משק הדם הלאומי בעת שגרה ובעיתות חירום - בראי שבעה באוקטובר 2023 ומלחמת חרבות ברזל

דוח זה עוסק במספר נדבכים:

ביום שמחת תורה, שבעה באוקטובר 2023, תקף ארגון הטרור חמאס את מדינת ישראל בירי של אלפי רקטות ופצצות מרגמה ובחדירה של אלפי מחבלים לבסיסי צה"ל, לערים וליישובים בנגב המערבי (יישובי עוטף עזה). המחבלים ביצעו מעשים נוראים וקיצוניים באכזריותם. 415 חיילים ואנשי כוחות הביטחון נפלו בקרבות, ו-905 אזרחים ישראלים וזרים נרצחו. המחבלים ביצעו פשעים מחרידים בנשים, גברים, קשישים, ילדים ותינוקות, חיילות וחיילים. הם פצעו אלפי בני אדם בגוף ובנפש, ביצעו בקורבנות פגיעות מיניות קשות וחטפו לשטח רצועת עזה 251 נשים, גברים וילדים. תרחיש של התקפת מחבלים על יישובי עוטף עזה עם מספר כה גדול של פצועים ומשך לחימה כה ארוך כפי שקרה בשבעה באוקטובר הוא אירוע קיצון שלא היה חלק מתרחישי הייחוס הלאומיים, ולכן גם לא חלק מתורת הלחימה (תו"ל) שאליה נערכה מערכת הבריאות. 

מתחילת המתקפה בשבעה באוקטובר ועד חצות אותו היום הגיעו לבתי החולים ברחבי הארץ כ-1,345 אזרחים וחיילים בשל פציעות שנגרמו מירי, מפעילות חבלנית עוינת ומפגיעת מרקטות שנורו לאזור הדרום ולמרכז הארץ וכן בשל פציעות נלוות אחרות, כגון פציעה בעת ריצה למרחב מוגן. בתי החולים הקרובים ביותר לאזור עוטף עזה, שם התרחשה מתקפת הפתע, הם המרכז הרפואי סורוקה של שירותי בריאות כללית (הכללית) בבאר שבע והמרכז הרפואי ברזילי באשקלון. עד חצות אותו היום הגיעו לסורוקה 622 פצועים ולברזילי הגיעו 241 פצועים - סך הכול כ-64% מכלל הפצועים שהגיעו לבתי החולים באותו יום.

במצב חירום רפואי כל אדם זכאי לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה, בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. כמו כן, זכאֵי שירותי בריאות, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, זכאים בין היתר לקבל עירויים וזריקות, למשל עירוי דם. דם הוא מוצר חיוני והכרחי לטיפול יום-יומי באלפי חולים, לביצוע ניתוחים והשתלות ולהצלת חייהם של נפגעי טרור, תאונות דרכים ומקרי טראומה, הן בעת שגרה והן בעיתות חירום. סוג דם הוא תכונה גנטית, והדם נחלק לארבעה סוגים - A, B, AB ו-O. לכשליש מהאוכלוסייה בישראל יש סוג דם +O (בדוח זה - סוג דם O). תורם בעל סוג דם מסוים יכול לתרום דם לנתרם בעל אותו סוג דם, ויש בעלי סוגי דם שיכולים לתרום לבעלי סוגי דם אחרים - בעלי סוג דם A ו-B יכולים לתרום לבעלי אותו סוג דם וכן לסוג דם AB, ובעלי סוג דם O יכולים לתרום לבעלי כל סוגי הדם. על כן, ובשל שכיחותם של בעלי סוג דם O באוכלוסייה, עולה החשיבות שבהתרמת סוג דם O, בייחוד בעיתות חירום.

מערך שירותי הדם בישראל מושתת על שירותי הדם של מגן דוד אדום (מד"א), באמצעות מרכז שירותי הדם של מד"א (בנק הדם המרכזי של מד"א), וכן על בנקי דם הפועלים ב-31 בתי חולים. על פי חוק מגן דוד אדום, התש"י-1950 (חוק מד"א), אחת ממטרותיו של מד"א היא "לקיים לטובת כלל התושבים שירות של אגירת דם, פלסמה ומוצרי לוואי שלהם". על יישום חוק מד"א ממונה שר הבריאות. בנק הדם בבית החולים הוא מעבדה המספקת דם ליחידותיו החיוניות בעת שגרה ובעיתות חירום, ובכלל זה לחדרי הטראומה ולחדרי הניתוח לצורך טיפול בפצועים. 

