שיקום רפואי לקשישים

שיקום רפואי (להלן - שיקום) הוא שלב טיפולי בתהליך של ריפוי מתמשך, והוא נועד לשפר תפקודים תנועתיים וקוגניטיביים  שנפגעו בשל מחלה או פציעה. תכלית הטיפול היא להגדיל את עצמאות החולה ולהקטין את תלותו בזולת לקראת חזרתו לאורח חיים פעיל ובריא. בפועל, רוב החולים המופנים לשיקום הם קשישים.

במדינת ישראל חיו בסוף שנת 2009 כ-740,000 תושבים בני 65 ומעלה (להלן - קשישים), שהם כ-10% מתושבי המדינה; כמחציתם (כ-48%) מעל גיל 75. משנת 1995 חלקם של הקשישים באוכלוסייה יציב (כ-10%), אך על פי התחזיות, עד שנת 2030 יגדל חלקם באוכלוסייה ויגיע ל-14%, כלומר אוכלוסייה זו תוכפל ותמנה כ-1.4 מיליון איש.

שיקום קשישים לאחר אירוע רפואי חריף חשוב בשל כמה היבטים. ראשית, ההיבט הרפואי - קשיש הזקוק לשיקום ואינו מקבל אותו נשאר ברמת תפקוד נמוכה מהצפוי לאחר השיקום, ופעולות יומיומיות שאדם מבצע באופן עצמאי עלולות להיפגע, כגון הליכה, דיבור ושליטה בסוגרים. במקרים הקשים ביותר עלול הקשיש להישאר באשפוז זמן ממושך או להיות מרותק למיטה, וכך עולה הסבירות להידרדרות במצבו הרפואי; שנית, ההיבט הכלכלי - סיבוכים רפואיים שעלולים להתפתח אצל חולה שאינו משוקם מביאים לפניות חוזרות ונשנות לחדרי המיון ולאשפוז במחלקות שהאשפוז בהן ממושך ועלותו גבוהה. שלישית, ההיבט האנושי - בשל החשיבות הנודעת לאיכות החיים ראוי שייעשו פעולות לשיפורה.

שיקום רפואי יכול להינתן בכמה סוגי מסגרות טיפוליות לפי חומרת האירוע הרפואי:

(א)  באשפוז מלא - בבתי חולים לאשפוז כללי  ולמחלות ממושכות, בבתי חולים שיקומיים, במוסדות סיעוד גריאטריים וכן במרכזים גריאטריים . משרד הבריאות (להלן - המשרד) קבע בשנת 2002 כי אפשר לאשפז חולה מעל גיל 65 גם במחלקה לשיקום כללי ולא רק במחלקה לגריאטריה שיקומית , ובתנאי שמצבו הרפואי הכללי מאפשר זאת;   (ב)  באשפוז יום - במרכזים לשיקום יום של בתי החולים הכלליים; (ג)  בקהילה בבית החולה - באמצעות היחידות לטיפולי בית שמפעילות קופות החולים ;   (ד)  במרכזים לשיקום יום בקהילה;   (ה)  במכונים ובמרפאות של קופות החולים.

פעולות הביקורת

בחודשים פברואר-נובמבר 2011 בדק משרד מבקר המדינה בין השאר את הנושאים האלה: פריסת שירותי השיקום לקשישים לפי אזורים גאוגרפיים; פעילותן של מחלקות האשפוז לגריאטריה שיקומית; סוגיות במתן שיקום במסגרות של דיור מוגן ; הליכי הפניית הקשישים לשיקום; פעולות המשרד לקידום השיקום לקשישים ולהסדרתו ופיקוחו על נושאים אלו; בקרת איכות ושימוש במדדים להצלחה בשיקום; היבטים כלכליים בהסכמים בין קופות החולים למוסדות השיקום; כוח האדם הרפואי והסיעודי בתחום השיקום; מניעת מחלות עיקריות המצריכות שיקום; מוסדות שיקום הפועלים ללא רישיון. במסגרת הבדיקה שלח משרד מבקר המדינה בין השאר שאלון ל-16 מחלקות לגריאטריה שיקומית בבתי החולים ובמוסדות גריאטריים, ובאמצעותו נאסף מידע על היקף כוח האדם המועסק במחלקות ועל תחום התמחותו, על מצבן הפיזי של המחלקות ועוד.

