טיפולי הפריה חוץ-גופית מאפשרים לזוגות וליחידים להיות הורים בנסיבות שבעבר מנעו זאת מהם, ובכך להגשים את משאלתם. ישראל חריגה במדיניותה בכל הנוגע לטיפולי הפריה חוץ-גופית, דבר שבא לידי ביטוי בנגישות לטיפולים אלה הן מבחינת הגיל המרבי של האישה והן מבחינת מספר מחזורי הטיפול במימון ציבורי. לאורך השנים חל גידול ניכר בהיקף הטיפולים המבוצעים בישראל, ונכון לשנת 2021 מספר מחזורי הטיפול בה היה כ-61,000. ההוצאה על טיפולי הפריה חוץ-גופית (במסגרת סל הבריאות ותוכניות השב"ן) בשנת 2023 הייתה כ-450 מיליוני ש"ח.
למשרד הבריאות תפקיד משמעותי בהבטחת בטיחותם ואיכותם של טיפולי ההפריה החוץ-גופית הן מבחינת קביעת ההוראות להפעלת היחידות והן מבחינת הבקרה על יישומן. האירועים החריגים שאירעו בשנים האחרונות העלו את הנושא על סדר היום הציבורי והדגישו את הצורך בבחינת היבטי ההסדרה והפיקוח של משרד הבריאות בתחום זה.
דוח זה מעלה ליקויים מהותיים בפעולת משרד הבריאות:
הועלה כי פעולת משרד הבריאות לא סיפקה מענה הולם להתמודדות עם הגידול בהיקף מחזורי ההפריה החוץ-גופית בכלל (גידול של כ-60% משנת 2011 ל-2021) ובפרט עם הגידול הניכר בהיקף מחזורי הטיפול ביחידות הפרטיות (גידול ממוצע של כ-5,750 פעולות ליחידה משנת 2015 לשנת 2021). בכלל זה, משרד הבריאות לא נערך להתמודדות עם המחסור הניכר באמבריולוגים, האמונים על ביצוע תהליכים רגישים במעבדת ההפריה החוץ-גופית. במצב דברים זה התשתית הקיימת אינה ערוכה בהיבטי כוח אדם ותשתיות להיקף מחזורי ההפריה החוץ-גופית המבוצעים מדי שנה בשנה בישראל.
אי-נקיטת צעדים רוחביים כדי להתמודד במישרין עם העלייה הניכרת בהיקף הטיפולים בחלק מהיחידות איפשרה מציאות תפקודית של היעדר הלימה בין העומס שנוצר בחלקן לכוח האדם והתשתיות שעמדו לרשותן.
עוד מצביע הדוח על כך שמשרד הבריאות העלה בבקרות שביצע בשנים 2018 - 2019 בחלק מהיחידות להפריה חוץ-גופית ליקויים חמורים ובהם ליקויים הנוגעים לזיהוי המטופלות, אולם הוא לא ביצע בקרות חוזרות כדי לוודא כי ליקויים אלה אכן תוקנו.
משרד הבריאות נושא באחריות הממלכתית להבטחת הבריאות של תושבי המדינה ומופקד בין היתר על הפיקוח והבקרה על מערכת הבריאות, ובכלל זאת - יחידות ההפריה החוץ-גופית. לפיכך, היה עליו לבצע בקרה חוזרת כדי לוודא כי הליקויים שעלו במסגרת הבקרות תוקנו, ולמצער הליקויים החמורים. לצד זאת, האחריות לתיקון הליקויים שהועלו בבקרות מוטלת בראש ובראשונה על בתי החולים שבהם מצויות היחידות. היעדר תיקון של הליקויים החמורים חשף את המטופלים לסיכונים. תוצאה זו והאירועים שאירעו בתחום זה בשנים האחרונות מדגישים את אחריותם היסודית של בתי החולים שבהם מצויות היחידות לתקן ליקויים שעלו בבקרות של המשרד, ואת אחריותו של המשרד לוודא כי ניתן המענה לליקויים חמורים המועלים בבקרות שביצע.
דוח זה אף מעלה חשש כי התרחשו אירועים מיוחדים (אירועים חריגים) בתחום זה, אך אלה לא דווחו למשרד הבריאות כנדרש. בהיעדר ודאות כי היחידות או בתי-החולים מסרו דיווחים כנדרש נפגעת יכולתו של משרד הבריאות לאתר אירועים חוזרים, כשלים ובעיות מערכתיות ולצמצם את הסיכון להישנותם ולפעול לקידום בטיחות הטיפול בתחום זה.
ממצאי דוח זה מדגישים את הצורך בחיזוק מנגנוני הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות בתחום ההפריה החוץ-גופית. בכלל זה על משרד הבריאות להשלים ללא דיחוי את קביעת הנהלים להפעלת היחידות להפריה חוץ-גופית; לוודא שהיחידות מתקנות את הליקויים שהוא מעלה בבקרותיו ולוודא שמצויים בפניו כלל הדיווחים אודות אירועים מיוחדים שאירעו בתחום זה.
לצד כל אלה, הועלה כי מסד הנתונים הלאומי אינו שלם ומהימן, וכי היכולת להשיג את כלל המטרות שעמדו בבסיס הקמתו - ובהן קידום בטיחות הטיפול ואיכותו והאפשרות לקבל החלטות ולקבוע מדיניות על בסיסו - חסרה ומוגבלת. טיוב מסד הנתונים יסייע למשרד הבריאות בקביעת מדיניות בתחום זה בכלל ובהערכת המדיניות הקיימת בפרט.
התקנות שפרסם משרד הבריאות בדצמבר 2023 הן צעד ראשון בהתמודדות עם הגידול הניכר בהיקף מחזורי ההפריה החוץ-גופית ועם העומסים שנוצרו בחלק מהיחידות. על משרד הבריאות מוטלת החובה לוודא שהיקף הטיפולים בכל יחידה ויחידה תואם לכוח האדם והתשתיות שבה, באופן שנותן מענה הולם לאיכות ובטיחות הטיפול בתחום רגיש זה.