חדרי מיון (מלר"דים) של בתי החולים הכלליים - היעדר תקינה סדורה

​מלר"ד הוא מחלקה בבית החולים, שבעבר נקראה חדר מיון, ומטרתה לספק שירותי רפואה דחופה. בכלל מוסדות הבריאות בארץ יש 1,115 עמדות (מיטות) לרפואה דחופה, מהן כ-1,000 עמדות בבתי חולים כלליים (שאר העמדות הן במוסדות לבריאות הנפש ובמוסדות למחלות ממושכות). מספר הפניות למלר"דים הוא כ-2.5 מיליון בשנה.

במלר"ד יש חשיבות מכרעת למהירות האבחון והטיפול ולמומחיות הצוות המאבחן והמטפל, ולעתים קרובות חיי אדם תלויים בכך. המלר"דים עולים לעתים תכופות לסדר היום הציבורי, בעיקר בשל טענות על תורים ארוכים, טיפול מאוחר ולפעמים אף טענות על טיפול ואבחון לא מיטביים. לכן חשוב שבבואו להסדיר תחום זה, יביא משרד הבריאות (להלן - המשרד) לכך שצוות המלר"דים יאויש ברופאים ובצוות בעלי הכשרה מתאימה, להקצות ציוד מתאים ומודרני, לקבוע נוהלי עבודה ולעדכנם.

פעולות הביקורת

בחודשים פברואר-נובמבר 2009 בדק משרד מבקר המדינה את הנושאים האלה: פעולות משרד הבריאות בהסדרת פעילות המלר"דים ובפיקוח עליה; פעולות המשרד, קופות החולים ובתי חולים לזיהוי הסיבות לעומס במלר"דים ולהקלתו; היבטים של תכנון מלר"דים והתאמתם לאוכלוסייה; מיומנות כוח האדם הרפואי והסיעודי במלר"דים והכשרתו; פעולות בתי החולים להבאת הסדרי התשלום במלר"דים לידיעת הציבור; אופן הנפקת מכתבי שחרור מהמלר"דים; והסדרת פעילות המלר"דים בנהלים.

הביקורת נעשתה במשרד הבריאות - באגף לרפואה כללית שבמינהל הרפואה, באגף לאבטחת איכות, במינהל הסיעוד ובנציבות תלונות הציבור לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בנציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם) שבמשרד ראש הממשלה ובארבע קופות החולים. בדיקות השלמה נעשו במועצות הלאומיות לבריאות  ובמרכזים הרפואיים האלה: המרכז הרפואי הממשלתי ע"ש חיים שיבא בתל השומר (להלן - תל השומר), המרכז הרפואי סורוקה (להלן - סורוקה) והמרכז הרפואי העמק (להלן - העמק), שני האחרונים של שרותי בריאות כללית. בשלושת בתי החולים שנבדקו התקבלו כ-493,000 (20%) מכ-2.5 מיליון הפניות למלר"דים בשנת 2007. מידע נוסף התקבל מבתי חולים ציבוריים.

עיקרי הממצאים

סוגיית העומס במלר"דים

טיפול לא מספק של המשרד בבעיית העומס במלר"דים: במלר"דים יש עומס רב. לעומס זה השלכות רבות, שהעיקריות בהן הן: משכי המתנה ארוכים של הפונים; עומס יתר על מחלקות האשפוז עקב הפניות מיותרות; חוסר שביעות רצון של הפונים; פגיעה ביעילות העבודה של הרופאים; אלימות נגד הצוות. המשרד לא עשה די במעקב אחר העומס במלר"דים, בהנחיית בתי החולים לאסוף מידע עליו ובחקירת הגורמים לעומס, השפעתו והדרכים להקלתו.

המשרד עשה סקר  שעסק בפניות של קשישים, ילדים וחיילים למלר"דים, וממצאיו הצביעו על כך שבדומה למדווח בארצות מערביות אחרות, בישראל קיימת תופעה של פניות מיותרות רבות למלר"דים, שקיימת להן חלופה טיפולית זמינה במסגרות הרפואה בקהילה. משרד הבריאות לא דן כלל בממצאי הסקר ובהמלצותיו.

