פיקוח המשרד על קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי

קופות החולים מספקות את מרבית שירותי הבריאות שמבוטח זכאי להם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק). החוק קבע, כי משרד הבריאות יפקח על פעילותן של קופות החולים לפי חוק זה ויבקר את איכות שירותיהן; דרכי הפיקוח והבקרה ייקבעו בתקנות. החוק מחייב את המשרד לפקח ולבקר את פעולות הקופות הן מבחינה כספית והן מבחינת איכות השירות.

הבקרה והפיקוח הפיננסי של משרד הבריאות (להלן - המשרד) על קופות החולים, לפי החוק, נעשים באמצעות "היחידה לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים (שב"ן)" שבמשרד. היחידה הוקמה רק בינואר 1998 - שלוש שנים לאחר כניסת החוק לתוקף. עד אז לא הפעיל המשרד פיקוח סדיר, מקיף ושיטתי על הקופות.

שש שנים לאחר החלת החוק, עדיין לא הפעיל המשרד פיקוח ובקרה שיטתית ומקיפה על איכות השירות הרפואי שהקופות נותנות. המשרד טרם קבע תקני איכות מחייבים שיאפשרו לו להנחות את הקופות במתן שירותים למבוטחיהן וגם לבחון, בדיעבד, את התנהגותן. כמו כן, המשרד לא הקים יחידה לפיקוח על איכות השירות.

טרם נקבעו בתקנות הוראות בדבר דיווחים בעניינים אלה: שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים בתקופת הדיווח והתנאים שבהם ניתנו, מצב הציוד ומלאי התרופות, ההתקשרויות עם נותני שירותים ופרטיהם ומידע ניהולי או רפואי. זאת, על אף שיהיה בהם כדי לסייע בידי המשרד לפקח על איכות השירות.

טרם הוצאו הוראות בדבר דרכי החזקה והשקעה של נכסי קופת חולים, אשר חשובות להבטחת ניהול תקין של נכסי הקופות, ולהשקעתם, בדרך שתביא להגדלת היקפם, רמתם וזמינותם של השירותים למבוטחים; לא נקבעו הסדרים בדבר רכישת שירותי תשתית ושירותי בריאות בין הקופות לבין עצמן, אשר עשויים להביא למניעת כפל שירותים ולחיסכון בהוצאות הקופות, ולאפשר הרחבת מגוון השירותים והתאמתם לצורכי האוכלוסייה.

הוראות החוק מחייבות את אישור שר הבריאות ושר האוצר להתיר החזקה או רכישה של אמצעי שליטה בתאגיד בידי קופת חולים. רק כעבור למעלה משלוש שנים לאחר החלת החוק, החל המשרד במיפוי ובבדיקת ההחזקות של הקופות בתאגידים הרבים המשמשים אותן בין השאר למתן שירותים למבוטחיהן. עד מועד סיום הביקורת, נובמבר2001, עדיין לא הסתיימה הבדיקה, ונושא החזקת הקופות בתאגידים טרם הוסדר.

החוק קובע, כי ביטוח הבריאות הממלכתי יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. ממסמכי המשרד עולה, כי שירותי בריאות כללית (להלן - כללית) וקופת חולים לאומית (להלן - לאומית) התקשרו עם גורמים חיצוניים שיש להם קשר עם מגזרי אוכלוסייה מסוימים, לצורך הפעלת מערך שירותים מרפאתיים ואחרים, כגון: הסעות חינם, שעות פעילות מיוחדות והספקה ישירה של תרופות לבתי המבוטחים. שירותים אלה אינם ניתנים לכלל מבוטחי הקופה, כך שהם אינם תואמים את עקרון השוויון. המשרד ומשרד האוצר טרם הוציאו הוראות מחייבות בנושא.

החוק קובע את זכותו של מבוטח לבחור נותן שירותים - בית חולים, מרפאה ומכונים - מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה. טרם הוכרע בשאלה מהו האיזון הראוי בין זכותם של מבוטחים לבחור בנותני שירותים, ובין זכותה של קופה, בה הם רשומים, להגביל את גישתם לנותני שירות, על פי הסדרים שהיא קובעת. המשרד טרם פרסם תקנות בנושא, הכוללות הוראות בדבר המתכונת להסדרי הבחירה, ובדבר כללים מהותיים כמו סטייה מהסדרי הבחירה, וכן הוראות בדבר פרסום הסדרי הבחירה ושינויים בהם.

תכניות הגבייה של הקופות קבעו תשלומים עבור שירותים שונים ותרופות. בהתאם לדרישת החוק נקבעו הנחות, פטורים ותקרות לתשלום. הביקורת העלתה, כי כללית עדיין לא התארגנה למחשוב הגבייה לצורך חישוב תקרת תשלום לרבעון למשפחה עבור ביקור אצל רופא. בכללית ובלאומית לא התארגנו למחשוב תקרת תשלום חודשית עבור תרופות לחולים כרוניים. הדבר גורם טרדה למבוטחים בשל ההליך המסורבל עד לקבלת ההחזרים מהקופות עבור תשלום עודף; ולעתים, גם לאי החזרת כספים, כאשר המבוטח אינו ער לזכויותיו.

שיטת ההתחשבנות בקופות החולים בגין החזר לחולים כרוניים עבור תרופות, גורמת לחולים להוציא מכיסם סכומים ניכרים לצורך רכישת תרופות, בטרם גמר תקופת ההתחשבנות, ורק לאחר מכן לערוך התחשבנות בדיעבד. הדבר מטיל על החולים נטל כספי, ולא כל החולים הללו מסוגלים לעמוד בו.

הנחות או פטורים מתשלומים עבור שירותים ותרופות נקבעו לחברים מקבוצות אוכלוסייה מסוימות, כמו מעוטי יכולת, קשישים, חולים כרוניים וחולים במחלות קשות. תלונות שהתקבלו בנציבות קבילות הציבור שבמשרד הבריאות ובנציבות תלונות הציבור שבמשרד מבקר המדינה, מעלות כי עדיין נטל התשלומים על קבוצות אוכלוסייה אלה כבד.

אשר לתשלומי מבוטחים בעבור שירותים ותרופות - שיטת הגבייה הנהוגה כיום, עלולה לגרום לנטל כספי רב על המבוטחים, ולמנוע פנייה או בקשה שלהם לקבלת שירותים ורכישת תרופות, כל זאת מסיבות של מצב כלכלי. הדבר עלול לפגוע בבריאות הציבור. על המשרד לערוך בדיקה מקיפה בנושא הסדרי הגבייה, תוך ליבון היבטיו העקרוניים והתקציביים.

קביעת מדיניות וכן פיקוח ובקרה על פעילותן של הקופות ועל איכות השירות, בייחוד בכל הקשור בנושא איכות השירות הרפואי שהן נותנות, הוא חלק חשוב מתפקידו של המשרד. המשרד טרם עמד ביעד זה.