הביקורת נעשתה במשרד הבריאות, במשרד האוצר, במחלקה לגריאטריה שיקומית שבמרכז הרפואי הממשלתי ע"ש ברוך פדה "פוריה" (להלן - פוריה) שבטבריה, במרכז הגריאטרי "בית רבקה" (להלן - בית רבקה) שבפתח תקווה, ובארבע קופות החולים. בדיקות השלמה נעשו במועצות הלאומיות , במרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא - "תל השומר" (להלן - תל השומר), במרכז הגריאטרי-שיקומי ממשלתי "פלימן" שבחיפה (להלן - פלימן) ובבית החולים השיקומי של שירותי בריאות כללית "בית לוינשטיין" (להלן - בית לוינשטיין) שברעננה.

עיקרי הממצאים

מצוקת המיטות לשיקום ותוצאותיה

תמונת מצב - מספר המיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית ואופן פיזורן

1. חוסר במיטות אשפוז לשיקום ולגריאטריה שיקומית: למרות הגידול באוכלוסייה והגידול במספר הקשישים, ירד מספר המיטות לגריאטריה שיקומית בישראל מ-1,047 בסוף שנת 2003 ל-895 מיטות בלבד בסוף שנת 2009 (ירידה של כ-15% במספר המיטות). כמו כן, חלה ירידה ניכרת בממוצע השנתי של ימי האשפוז במחלקות לגריאטריה שיקומית מ-37.5 ימי אשפוז בממוצע ב-2003 ל-26.9 ב-2009 (ירידה של כ-28%). עוד הועלה כי שיעור התפוסה הממוצעת השנתית במחלקות אלה גדל בשנת 2009 ל-105.9%. יתרה מזו, יש מצוקה ארצית גם במספר המיטות לשיקום כללי, ושיעור תפוסתן בשנת 2009 היה 105.7%. יש גם "ביקוש כבוש"  למיטות לגריאטריה שיקומית, ואילו הופנו אליהן כל הזקוקים לשיקום, שיעורי התפוסה היו גדולים אף יותר.

2. פיזור גאוגרפי לא אחיד של מיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית: הנתון הכללי על מספר המיטות עשוי להטעות, שכן פריסתן של המיטות באזורים גאוגרפיים שונים היא מהותית, כמפורט להלן:

(א) מחסור במיטות באזור הצפון: בכל מחוז הצפון יש מחלקה אחת בלבד לגריאטריה שיקומית - במרכז הרפואי הממשלתי פוריה שבטבריה - ובה רק 18 מיטות; ומחלקה אחת בלבד לשיקום - בבית החולים הממשלתי לגליל המערבי שבנהרייה - ובה 11 מיטות. בסך הכול, בממוצע במחוז הצפון יש מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכ-3,200 קשישים; ואילו הממוצע הארצי הוא מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכ-486 קשישים. עקב כך רבים מהקשישים ממחוז הצפון נאלצים לעבור שיקום במרחק גדול ממקום מגוריהם. כן יש לציין שמשך האשפוז הממוצע במחלקה לגריאטריה שיקומית בפוריה בשנת 2009 היה הקצר בארץ. דהיינו, עקב מחסור במיטות מקוצר משך האשפוז של קשיש הזקוק לשיקום, ולדבר זה עשויות להיות השפעות רפואיות שיפורטו בהמשך.

(ב) מחסור במיטות באזור ירושלים: במחוז ירושלים יש רק 28 מיטות לגריאטריה שיקומית ו-28 מיטות לשיקום. בסך הכול, במחוז ירושלים יש מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכ-1,268 קשישים, לעומת הממוצע הארצי של מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכ-486 קשישים, כאמור לעיל.

נזקים שמקורם במחסור במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית ובהיעדר אחידות בפיזורן

1. העברת קשישים שזקוקים לשיקום באשפוז לאשפוז במחלקות סיעודיות: מנתונים שהציג האגף לגריאטריה במשרד באוקטובר 2010 עולה כי צוותי הבקרה של המשרד מאתרים חולים שמתאימים לשיקום במחלקות סיעודיות. כמו כן, פניות לא מעטות לקבלת מימון של המדינה לאשפוז סיעודי של קשישים ("קוד") מתבררות כלא נכונות, והקשישים מופנים חזרה למסגרות השיקום. מצב דברים זה מעיד על בעייתיות רבה במתן השיקום לקשישים.