התמודדות לא מספקת עם האלימות במלר"דים: מחקר שנעשה בישראל  מצביע על כך שמספר מקרי האלימות במלר"ד עומד ביחס ישר לעומס שבו. בעקבות המלצות ועדה לבחינת סוגיית האלימות במוסדות הבריאות ולמציאת דרכי התמודדות עם התופעה, פרסם המשרד, בשנים 2000 ו-2004, חוזרי מנכ"ל שהנחו את בתי החולים, בין היתר, להציב שוטרים לאבטחת המלר"דים, ליזום פעולות חינוך והשתלמויות של הצוות בנושא ולהפעיל מערך תיעוד על אלימות בבתי החולים. חלק מההנחיות האלה לא יושמו, ובכלל זה לא שולבו שוטרים באבטחת המלר"דים. המשרד גם לא פיקח על יישום הנוהל ולא יזם דיון עם המשרד לביטחון הפנים לצורך הענקת סמכויות אכיפה למאבטחים במלר"דים  והבהרת סמכויותיהם לטיפול במקרי האלימות.

היעדר הנחיה מרכזית לתכנון פיזי של מלר"ד: כדי להתאים את המלר"ד למספר הפונים אליו יש צורך לקבוע אמות מידה להיבטים פיזיים שלו, ובין היתר למספר עמדות הטיפול שיהיו בו, ויש לעדכן אמות מידה אלה מדי כמה שנים. המשרד הקים ועדות שעסקו בנושא זה ואף הביאו לפניו המלצות, אך הוא לא פעל לשינוי אמות המידה לפי המלצות הוועדות, והסטנדרדים שהוועדות המליצו עליהם לא פורסמו.

הרחבת מלר"דים מתבצעת לעתים על ידי ציפוף המיטות בלא הגדלת שטח המלר"ד. הדבר מביא להצבת עמדות במקומות שאינם ראויים לכך, ומתעורר חשש לפגיעה באיכות הטיפול הרפואי וברווחת הפונים. כך למשל נמצאה עמדת מלר"ד לבדיקות בישיבה שחוסמת את אחד הפתחים לחדר ההלם , שצריך להיות פנוי למעבר מהיר, הן של מיטות חולים והן של אנשי צוות.

השהיית פונים במלר"ד עקב חוסר מקום במחלקות: העומס במחלקות האשפוז, בעיקר הפנימיות, אינו מאפשר לעתים לאשפז במחלקה פונים שהוחלט על אשפוזם, ולכן הם נשארים במלר"ד במעין "מחלקת השהיה" - לעתים למשך כמה יממות וכתחליף למחלקת אשפוז. המשרד לא קבע הנחיות בנושא המושהים במלר"ד, בין היתר באשר לצוות הרפואי, לציוד והמכשור הנדרשים כדי לתת טיפול הולם לפונים אלה.

היעדר עבודת מטה לקביעת מדיניות לאומית בעניין מוקדים לרפואה דחופה בקהילה : אחת הדרכים להקלת העומס במלר"דים ולמניעת פניות לקבלת שירותי רפואה ראשונית במלר"ד, היא באמצעות מוקדים לרפואה דחופה בקהילה (להלן - מוקדים רפואיים). חלק מהמוקדים מוקמים על ידי קופות החולים בעצמן, ואחרים הם בבעלות חברות פרטיות. למרות היקף פעילותם הנרחב של המוקדים, הפוטנציאל הגלום בהם להקלת העומס במלר"דים, והיותם ספקי שירות רפואי שבתחום האחריות של המשרד, לא קיים המשרד עבודת מטה לקביעת מדיניות לאומית בעניין המוקדים הרפואיים, בין היתר בתחום הכשרת הצוות הרפואי, התנאים הפיזיים, המכשור והנגישות. המשרד גם אינו מקיים בקרה במוקדים אלה. יתרה מכך, המשרד אפילו לא קבע שהמוקדים נדרשים לרישוי כלשהו מטעם המשרד, בדומה לרישוי אותו חייבים לעבור מרפאות כירורגיות פרטיות.

קופות החולים רוכשות מבתי החולים הכלליים שירותים שונים, כגון פניות למלר"דים במקרים דחופים, פניות לניתוחים שונים וכן שירותים אמבולטוריים . הקופות ובתי החולים מתקשרים ביניהם לעתים בהסכמים גלובליים, ונקבע בהם היקף רכש מזערי שהקופה מתחייבת לרכוש מבית החולים. מעבר להיקף זה יורד או מתבטל לחלוטין התשלום של הקופה לבית החולים עבור השירות. עלויות הפניות למלר"ד כלולות בהסכמים.

