הספקת שירותי רפואה לחיילים על ידי צה"ל ומשרד הביטחון – ממצאי מעקב

צה"ל מספק מכלול שירותים רפואיים לחיילים המשרתים בשורותיו בשגרה ובחירום וביניהם: טיפולים ראשוניים; טיפולים אמבולטוריים במרפאות מומחים, במעבדות ובמכונים; וטיפולים הניתנים באשפוז. שירותים אלה ניתנים לחיילים הן במרפאות ובמתקני אשפוז צבאיים והן במרפאות ובבתי חולים אזרחיים.

בסוף שנת 2003 ותחילת שנת 2004 ערך משרד מבקר המדינה ביקורת על הספקת שירותים רפואיים בשגרה לחיילי צה"ל. ממצאי הביקורת פורסמו בדוח שנתי 55א (להלן - הביקורת הקודמת), והעלו שורה של ליקויים מהותיים בפעילות גורמים העוסקים בנושא בצה"ל ובמשרד הביטחון.

פעולות הביקורת

בתקופה שבין מאי לדצמבר 2007, לסירוגין, ערך משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב אחר תיקון הליקויים שהועלו בביקורת הקודמת. כמו כן, הורחבה הביקורת למספר תחומים נוספים, וביניהם: תהליך קבלת ההחלטות בצה"ל, במשרד הביטחון (להלן - המשרד), במשרד האוצר ובמשרד הבריאות בנושא כיווני ההתפתחות של הספקת שירותים רפואיים לחיילי צה"ל בעתיד. בין ינואר לאוגוסט 2008 נערכה ביקורת השלמה בחלק מהנושאים שבבדיקה, ובכלל זה פעילותה של מפקדת קצין הרפואה הראשי (להלן - מקרפ"ר) בסוגיית המחסור ברופאים צבאיים.

עיקרי הממצאים

יישום המלצות מבקר המדינה

מאז פרסום הביקורת הקודמת תיקנו צה"ל והמשרד ליקויים בתחומי הניהול השוטף, התמחור והתקצוב. בין היתר, נערך תמחור מקיף של עלות הפעלתן של המרפאות הצבאיות, הוסדר הניהול התקציבי של רכש שירותי בריאות ממוסדות בריאות אזרחיים, והצטמצמה עד מאוד תופעת הפיגורים בתשלומים לספקי השירותים הרפואיים.

בחינת כיווני התפתחות של הרפואה בצה"ל בעתיד

א. בשנת 2006 החלו מקרפ"ר והאגף הטכנולוגי-לוגיסטי שבמטה הכללי (להלן - אט"ל) בבחינת חלופות לשינוי מערך הרפואה בצה"ל, ובכלל זה בחינת האפשרויות להפריט את כלל שירותי הרפואה, או לחלופין להעביר למיקור חוץ (לאזרח) תחומים מסוימים משירותים אלה. בביקורת עלה, כי תמחור העלויות שהונח בבסיס הבחינה התבסס על הנחות כלליות ולא התייחס לתחומי פעולה מהותיים, כגון: כוח האדם, רפואה בחירום והשינויים הצפויים במאפייני שירותי הרפואה בעתיד, שהיה בהם כדי להשפיע על אומדני עלות החלופות.

ב. בספטמבר 2006 החליטה הממשלה להקים ועדה בין-משרדית לבחינת אפשרויות מיקור חוץ של שירותי רפואה מצה"ל לקופות החולים. בביקורת עלה, כי לא נקבעו הנציגים ממשרד הביטחון, ממשרד האוצר וממשרד הבריאות שיטלו בה חלק, וממילא הוועדה לא התכנסה. נוסף לכך עלה, כי משרדי ממשלה האמורים לא נערכו כלל לקראת כינוס הוועדה מבחינת עבודת מטה שתתמוך בתהליך קבלת ההחלטות.

סל השירותים הרפואיים

צה"ל אינו מפרסם לחייליו את ההיקף ואת התמהיל של סל השירותים הרפואיים שהוא מספק להם, כמו גם את קיום ועדות החריגים לקבלת שירותים בנוסף לאלה הנכללים בסל.

הרופאים בצה"ל

א. על אף המלצת משרד מבקר המדינה בביקורת הקודמת, ולפיה על הגורמים המוסמכים בצה"ל להגדיר על פי צורכי צה"ל מפתחות מעודכנים לתקינת הרופאים בשירות סדיר והתפלגותם, ולוודא שתהיה התאמה בין המצבה לתקן, לא בחן צה"ל באופן מערכתי את תקינת הרופאים בשירות סדיר בכלל גופי צה"ל. בביקורת הנוכחית עלו גם פערים בין תקני הרופאים בשירות סדיר לבין איושם.