2. אי-מתן שיקום לחולים הזכאים לכך ופערים במתן השיקום בין אזורי הארץ: מסקרים שעשה המשרד בשנים 2009-2010 עולה כי 20% מהחולים לאחר אירוע מוחי ו-10% מהחולים לאחר שבר בצוואר הירך שהיו ברי שיקום, לא קיבלו שיקום כלל - לא באשפוז ולא בקהילה. עוד עולה כי נמצאו פערים של ממש בין מחוזות קופות החולים בשיעור הקשישים ברי השיקום שלא קיבלו שיקום לאחר שבר בצוואר הירך או אירוע מוחי. למשל, כ-29% מהקשישים לאחר אירוע מוחי שהיו ברי שיקום במחוז ירושלים לא קיבלו כל שיקום לעומת כ-8% במחוז הצפון , וכ-21% מהקשישים לאחר שבר בצוואר הירך שהיו ברי שיקום במחוזות ירושלים והצפון לא קיבלו כלל שיקום לעומת מחוז הדרום, שבו כל הקשישים לאחר שבר בצוואר הירך קיבלו שיקום בקהילה או באשפוז. כך עולה גם מנתונים קודמים שפרסם המשרד במאי 2010 - במחוז הצפון רק 43% מהלוקים בשברי צוואר הירך ואירוע מוחי קיבלו שיקום באשפוז לעומת 76% במחוז תל אביב-יפו.

3. השהיה מיותרת של קשישים במחלקות חריפות  לפני העברתם לשיקום: נמצא שעקב מחסור במיטות לגריאטריה שיקומית, קשישים מושהים במחלקות האשפוז החריפות ובהן מחלקות פנימיות, שגם הן עמוסות ביותר . כך למשל, נמצא כי באחד מהימים במרץ 2011 המתינו 13 חולים ממבוטחי שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) במחלקות החריפות בבית החולים "וולפסון" ו-26 חולים במחלקות חריפות בבית החולים "איכילוב" לאחר שהוחלט כבר כי הם זקוקים לשיקום באשפוז.

4. אשפוז לצורכי שיקום במחלקות ובמוסדות ללא רישוי מתאים: ממסמכי המשרד וגם משיחות של נציגי משרד מבקר המדינה במהלך הביקורת עם בכירים בתחום השיקום והגריאטריה השיקומית עולה כי אפשר עדיין למצוא מקרים לא מעטים בהם קופות החולים מאשפזות קשישים הזקוקים לשיקום באשפוז, במחלקות ובמוסדות שאין להם רישוי למיטות לשיקום או לגריאטריה שיקומית . הדבר מעורר חשש שאיכות השיקום שלהם תיפגע. בביקורת עלה כי בדצמבר 2009 אישר האגף לגריאטריה במשרד למרכזים הגריאטריים, אפשרות לשלב קשישים הזקוקים לשיקום גם במחלקה תת-חריפה . ואכן, מוסד פרטי אחד פועל לפי ההנחיה האמורה.

השפעת פיצול האחריות לטיפול הרפואי בין משרד הבריאות לקופות החולים על מימוש הזכות לשיקום

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן-החוק), פיצל את האחריות לטיפול הרפואי בקשישים בין המדינה לקופות החולים לפי מצבו הרפואי של הקשיש. עוד ב-1990 הציגה ועדת השופטת נתניהו  את חסרונותיו של פיצול האחריות לאספקת שירותי בריאות בין קופות החולים למשרד הבריאות. למרות האמור, עד עצם הימים הללו קופות החולים והמשרד טרם הגיעו להסכמות בעניין זה, ולכן גם לאחר 17 שנה האחריות לטיפול עדיין מפוצלת; קופות החולים אחראיות לשיקום ומממנות אותו, והמשרד אחראי לאשפוז הסיעודי ולמימונו. לפי תכנית העבודה של המשרד לשנת 2010, הפיצול יוצר לקופות החולים תמריץ שלא לייחד מאמצים לטיפול השיקומי; שכן אם החולים אינם משוקמים ומצבם נעשה סיעודי, האחריות למימון עוברת למשרד הבריאות ולמשפחות.