חשב משרד הבריאות המליץ בעניין זה באוקטובר 2009, במסגרת הניתוח הפיננסי לשנת 2008 , כי יש לבחון את מנגנון הקֶפִּינְג  וההסכמים הגלובליים בין המרכזים הרפואיים לקופות החולים וכי פעילות המלר"דים לא תיכלל במנגנון הקפינג. לדבריו בשיטה זו יימנע מקופות החולים לקבל שירותים במחירים נמוכים משמעותית ממחירי המחירון, בעקבות הצפת המרכזים הרפואיים בחולים הפונים למלר"ד.

לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי המשרד יקיים עבודת מטה שתבחן את השפעת ההסכמים הנהוגים כיום בין קופות החולים לבין בתי החולים על הקמה והתקשרות של קופות החולים עם מוקדים רפואיים ומתוך כך גם על העומס במלר"דים.

כוח אדם רפואי במלר"ד - תקינה והכשרה

היעדר תקינה מעודכנת לכוח אדם רפואי במלר"דים: כמות כוח האדם הרפואי והכשרתו הם מרכיב מרכזי בתפעול מערכת הבריאות בכלל והמלר"ד בפרט, ולכן עליהם להיות ברמה שתספק מענה ראוי לפונים. אולם כמות כוח האדם הרפואי המועסק בבתי החולים נקבעת על פי מפתחות תקינה שנקבעו בשנות השבעים של המאה העשרים, ועודכנו מדי פעם בפעם בשנים שלאחר מכן. מנגנון עדכון התקינה לא שונה, ואין הוא מביא בחשבון שינויים שחלו במשך השנים, כגון שינויים טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית והתפתחות של מקצועות בתחום הרפואה. המשרד לא יזם תקינת כוח אדם חדשה ונכונה למלר"דים, והוא אינו מקיים בקרה אחר מילוי הנחיותיו.

שינוי תקן ללא בקרה של נש"ם: נש"ם מקיימת, בשיתוף בתי החולים הממשלתיים, עבודת מטה לקביעת תקן הרופאים בהם, ובכלל זה במלר"ד. ואולם לאחר עבודת המטה האמורה מחלק בית החולים את סך התקנים שקיבל באופן שונה מקביעת הנש"ם וללא התערבותו או בקרתו. בסופו של דבר אין כמעט קשר בין תקן הרופאים שקבע נש"ם למצבתם בפועל בבתי החולים הממשלתיים.

היעדר הסדר לתמהיל מקצועות הרפואה במלר"ד: אופי הפעילות במלר"ד מחייב שירות רפואי בתחומי מומחיות מגוונים (רפואה דחופה, כירורגיה, אורתופדיה וכו') ובכל שעות היממה. המשרד נתן דעתו לצורך בהסדרת נושא זה, ובשנת 2000 הוקמה ועדה שדנה בארגון מחדש של המלר"ד ובבחינת תמהיל צוות הרופאים שבו. בוועדה הסתמנה הסכמה שתמהיל המקצועות הרפואיים של רופאי המלר"ד יהיה מורכב משליש מומחים ברפואה דחופה, שליש מתמחים ברפואה דחופה ושליש רופאים ממקצועות הרפואה השונים (כירורגיה, אורתופדיה וכו') ממחלקות בית החולים. הוועדה המליצה בין השאר לקיים פיילוט (ניסוי) בבית החולים קפלן, אולם הפיילוט לא התקיים וגם שאר המלצות הוועדה לא יושמו. כמו כן המשרד לא הכריע במחלוקת מקצועית עד כמה צריך להיות המלר"ד מאויש במומחים ברפואה דחופה, ולא קבע אילו תחומי מומחיות רפואית יכלול המלר"ד ואילו הכשרות צריכים לעבור רופאים במלר"ד שהתמחותם אינה בתחום הרפואה הדחופה.

הסדרים לא ראויים לתורנויות מומחים לאחר שעות הפעילות הרגילות: בחלק מבתי החולים אין במלר"ד רופא מומחה בשעות הלילה ובסופי שבוע, ובבתי חולים אחרים קיים מחוץ לשעות העבודה הרגילות חוסר במומחים בחלק מהמקצועות העיקריים החיוניים לפעילות המלר"ד. יתרה מכך, הרופאים שמבצעים את התורנויות במלר"ד מטעם המחלקות הם לפעמים "תורני חוץ" - רופאים שאינם חלק מסגל העובדים בבית החולים. חלקם מאיישים מעט מאוד משמרות, ועקב כך נפגעת גם יכולתם להתעדכן במקצועם. כמו כן, בחלק מבתי החולים שנבדקו, הסמכות לאשר את כשירות התורנים מטעם המחלקות אינה נתונה בידי מנהל המלר"ד, אלא בידי מנהלי מחלקות האשפוז. כך שבעצם, בשעות הערב, הלילה וסופי השבוע מנהל המלר"ד אינו אחראי בפועל על עבודת התורנים במלר"ד.