ב. בביקורת הקודמת קבע משרד מבקר המדינה, כי על צה"ל להגדיר את מסלול ההכשרה של הרופא הצבאי, וכי על הבדיקה להתייחס לשיקולי עלות ותועלת של כל מרכיבי המסלול. על אף זאת עלה בביקורת הנוכחית, כי עדיין לא קיים בצה"ל תמחור עדכני ומלא של מסלול הרופא, הכולל ניתוח כלכלי של סך העלויות שצה"ל משקיע ברופא הצבאי, תוך התחשבות בתקופות שבהן הוא משרת כרופא צבאי, מוצב במוסדות רפואה אזרחיים לצורכי התמחות והשתלמות ומשרת בתפקידי פיקוד ומטה. חסרונה של בחינה כלכלית כזו פוגמת ביכולתו של צה"ל לבדוק שינויים אפשריים במסלול הרופא הקיים, במטרה לשפרו.

ג. על פי נתוני מקרפ"ר, במהלך שני העשורים האחרונים חלה ירידה משמעותית במספר העתודאים המתחילים ללמוד לימודי רפואה במוסדות להשכלה גבוהה. כתוצאה מכך, נוצר בצה"ל מחסור של עשרות רופאים בשירות חובה, ובמיוחד בתפקידים ביחידות שדה. הפתרון שבחר צה"ל, של הקמת מסלול "צבאי" נפרד לעתודאים לומדי רפואה, עשוי לפתור את הבעיה רק בעוד כעשור.

רכש שירותי רפואה מבתי חולים ממשלתיים

משנת 2003 מבצעים המשרד וצה"ל רכש שירותי רפואה ממשרד הבריאות ללא מסגרת עדכנית מוסכמת, המסדירה את תנאי ההתקשרות בין הצדדים. כתוצאה מכך, טרם תוקנו הליקויים שעליהם הצביעה הביקורת הקודמת, בתחומים של התחשבנות בגין רכש שירותי רפואה על ידי המשרד ועבודת כוח אדם רפואי צבאי בבתי החולים.

מימוש אחריותו של חיל הרפואה לבריאות החיילים

א. נוכח שינויים ארגוניים בצה"ל, החל מאפריל 1999 אין באפשרות מקרפ"ר לקבוע את היקף תקני כוח האדם הרפואי בגופי צה"ל על פי תפיסתה המקצועית, דבר המגביל את סמכותה בבואה לממש את אחריותה לבריאות חיילי צה"ל.

ב. משלהי שנות התשעים הסמכות לתקינת ציוד רפואי למרפאות הייתה בשליטת מקרפ"ר; בשנת 2007 היא הועברה למחלקת תכנון וארגון שבאט"ל, דבר שהגביל אף יותר את יכולת מקרפ"ר לנהל את המשאבים הרפואיים על פי קביעותיה המקצועיות.

כיבוד המלצות רופא מומחה ומתן פטורים על רקע רפואי לחיילים

מדי שנה בשנה ממליצים רופאים מומחים במרפאות צבאיות ואזרחיות על עשרות אלפי הקלות ופטורים (זמניים וקבועים) בשירות הצבאי לחיילים בשירות חובה. להערכת מקרפ"ר, חלק מהפטורים ומההקלות אינם הולמים לתנאי השירות ביחידות שבהן משרתים החיילים ולאופיין, ואף יש בהם כדי לפגוע במשמעת הצבאית. מקרפ"ר אינה מקיימת מערכת מעקב ובקרה כלל-צה"לית לנושא. בהיעדרה, אין באפשרות מקרפ"ר לבצע בחינה עניינית של התופעה הפוגעת במשמעת הצבאית ולנקוט את הצעדים הנדרשים לתיקונה.

פניות חיילים לרופאים מומחים

א. מקרפ"ר קבעה יעד של זמן המתנה מרבי לקבלת תור לרופא מומחה - שבועיים לחייל ביחידה קרבית ושלושה שבועות לחייל ביחידה עורפית. על אף זאת, בשנים 2005 ו-2006 המתינו כ-36% וכ-28% מהחיילים (קרביים ועורפיים, בהתאמה) יותר משלושה שבועות לתור לרופאים מומחים במרפאות צבאיות. בביקורת הנוכחית עלה, כי אין בידי המרכז לשירותי רפואה במקרפ"ר (להלן - משר"פ) את הכלים הנחוצים כדי לנתח את הסיבות לחריגות הנ"ל.

ב. בצה"ל לא קיים מאגר מידע, שיכיל את כלל הנתונים הנוגעים להפניית חיילים לקבלת טיפול מרופאים מומחים. בהיעדר מאגר כזה, אין באפשרות משר"פ להציג תמונה כוללת ומהימנה של הפניית החיילים למרפאות מומחים ושל הביקורים בהן. כתוצאה מכך, לא ניתן להסיק מסקנות בנוגע לצעדי התייעלות וחיסכון אפשריים בכל הקשור לארגון מערך השירותים של רפואת המומחים בצה"ל ולאיכותם.