נושאים מערכתיים בתחום השיקום

1. המרכז הגריאטרי-שיקומי ממשלתי פלימן בחיפה - ירידה בתפוסת המיטות: המרכז הגריאטרי-שיקומי ממשלתי פלימן עוסק בגריאטריה חריפה  ובשיקום גריאטרי. במועד הביקורת בשנת 2011 נמצא כי התפוסה הממוצעת השנתית בפלימן הייתה כ-65% - ירידה לעומת תפוסה ממוצעת שנתית בשיעור 100% שנמצאה בשנת 2010. לדברי מנהל המרכז, הסיבה לכך היא החלטת ראשי מחוז חיפה של הכללית להקטין את מספרם של מבוטחי הכללית המופנים לאשפוז בבית חולים זה, וזאת עקב חילוקי דעות בין המשרד, פלימן והכללית  בדבר המחירים הריאליים ליום אשפוז במחלקה לגריאטריה שיקומית.

יצוין כי בבית החולים הפרטי "אלישע" שבחיפה (להלן - אלישע), שיש בו את מספר מיטות השיקום הגדול ביותר במחוז חיפה מלבד פלימן , הייתה כבר בשנת 2009 תפוסה ממוצעת של כ-147% במחלקות השיקום שלו. מכאן שעקב החלטת הכללית להפחית את מספר החולים המאושפזים בפלימן, ממילא גובר העומס המוטל על מחלקות השיקום באלישע, ואף עלול להתעורר צורך להעביר קשישים הזקוקים לטיפול שיקומי אל מחוזות אחרים.

2. קביעת מחיר מינימום ליום אשפוז במחלקות לגריאטריה שיקומית: נמצאו הבדלים של ממש במחירים ליום אשפוז בשיקום בין מחירון המשרד למחירי האשפוז במוסדות שונים . פער המחירים אינו סביר, וייתכנו שתי סיבות לכך: (א) המחיר שקבע המשרד הוא גבוה ואינו סביר. (ב) במקומות שמשולמים להם מחירים נמוכים עבור כל יום אשפוז ניתנים רק חלק מהשירותים. על אף הבדלים אלה, לא קבע המשרד מחירי מינימום לאשפוז במחלקות לגריאטריה שיקומית ולא הסדיר את סוגיית המחיר ליום אשפוז.

3. ההפרדה בין מחלקות אשפוז לשיקום למחלקות אשפוז לגריאטריה שיקומית: בביקורת עלה כי קיימת אי-הסכמה בין העוסקים בשיקום כללי ובין העוסקים בשיקום גריאטרי בשאלה האם נכונה ההפרדה בין מחלקה לגריאטריה שיקומית לבין מחלקה לשיקום והאם אין צורך במחלקת שיקום בלבד שבה תתאפשר גמישות ניהולית למנהל המחלקה. יש לציין כי לפי נוהלי המשרד אפשר בתנאים מסוימים לאשפז קשישים לשיקום במחלקת שיקום רגילה וכן לאשפז לצורך שיקום כאלה שאינם קשישים במחלקה לגריאטריה שיקומית הגם שיש הבדלים מהותיים בין התקינה הנדרשת ממחלקה לשיקום כללי ובין התקינה הנדרשת ממחלקה לגריאטריה שיקומית.

4. אי-מתן אישור להפעלת מיטות פרטיות לגריאטריה שיקומית: המשרד, מלבד היותו מאסדר (רגולטור) בתחום הבריאות, הוא גם הבעלים של בתי חולים ושל מוסדות גריאטריים ממשלתיים. נמצא כי למרות המצוקה הקשה והמתמשכת במיטות לשיקום בצפון הארץ, הקשה המשרד על הוספה של מיטות פרטיות לגריאטריה שיקומית במוסדות סיעודיים פרטיים שהיו יכולות להקל את המצוקה בצפון.