הסמכות לאשר רופאים כתורני מלר"ד עשויה לחזק את יכולתו של מנהל המלר"ד לקיים פיקוח ובקרה על התורנים. הועלה כי בין בתי החולים קיים שוני משמעותי בהגדרת סמכותו של מנהל המלר"ד לאשר רופאים כתורני המלר"ד.

אי-בהירות בעמדת המשרד בנושא ההתמחות ברפואה דחופה: בישראל, בניגוד לקיים בארה"ב, לא נקבעו צורכי מערכת הבריאות במומחים בתחום הרפואה הדחופה, והיא הוגדרה כתחום של מומחיות-על  - עובדה המשפיעה על היצע הרופאים בתחום. כמו כן לא קבע המשרד מהו מספר המומחים ברפואה דחופה שיש לשלב בכל משמרת.

למשרד הבריאות גם אין מאגר נתונים עדכני ושלם על מומחים בתחום זה, ואין לו למשל נתונים כמה מהרופאים עזבו את ישראל או אינם עוסקים במקצועם.

כוח אדם סיעודי במלר"ד - תקינה והכשרה

היעדר תקינה מעודכנת של כוח האדם הסיעודי במלר"ד: בקרב העוסקים במקצועות המלר"ד יש תמימות דעים ששינויים שחלו במערכת הבריאות צריכים להביא לתוספת תקנים, ולכל הפחות מחייבים את משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתנתח את השינויים ותקבע תקן הולם ועדכני. דבר זה לא נעשה.

הכשרה לא מתאימה של כוח האדם הסיעודי במלר"ד: מינהל הסיעוד שבמשרד הכיר בחשיבות של קיום הכשרה מתאימה של אחיות  המלר"ד, ולכן בשנת 1999 הוא פרסם חוזר שקבע כי אחראי משמרת במלר"ד יהיה בוגר קורס על-בסיסי ברפואה דחופה, אולם מינהל הסיעוד לא ביצע בקרות על קיום הנוהל, ומאז שנת 2004 לא אסף נתונים בתחום זה. התברר כי בבתי החולים שנבדקו אין הקפדה על כך שכל אחראי המשמרת יהיו בוגרים של הקורס העל-בסיסי ברפואה דחופה.

בחלק מבתי החולים המלר"ד מפוצל לתת-מחלקות באולמות נפרדים, אך המשרד לא קבע אם בכל תת-מחלקה במלר"ד צריך להיות אחראי משמרת בעל הכשרה על-בסיסית כאמור.

היעדר החלטה באשר להנהגת שיטת הטריאז' במלר"דים: אחת הדרכים לייעל את עבודת המלר"ד היא מיון ראשוני של הפונים למלר"ד באמצעות אחות ותיקה ומקצועית שמנתבת את הפונים וקובעת את סדר הטיפול בהם לפי מצבם הבריאותי (להלן - טריאז'). שיטת הטריאז' נבחנה במחקר בבתי חולים כלליים, ותוצאותיו הצביעו על הצלחתה, על עלייה בשביעות הרצון של המטופלים ועל ירידה בזמן השהייה של החולים. במחקר הומלץ לשקול הפעלה של הטריאז' בכל בתי החולים, ואולם המשרד לא דן בהמלצות המחקר ולא החליט אם יש להנחות את בתי החולים לפעול בשיטה זו. מינהל הסיעוד במשרד גם לא הנחה את בתי החולים שפועלים בשיטה זו, מהם ההכשרה והניסיון הנדרשים מאחיות טריאז'. בבית החולים העמק נמצא כי את הטריאז' מבצע בפועל צוות פקידים במשרד הקבלה, ללא הכשרה מספקת למטלה זו.

פעולות משרד הבריאות להסדרת עבודת המלר"דים

המשרד נושא באחריות הממלכתית להבטחת בריאות תושבי המדינה, ולשם כך הוא אמון על קביעת המדיניות בתחום שירותי הבריאות והרפואה, ומופקד על תכנון, פיקוח, בקרה, רישוי ותיאום בתחום זה, ובכלל זה בנוגע לעבודת המלר"דים.