ג. מנתוני משר"פ ומקרפ"ר עולה, כי כ-50% מהחיילים המופנים לרופאים מומחים אינם מגיעים לקבלת הטיפול: או שאינם קובעים תור, או שקובעים תור אך אינם מתייצבים לטיפול שנקבע. לתופעה זו יש מספר השלכות וביניהן: פגיעה אפשרית בבריאותם של החיילים וחוסר יעילות ושיבושים בעבודת המרפאות. בידי מקרפ"ר אין את הכלים הנחוצים כדי לבודד ולנתח את הסיבות לאי-התייצבותם של החיילים. בהיעדר מידע נחוץ זה, הגורמים הרלוונטיים במקרפ"ר אינם יכולים למקד משאבים ומאמצים לטיפול בסוגיה.

הספקת שירותי רפואה במרפאות אזוריות

משלהי שנת 2004 החל צה"ל בתהליך של פתיחה והפעלה של מרפאות אזוריות באמצעות חברת "ביקורופא בע"מ". בהסכם בין המשרד לבין אותה חברה נקבעו מנגנוני פיקוח ובקרה של צה"ל על טיב השירות שיינתן על ידיה. לדעת משרד מבקר המדינה, כיוון שמדובר באוכלוסיית חיילים שמחויבת לשירות ביטחון על פי חוק - ולא מתוך בחירה - וכיוון שהחברה האמורה נקבעה כספק יחיד לכל חיילי צה"ל, יש מקום שהמשרד יקבע בהסכם, שחברה זו תעמוד לביקורת של משרד מבקר המדינה, לפי סעיף 9(6) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב].

סיכום והמלצות

שירותי הרפואה שצה"ל מספק לחייליו מהווים את אחד הנדבכים הבסיסיים והחשובים במגוון כולל של השירותים הניתנים למשרתים בשירות חובה וקבע ביחידות הלוחמות והעורפיות. על צה"ל מוטלת חובה חוקית לספק שירותים אלה. אולם מעבר לחובה זו, יש לאיכותם ולזמינותם של שירותי הרפואה משמעות ערכית ממדרגה ראשונה, כיוון שנועדו להבטיח את בריאותם של החיילים, שרובם משרתים בשירות חובה על פי חוק; וזאת נוסף להשפעה ישירה שיש להם על כשירות מבצעית של כוחות צה"ל. יצוין, כי מבחינתם של החיילים, לאיכות ולזמינות שירותי הרפואה השפעה על אמונם במערכת הצבאית ומכאן על המוטיבציה לשרת, בעיקר במערך הלוחם. נוכח כל אלה משקיע צה"ל משאבים רבים במערך שירותי הרפואה, לרבות בכוח האדם המקצועי ובאמצעים. ניהול יעיל של משאבים אלה, תוך הקפדה על רף מקצועי גבוה של הטיפול הרפואי, עשוי להביא להתייעלות, לחיסכון ולשיפור השירות.

דוח הביקורת מצביע על ליקויים מהותיים הדורשים פעולות תיקון, וביניהן:

• על משרד הביטחון, משרד הבריאות ומשרד האוצר לקיים את החלטת הממשלה משנת 2006 ולהקים ועדה בין-משרדית לבחינת עתיד מערך שירותי הרפואה בצה"ל.

• היעדר רופאים ביחידות שדה הוא מצב חמור מאוד שאין להשלים עמו. בהתקיים מחסור ברופאים כפי שצה"ל מציג, ראוי שצה"ל וועדת תכנון ותקצוב של המועצה להשכלה גבוהה יסכמו בדחיפות, בשיתוף עם הפקולטות לרפואה, את הדרך המיטבית להגדלת מספר העתודאים הלומדים לימודי רפואה.

• על משרד הביטחון ועל משרד הבריאות לסכם, ללא דיחוי נוסף, את תנאי ההסדר החדש לרכש שירותי רפואה עבור צה"ל מבתי החולים הממשלתיים.

• על צה"ל לתת את הדעת למצב הנוכחי, שבו קיצוץ בסמכויות חיל הרפואה בקביעת תקני כוח אדם רפואי ואמצעים, מקשה על החיל לממש את אחריותו החוקית לבריאות החיילים.

• על חיל הרפואה לשפר את מערכות הבקרה, שנועדו לבחון את אופן הספקתם ואת איכותם של שירותי הרפואה ולטפל בנושאים הדורשים תיקון.

במועד סיום הביקורת נמצא חיל הרפואה בתהליך בחינה וארגון, שעיקרו זיהוי תחומי פעילות שראוי להוציא למיקור חוץ והתמקדות פעילות מערך הרפואה הצבאי בהספקת שירותי הרפואה לחיילים המשרתים במערך הלוחם; כל אלה תוך שיפור בזמינות ובאיכות שירותי הרפואה המסופקים לכלל החיילים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שכל הגורמים הרלוונטיים ובראשם צה"ל, יפעלו לתיקון הליקויים שעלו בביקורת, זאת במיוחד לנוכח התהליך האמור.