5. תיאום בין מערכות ציבוריות שונות הפועלות בנושא השיקום: כדי להשיג את מטרות השיקום - החזרת הקשיש לתפקודיו הקודמים, הרי שנוסף על השיקום הרפואי שאחראית לו מערכת הבריאות, צריך גם לשקמו מהבחינה החברתית, שיקום שמערכות ציבוריות אחרות אחראיות לו - המוסד לביטוח לאומי, משרד הרווחה והשירותים החברתיים והרשויות המקומיות. ואולם, אין צוות רב-משרדי שמרכז את נושא השיקום על כל היבטיו.

מתן שיקום לקשישים המתגוררים בדיור מוגן

בישראל מתגוררים כ-15,000 קשישים במסגרות של דיור מוגן . קשישים רבים, מהם הזקוקים לשיקום לאחר אשפוז בבתי החולים בעקבות אירוע בריאותי חריף, חוזרים לדיור המוגן שבו התגוררו בטרם האשפוז, בלי שמיצו את הליך השיקום באשפוז או בלי שהופנו להמשך טיפול שיקומי בקהילה. בנסיבות אלה נדרש הסגל הרפואי של הדיור המוגן, הנותן טיפולים רפואיים לקשישים, למידע רפואי מפורט על אודות הטיפולים שקיבל החולה במסגרת האשפוז או בקהילה. אף על פי כן, חלק מקופות החולים אינן מאפשרות לצוות הרפואי הפועל במסגרות הדיור המוגן גישה לרשומות הרפואיות של קשישים אשר חתמו על כתב ויתור על סודיות רפואית, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול השיקומי בקשישים אלה. כמו כן, נתונים על הטיפולים שמקבלים הקשישים מהצוות הרפואי בדיור המוגן אינם כלולים ברשומה הרפואית שלהם בקופות החולים, וכך מידע רפואי חשוב אינו מגיע לידי רופאי הקופה ובתי החולים.

חסמים כלכליים במתן השיקום לקשישים

1. שיקום באמצעות המגזר השלישי  בגין שיקולים כלכליים של קופות החולים: בשל ההפחתה המתמשכת במספר ימי השיקום לחולה בשנים האחרונות, חולים אינם מגיעים למלוא מיצוי הפוטנציאל השיקומי שלהם. לכן החלה עמותה להפעיל בשנת 2002 מרכז יום שיקומי במרכז הארץ, שאליו מתקבלים לטיפול רק חולים שוועדה בראשות רופא מומחה בשיקום החליטה - לאחר בחינת המידע הרפואי בעניינם - כי לא מומש מלוא הפוטנציאל השיקומי שלהם. יוצא שהמגזר השלישי מספק שירות שהוא בליבת הפעילות של מערכת הבריאות הציבורית, ועל פי התוספת השנייה לחוק קופות החולים אחראיות לו.

2. אי-הסדרת החזרים כספיים עבור הסעות קשישים למרכזים לשיקום יום : רוב הקשישים הזקוקים לשיקום סובלים מקשיי ניידות. נמצא כי מכיוון שבחוק מוגדרים החזרי הוצאות רק לחולים אונקולוגיים וחולי דיאליזה, ומאחר שהמשרד לא הסדיר את החזרי הנסיעות למטופלים במרכזים לשיקום יום, רק קופת החולים "מכבי שירותי בריאות" הסדירה החזרים אלה עבור נסיעות לקשישים המתקשים להגיע בכוחות עצמם למרכזים לשיקום יום. עניין זה שטרם הוסדר עלול ליצור חסם לקבלת השיקום דווקא עבור אוכלוסיות חלשות מהבחינה הכלכלית.

3. דרישה להפקדת כספים שלא על פי החוק בבית לוינשטיין שברעננה: שיקום רפואי הן עבור קשישים והן עבור צעירים כלול בסל שירותי הבריאות לפי החוק, ולכן אין לגבות תשלום נוסף בגין השירות. בביקורת נמצא כי כתנאי לאשפוז, בית לוינשטיין דורש מכל מתאשפז צ'ק חתום בסך 10,000 ש"ח בתור פיקדון כדי לסכל נטילת ציוד יקר מבית החולים וכדי לוודא שחולים יצאו לביתם מיד עם הוראת השחרור ולא יתפסו מקומות אשפוז. דרישה זו עלולה לפעול כחסם לקבלת שירותים רפואיים המובטחים על פי חוק, במיוחד לאוכלוסייה חלשה מהבחינה הכלכלית.