חוסר בהגדרה אחידה לתפקיד המלר"ד: בחוק זכויות החולה ושאר החוקים המאזכרים את המלר"דים, תואר תפקיד המלר"ד בקווים כלליים ובסיסיים, ובפועל נמצא בביקורת כי יש מלר"דים המנוהלים בהתאם לפרשנות מרחיבה או מצמצמת, בהתאם לתפיסות מקצועיות וניהוליות שונות, מצד אחד נמצאים בתי חולים המתייחסים למיון כמקום בו הבירור לגבי החולה צריך להיעשות בצורה הטובה ביותר, כך שההחלטה על אשפוז תהיה מבוססת ביותר; ומהצד האחר נמצאים בתי חולים הרואים בחדרי המיון מקום לטיפול דחוף במקרי חירום, ומעודדים החלטה מהירה לגבי אשפוז או שחרור, ובמקרי ספק עושים את הבירור במסגרת מחלקות האשפוז. ואולם, המשרד לא קבע דבר בתחום הגדרת תפקיד המלר"ד ולא דן בממצאי סקר המלר"דים שביצע (2008), שנקבע בו ש"חדרי המיון נבדלים בהשקפת עולמם לגבי תפקיד המיון". ועדות שהמשרד הקים לקביעת נהלים בסיסיים למלר"דים לא סיימו את עבודתן. כך למשל, המשרד לא הביא למיצוי עבודתה של "ועדה לקביעת סטנדרטים"  שמינה כבר ב-1997.

בהיעדר הגדרה לתפקיד המלר"ד, המשרד וגורמי פיקוח ובקרה אחרים אינם יכולים לבחון מרכיבים חשובים בתפקודו של המלר"ד, הן בתחום הטיפול והן בתחום השירות לציבור. בהיעדר הגדרה גם לא יכול המשרד לבחון ולקבוע אם מלר"ד כלשהו עשה את כלל הבדיקות הראויות והמתאימות לכל פונה, שכן הבדיקות שונות בהתאם להגדרת המלר"ד בכל מרכז רפואי. השוני בתפיסת תפקיד המלר"ד מטעה גם רופאים בקהילה, שכן לעתים קרובות הם משתמשים במלר"ד לקבלת ייעוץ רפואי נוסף בדבר מצבו של החולה.

הכנת קובץ נהלים והנחיות בתחום המלר"ד

העדר הנחיות ונהלים בתחום המלר"ד: מתפקידו של המשרד לקבוע נהלים בסיסיים לעבודת המלר"דים בתחומים שונים: רפואיים, מינהליים ומשקיים, ועליו לקיים פורום קבוע לעדכון הנהלים בהתאם להתפתחויות טכנולוגיות, רפואיות וכד'. המשרד ניסה להסדיר נהלים אלה, אולם המלאכה לא הסתיימה. כתוצאה מהיעדר הסדרה כאמור, יש חוסר אחידות בדרך שבה פועלים מלר"דים בתחומים רבים. היעדר סטנדרדים בתחומים אלה ואחרים מקשה על המשרד לקיים בקרה על תחום הרפואה הדחופה.

אגפי המשרד הכינו במשך השנים נהלים הנוגעים לעבודת בתי החולים, והמשרד מפעיל אתר אינטרנט ובו מנוע חיפוש לנהלים אלה. לרבים מנהלים אלה יש נגיעה גם לעבודת המלר"ד, ואולם הם אינם ניתנים לאחזור מרוכז. מאגר הנהלים גם אינו מעודכן ומרוענן, ולעומת נהלים שחסרים בו, ניתן למצוא בו גם נהלים לא רלוונטיים או בלתי תקפים.

הועלה כי המשרד ניסה בעבר להכין נהלים בנושאים שהוא ראה צורך בהסדרתם, אולם נהלים אלה לא פורסמו בסופו של דבר, והם תויקו כ"נהלים בהקפאה", בלא שאותו נושא הוסדר בדרך אחרת. לדוגמה, נוהל בנושא "חובת הוצאת סיכומי מחלה מודפסים".

אשר להסדרת עבודת המלר"ד בנהלים פנימיים - בדיקה בשלושה בתי חולים העלתה שבשניים מהם רמת הארגון של הנהלים החיוניים לעבודת המלר"דים אינה מאפשרת לעשות בהם שימוש יעיל העונה לצורכי המלר"דים.

