו עניינים אלה: תכניות המשרד למניעת חולי וקידום בריאות בקרב מבוגרים וקשישים, הנחיות קליניות בנושאים אלה, בקרה והבטחת איכות ברפואה מונעת והכשרת רופאים לטיפול רפואי מונע בקשישים; כן נבחנו פעולותיהן של קופות החולים בנושא הנדון. הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד, במועצה הלאומית לגריאטריה, בשירותי בריאות כללית ובמכבי שירותי בריאות. כמו כן פנה משרד מבקר המדינה לקופות החולים לאומית ומאוחדת וביקש מהן למסור לו נתונים על פעולותיהן בתחום הרפואה המונעת בקרב מבוגרים וקשישים שבטיפולן.

במרכז הרפואי הממשלתי "אסף הרופא" בצריפין ובמרכז הרפואי "קפלן" ברחובות, השייך לשירותי בריאות כללית, נבדקו היבטים בהפעלת חדרי הניתוח הכלליים: התאמה פיזית, כוח אדם, פעולות למניעת זיהומים, משך ההמתנה לניתוחים, ניהול התורים לממתינים לניתוח, ניצול חדרי הניתוח ויצירת נתונים ושימוש בהם לגבי פעילותם. הבדיקה נעשתה גם בהנהלת משרד הבריאות ובהנהלת שירותי בריאות כללית. בירורי השלמה נעשו במועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ, בהנהלת מחוז המרכז של שירותי בריאות כללית ובקרן המחקרים שליד המרכז הרפואי "אסף הרופא".

נבדקה עבודת המטה של המשרד, בכלל זה סדרי תכנון כוח אדם במקצועות הרפואה. עיקר ממצאי הבדיקה הנוגעים לתכנון לטווח ארוך, לבחינת המבנה הארגוני של המשרד ולפעילותו להפקת לקחים, מובאים בפרק "עבודת המטה במשרדי הממשלה". בדיקות השלמה נעשו במועצות הלאומיות ונציבות שירות המדינה (ראו עמ' 5).

בהנהלת המשרד, בהנהלות של ארבע קופות החולים, במחוז דרום של שירותי בריאות כללית ובמרכז הרפואי "שיבא" בתל השומר נבדקו היבטים הנוגעים להליכי יישומן של ההחלטות על ביטול, על התלייה ועל הגבלה של רישיונות במקצועות הרפואה. בדיקות השלמה ובירורים נעשו בנציבות שירות המדינה.

נבחנו הפעולות שנוקט משרד הבריאות כדי לפקח על מרפאות ומכונים פרטיים העוסקים בטיפולים אסתטיים ובבעיות רפואיות. בעיקר נבחנו עניינים אלה: נכונותו ושקיפותו של המידע שגופים אלה מוסרים לציבור, פעולות המשרד למניעת פרסומים מטעים, ופעולות הרישום והפיקוח של המשרד. הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד וכן בלשכות הבריאות המחוזיות של המשרד בתל אביב ובירושלים. נוסף על כך נעשו בירורים במועצה הישראלית לצרכנות שבמשרד התעשייה והמסחר וברשות ההסתדרות לצרכנות הפועלת במסגרת ההסתדרות החדשה. בירורי השלמה נעשו באיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית ובלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל.

כן נבדק נושא השירות לציבור. הבדיקה נעשתה בהנהלת משרד הבריאות ובהנהלת שירותי בריאות כללית, וכן במרפאות החוץ של שני מרכזים רפואיים: המרכז הרפואי "ספיר" (בית חולים מאיר) בכפר סבא, של שירותי בריאות כללית, והמרכז הרפואי הממשלתי "וולפסון" בחולון (ראו "השירות לציבור" עמ' 111).

אוכלוסיית הקשישים בארץ גדלה בקצב מהיר, והיא צורכת שירותי בריאות בשיעור ניכר מעל חלקה היחסי בכלל האוכלוסייה. מנתוני המרכז הלאומי לבקרת מחלות מ-1999 עולה, שאוכלוסיית הקשישים בארץ, ששיעורה בכלל האוכלוסייה ב-1996 היה כ-9.5%, השתמשה בכ-40% מהשירותים הרפואיים. נוכח הנטל הכלכלי על מערכת הבריאות, והצורך למנוע תחלואה ותמותה ולשפר את איכות החיים, קיים צורך להיערך להנהגת רפואה מונעת בכלל האוכלוסייה ובקרב הקשישים בפרט.

רפואה מונעת היא התערבות רפואית המופעלת על פרטים באוכלוסייה, כדי למנוע התפתחות של מחלות, ואם הן כבר קיימות - למנוע את המשך התפתחותן או סיבוכיהן. ההנחה בבסיס הרפואה המונעת היא, שאם מאתרים בזמן שינויים פתולוגיים, חוסכים בעלויות בשלבי טיפול שלאחר מכן, ומשפרים את איכות החיים.

משרד מבקר המדינה בדק את היערכותם של משרד הבריאות (להלן-המשרד) וקופות החולים לטיפול מונע בקרב אוכלוסיית המבוגרים בארץ (בני 50-64), ובקרב אוכלוסיית הקשישים (אשר לפי הגדרות בין-לאומיות מוסכמות הם בני 65 ויותר).

בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק) קבע המחוקק, שהאחריות למתן שירותי בריאות בתחום הרפואה המונעת תישאר בידי המדינה. ובתוספת השנייה לחוק נקבע סל השירותים שעל הקופות לספק, ובו חלק משירותי רפואה מונעת החלים על הקופות (בדיקות ממוגרפיה - לגילוי סרטן השד, בדיקות לגילוי דם סמוי בצואה - לגילוי סרטן המעי הגס, בדיקות משטח צוואר רחם - לגילוי סרטן צוואר הרחם, ובדיקות צפיפות העצם - לגילוי אוסטיאופורוזיס).

הנהלת המשרד אישרה בשנת 2000 "תכנית למניעת חולי וקידום בריאות בקרב קשישים", אולם עד מועד סיום הביקורת, יולי 2002, לא יישמה אותה. בתכנית הוערך היקף החיסכון שייגרם בהפעלתה בעשר השנים הבאות בסכום של 111 מיליון ש"ח לפחות.

הנחיות רפואיות עשויות לסייע לרופא בעת קבלת החלטה על הדרך הנכונה לטיפול. נמצא, כי המשרד לא הוציא הנחיות לקופות החולים במרבית תחומי הרפואה המונעת למבוגרים ולקשישים, ובשל גישת קופות החולים שאין הן מחוייבות לבצע רפואה מונעת, אין מדיניות אחידה באשר לפעילות מניעה שיש לבצע בקרב המבוטחים.

סעיף 35 לחוק מחייב את המשרד לפקח על פעילותן של קופות החולים ולבקר את איכות שירותיהן. למרות זאת, לא פיקח המשרד על הביצוע של הפעולות לרפואה מונעת הנמצאות בסל שירותי הבריאות (בדיקות לגילוי דם סמוי בצואה, צפיפות העצם ומשטח צוואר הרחם).

הביקורת על הפעולות בתחום הרפואה המונעת הכלולות בסל השירותים שהקופות ביצעו, העלתה, כי מספר המבוטחים המבוגרים שעשו בדיקות לגילוי סרטן השד, סרטן המעי הגס וסרטן צוואר הרחם - אינו רב. אמנם, המשרד ו"האגודה למלחמה בסרטן" מפעילים במשותף את "התכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד"; אולם נמצא, שלא כל מכוני הממוגרפיה בארץ העבירו להנהלת התכנית נתונים על המטופלים, ולא כולם כפופים לבקרת האיכות שלה, ובחלק מהמכונים שיעורי הגילוי נמוכים. המשרד לא חייב את המכונים בבקרת איכות ובקבלת רישוי להפעלתם.

ביקורת על הפעולות של קופות החולים בתחום הרפואה המונעת, שאינן כלולות בתוספת השנייה לחוק, העלתה, כי שיעורי החיסונים למבוגרים ולקשישים נגד שפעת ונגד דלקת ריאות, נמוכים משיעורי החיסונים שקופות החולים הציבו לעצמן כיעד.

לקופות החולים אין מעקב שיטתי וכולל אחר פעולות מניעה שהן נקטו מיוזמתן, אף שאינן נכללות בסל הבריאות, כגון: מעקב אחר קבוצות בסיכון להשמנה, ומעקב לאחר מתן ייעוץ ברפואה מונעת למבוגרים ולקשישים בידי רופאי המשפחה.

קופות החולים הפעילו פרויקטים בתחומי הרפואה המונעת, שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות. הועלה, כי שירותי בריאות כללית הפעילה פרויקט ארצי למניעת החמרה במצבם של מבוטחים שעברו אוטם שריר הלב, ועל אף שהפרויקט הוכח כיעיל מבחינה רפואית וכלכלית, צומצמה פעילותו.

שירותי בריאות כללית הפעילה פרויקט ממוחשב למעקב אחר חולי סוכרת. הועלה, שקשיים בהפעלת התכנית לא איפשרו את הפקת הדוחות הנדרשים למעקב סדיר אחר החולים ושיעורי החולים הסוכרתיים הלא מאוזנים מבחינה רפואית היה גבוה. גם מכבי שירותי בריאות הפעילה פרויקט מעקב אחר חולי סוכרת; הועלה, שבמסגרת הפרויקט לא עקבו אחר כל הבדיקות והטיפולים הנדרשים לחולים סוכרתיים (רמת המוגלובין מסוכרר בדם, רמת כולסטרול בדם, תפקודי כליות ועוד).

לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לקבוע מדיניות להנהגת רפואה מונעת, ובכלל זה לקבוע מדדים בריאותיים נדרשים, מטרות ושיעורי כיסוי רצויים. עוד על המשרד לדון עם קופות החולים על ביצוע המדיניות, על הדרכים והאמצעים לביצועה, והכל בהתחשב בשיקולים מקצועיים וכלכליים. יישום ההחלטות יאפשר הנהגת רפואה מונעת שוויונית לכלל האוכלוסייה, ולמבוגרים ולקשישים בפרט, יסייע לבריאותם ויחסוך עלויות למערכת הבריאות.