המשרד ובתי החולים שנבדקו לא קבעו משכי זמן מרביים למתן שירות לפונים, כגון קבלת אבחון של מומחה, וביצוע בדיקות שונות, כולל במערך הדימות, ובקבלת תוצאותיהן. רק בינואר 2010, לאחר מועד סיום הביקורת, פרסמה הכללית נוהל ובו משכי זמן מרביים לשירות לפונים למלר"ד.

פיקוח ובקרה על מלר"דים

אחד מתפקידיו של משרד הבריאות כרגולטור בתחום הבריאות הוא לקיים פיקוח ובקרה על בתי החולים, ובכלל זה על המלר"דים הפועלים בהם.

הבקרה לקראת חידוש רישיון בית חולים אינה מכסה מספיק את תחום המלר"ד: החל משנת 2003 מפעיל המשרד תהליך לבקרה ולרישוי של בתי חולים החייבים ברישוי. בהתאם לממצאי הבקרה קובע המשרד אם להאריך את תוקף הרישיון לבית החולים, ולמשך כמה זמן. ואולם, בין רשימות התיוג שמשמשות את צוותי הבדיקה בתהליך בקרת הרישוי, אין רשימה הנוגעת למלר"ד, ובצוות הבקרה אין מומחה בתחום הרפואה הדחופה. יוצא שלמעשה המשרד אינו מבצע בקרה ייעודית לתחום החשוב של המלר"דים.

ליקויים בתיעוד הבקרות ובתכנון מועדן: המשרד לא מנהל רישום ותיעוד מרוכז וזמין על בקרות שנעשו לפני שנת 2008, ואין בידיו תכנית לבקרות עתידיות. מעיון בתכנית הבקרות לשנת 2010 נמצא שמבין 28 תכניות לבקרת רישוי שנכללו בה, 15 תוכננו למועד שאחרי תאריך תפוגת הרשיון.

אשר להיקף ומחזור הבדיקה - מאחר שמדובר בבקרה המתקיימת אחת לשלוש שנים, המשמעות היא שמלר"ד שלא נבדקו בו נושאי הבקרה הקשורים אליו, יופעל למעשה כשש שנים בלא בקרה של המשרד.

יישום חלקי בלבד של תהליך האקרדיטציה  בבקרת הרישוי: בחלק מבתי החולים הכלליים בארץ ובעולם מקובל לעשות תהליך אקרדיטציה, שבין מטרותיו - לעקוב לדוגמה אחר החולה מרגע כניסתו למלר"ד עד שחרורו, ולאתר את הליקויים בתהליך. בדרך זו כוללת הבקרה את כל פעילות המלר"ד וגם את הממשק של המלר"ד עם שאר מחלקות בית החולים. ואולם תהליך בקרת הרישוי שמבצע המשרד אינו כולל עקרונות בקרה חשובים שקיימים בתהליך האקרדיטציה.

היעדר בקרת איכות במלר"דים: תהליכי הבטחת איכות הם תהליכים משלימים לתהליכי הפיקוח והבקרה. ואולם, בין השנים 1993-2009 לא נערך אף תהליך כולל של הבטחת איכות  במלר"דים, למעט סקר מאפיינים שנשלח לבתי החולים בשנת 1996, ונושא איתור נשים נפגעות אלימות במלר"ד בשנת 1999. זאת אף על פי שהמשרד עמד על הצורך בכך, ובשנת 1999 הוא אף תכנן לבצע תהליך בקרת איכות. ואולם התהליך נעצר עוד לפני שהחל, ומאז לא נעשתה כל פעילות בתחום זה.

היעדר פיקוח של המשרד על בקרה פנימית של בתי החולים על איכות הטיפול במלר"דים: לצורך תפקוד שוטף ותקין של המלר"דים, על הנהלת בית החולים לקיים בקרה פנימית, ועל המשרד לוודא שהנהלת בית החולים אכן מקיימת בקרה. ואולם המשרד לא קבע אילו פעולות של פיקוח ובקרה פנימיים על בתי החולים לבצע בתחום איכות הטיפול במלר"דים, וכיצד הן תתועדנה כדי שהוא יוכל לבדוק אותן. גם לא נמצא שהמשרד מפקח אם וכיצד בודק בית החולים את המלר"ד שלו. המשרד גם לא מפעיל באופן שוטף ומתוכנן בקרה על המשתנים הקובעים את איכות הטיפול הרפואי במלר"דים.

הנמכת רף ההכשרה הנדרשת לצורך הסמכה לשחרר פונה מהמלר"ד

ההחלטה על שחרור אדם שפנה למלר"ד משמעותה שהבירור הסתיים, ושהפונה נמצא במצב שאינו מחייב אשפוז ו/או השגחה בבית החולים, ומלווה בהנחיות להמשך טיפול אצל רופאי הקהילה. טעות בהחלטה מסוג זה עלולה לעלות בחיי אדם, אולם מנגד - הרופא המשחרר צריך להביא בחשבון את הסיכון לחולים בשל אשפוז מיותר. לכן חשוב שהמשרד יקבע את מאפייני ההכשרה, הוותק והניסיון של בעל התפקיד שבסמכותו להחליט על שחרור. ואכן, בשנת 1979 הנחה המשרד כי יוסמכו לכך רק רופא מומחה או מתמחה בשנתיים האחרונות להתמחותו. ואולם במשך השנים לאחר מכן הפיץ המשרד למלר"דים סדרה של הנחיות, ובהן הוריד את הדרישות המתנות הסמכה כזו. במועד סיום הביקורת, גם רופא שזה עתה סיים את לימודיו ואין לו כל ניסיון, יכול לשחרר פונים מהמלר"ד במידה ויש לו אישורים כפי שנקבע. המבקר הפנימי במשרד הבריאות מצא שבשנים 2004-2006 שוחררו פונים רבים מהמלר"ד על ידי רופאים שאינם עומדים אפילו בדרישות המקלות של המשרד עצמו.

תשלום תמורת שירות רפואי במלר"ד

פגמים ברשימת המקרים המזכים בפטור מלא או חלקי מתשלום: בחוק נקבע כי פרט למקרים מוגדרים מראש, הטיפול הרפואי הניתן במלר"דים כרוך בתשלום על פי תעריף שקובע המשרד. בחוק נמנתה רשימת מקרים שהפונה זכאי בהם לפטור מלא או חלקי מתשלום זה. ראוי לציין כי חלק מקופות החולים הרחיבו את מספר המקרים המזכים בפטור מאגרה. בביקורת נמצא כי כללי הפטור אינם ברורים דיים, ויש הרבה תלונות מוצדקות של מבוטחים בעניין זה. המשרד לא פעל לבחינת החקיקה בנדון ולשינויה במידת הצורך כך שתמנע פרשנות מצמצמת של קופות החולים.

היעדר פרסום ראוי לציבור בעניין הפטורים מתשלום: המידע על מקרים המזכים בפטור מתשלום אינו נגיש לפונים, או שהוא מוצנע ואינו גלוי לעיניהם. המשרד לא נתן כל הנחיות בנושא זה.

מכתבי שחרור וסיכומי מחלה

אי-בהירות של מכתבי השחרור מהמלר"ד בשל רישומם בכתב יד: מכתב השחרור מהמלר"ד מצריך התייחסות והמשך טיפול מטעם רופאים במחלקות, רופאים בקהילה ועוד. מכאן שחשוב לקיים רישום רפואי מפורט, מדויק וברור, ולשם כך עליו להיות מודפס ולא כתוב בכתב יד שלעתים אינו קריא. ב-2001 החל המשרד להסדיר תחום זה במסגרת נוהל שעסק ב"חובת הוצאת סיכומי מחלה מודפסים". בסופו של דבר הטיפול בנוהל הופסק בלא כל החלטה רשמית להקפיא את הנוהל ובלא שהנושא הוסדר. יצוין כי במועד סיום הביקורת, כל המלר"דים שנציגי משרד מבקר המדינה  ביקרו בהם, הפיקו גיליונות רישום רפואי בכתב יד.

סיכום והמלצות

המשרד לא בחן דרכים להפחתת העומס במלר"דים; יתרה מכך, גם המלצות סקר שהוא עצמו עשה בנושא ותוצאותיו העידו שנעשות פניות רבות למלר"דים גם כשיש להן חלופה בקהילה, לא נדונו ולא טופלו כהלכה, וכן לא נבחנו דרכים לצמצום מספר הפניות למלר"דים. ראוי אפוא, שמשרד הבריאות, בשיתוף קופות החולים, יקיים דיון על ממצאי הסקר ויקבל החלטות בהתאם.

ראוי כי בתי החולים יבצעו מדי תקופה תהליך של איסוף וניתוח מידע על העומס במלר"ד, ויפעלו להקלתו - הן על ידי טיפול בגורמים לעומס והן על ידי טיפול בתופעות שנגרמות על ידי העומס, למשל על ידי הוספת כוח אדם רפואי וסיעודי בשעות העומס, כפי שנעשה בתל השומר.

בשל העומס במלר"דים ובמחלקות האשפוז, חולים רבים אינם מתאשפזים במחלקות אלא מושהים במלר"ד. על המשרד להסדיר תחום זה.

על המשרד לחדש את עבודת הוועדה שעסקה בקביעת תחומי הגדרת תפקיד המלר"דים וקביעת ההנחיות הבסיסיות לפעולתם וכן לפעול לשפר את דרך ריכוז המידע המקוון ואת האפשרות למציאת כלל הנהלים הקשורים למלר"דים, כך שיהוו כלי עבודה זמין ומעודכן. גם על בתי החולים לפעול לשפר את האפשרות למציאת כלל הנהלים החיצוניים והפנימיים הקשורים למלר"דים.

על המשרד ובתי החולים לפעול להסדרת פרקי זמן מרביים למתן שירות לפונים למלר"ד, הן על ידי הצוות במלר"ד והן על ידי נציגי מחלקות אחרות ומכונים בבתי החולים, בדומה למה שנקבע בכללית.

על המשרד להעמיק את הבקרה במלר"דים, ולשם כך עליו לפתח רשימות תיוג הנוגעות להיבטים משמעותיים בעבודת המלר"ד ו/או לדאוג לכך שלרשימות תיוג שנבדקות כיום בבקרות רישוי יתווספו נושאי בדיקה גם במלר"דים.

על המשרד לקדם את נושא ההתמחות ברפואה דחופה: לעקוב אחר מספר המומחים והמתמחים ברפואה דחופה, כדי להגיב למחסור המסתמן בהם; לפתור את המחלוקת העקרונית לגבי איוש המלר"דים במומחים ומתמחים ברפואה דחופה ובתחומי רפואה אחרים; לעודד רופאים לפנות להתמחות ברפואה דחופה בהתאם לצורך, ולשקול חובת העסקה של מומחים ברפואה דחופה בכלל המלר"דים ובכל שעות היממה.

על המשרד, הכללית ובתי החולים לשקול העסקת הרופאים במלר"ד במבנה משמרות שמתאים יותר למחלקה שפעילה באופן קבוע, ולא לפעול בשיטה של תורנויות וכוננויות כפי שמקובל במחלקות האשפוז הרגילות.

על המשרד לפקח על הכשרת הצוות הרפואי והסיעודי במלר"ד, עליו להשלים את עבודת המטה בתחום תמהיל הרופאים במלר"ד, ועליו לעדכן את תקני כוח האדם הרפואי והסיעודי במלר"דים.

על המשרד לקיים בדיקה של המצב הקיים בענין שחרור פונים למלר"ד אל מול הדרישות המקצועיות שהוא קבע לרופאים ולבעלי הכשרה מסויימת או בעלי אישור מיוחד, ובמידה ויעלה צורך, להעלות את דרג המורשים לשחרר פונים.

לדעת משרד מבקר המדינה, משחלפו 15 שנה מפרסום חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, בו נקבעו סדרי התשלום בגין פנייה למלר"ד, על המשרד לבחון את מקרי הפטור שקבע החוק ולפעול לעדכונן בהתאם לצרכים. כמו כן על המשרד לשקול ולקבוע את היקף המידע שיימסר לפונים למלר"ד בנוגע למקרי הפטור ואת הדרכים להצגתו.

על מנת לשפר את הטיפול הרפואי והשירות הניתן במלר"דים, ראוי היה שהמשרד כמיניסטריון יעסוק בניהול ידע בתחומים הנוגעים לעבודת המלר"דים בארץ ובעולם, ובמסגרת זו ירכז ידע ממקורות שונים ובכלל זה מבתי החולים בארץ, מקבילות ותלונות שהוגשו לנציבויות השונות על ידי הציבור, מאירועים חריגים וכו', ינתח את המידע שרוכז על ידו, יחליט על הצעדים הנדרשים בעקבות ריכוז וניתוח הידע, ויטמיע אותו בכלל המלר"דים בארץ.