תחום הדם נמצא באחריותו של משרד הבריאות, המופקד על תחום הבריאות של תושבי ישראל. משרד הבריאות קובע את המדיניות בתחום שירותי הבריאות והרפואה וממונה על התכנון, הפיקוח, הבקרה, הרישוי והתיאום לגבי השירותים של מערכת הבריאות, ובכלל זה בנוגע לתחום הדם. לצורך היערכות לשעת חירום הוקמה הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשעת חירום (הרשות העליונה לאשפוז ובריאות) מתוקף החלטת ממשלה משנת 1986. הרשות העליונה לאשפוז ובריאות הוגדרה רשות ייעודית למערכת הבריאות במסגרת תכנון המשק החיוני לשעת חירום והפעלתו בשעת חירום, והיא חלק מן המשק לשעת חירום. בראש הרשות העליונה לאשפוז ובריאות עומד מנכ"ל משרד הבריאות, וחברים בה קצין הרפואה הראשי של צה"ל (קרפ"ר) וכן מנכ"ל הכללית. חמ"ל הבריאות הלאומי נועד לשמש גוף שליטה מטעם הרשות העליונה לאשפוז ובריאות ופועל באירועי חירום אזרחיים ובאירועים ביטחוניים. 

היערכות משק הדם לעיתות חירום כוללת אגירה של מלאי מספק של דם ורכיביו ומוכנות לאספקתו המהירה, כדי לאפשר להציל חיים ולתת טיפול רפואי איכותי. מלאי הדם הלאומי מורכב ממלאי הדם במד"א וממלאי הדם שבבנקי הדם של בתי החולים. היערכות לעיתות חירום מצריכה את הגורמים המעורבים - הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, משרד הבריאות, מד"א ובתי החולים, כל אחד בתחומי אחריותו, לוודא בין היתר שמלאי הדם מספיק לצריכה הצפויה של סוגי הדם ורכיבי הדם הנדרשים, וכנגזרת מכך לעמוד על היקף ההתרמות הנדרשות מהציבור ומחיילי צה"ל ולהכין את הציוד וכוח האדם הנדרשים כדי לעמוד ביעדי המלאי. מד"א מספק דם לכל בתי החולים שבהם יש בנקי דם. משרד הבריאות מנחה את בתי החולים להחזיק בעת שגרה מלאי דם המספיק לשלושה ימי צריכה, כדי שיהיו ערוכים לאירועי חירום באופן שוטף. המלאי מחושב לפי ממוצע צריכה יומי של מנות דם במחצית השנה האחרונה באותו בית חולים. נוהל "משלוחי דם במרכז שירותי הדם של מד"א - נוהל כללי" משנת 2022 קובע כי מד"א אחראי לספק דם ומרכיביו לבתי החולים וליחידות צה"ל במשך כל שעות היממה בעת שגרה ובשעת חירום. 

​בחודשים דצמבר 2023 עד יוני 2025 בדק משרד מבקר המדינה את משק הדם הלאומי בשבעה באוקטובר 2023 ובמהלך מלחמת חרבות ברזל. בין השאר נבדקו הנושאים האלה: ההיערכות בשגרה לעיתות חירום; ניהול מלאי הדם הלאומי בעיתות חירום, ובכלל זה מלאי הדם בבתי החולים סורוקה וברזילי בשבעה באוקטובר ומעורבות משרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות ומטה הרשות (חמ"ל הבריאות הלאומי) באספקת מנות הדם לסורוקה ולברזילי בשבעה באוקטובר; עמידה ביעדי מלאי הדם הארצי בעיתות חירום; דיווח של בתי החולים למד"א על מלאי הדם שברשותם; הפעלת מערך התרמות הדם של מד"א בעיתות חירום, ובכלל זה היקפי התרמות הדם בחודשיים הראשונים למלחמה; קביעת אתרי התרמה מוגנים כהיערכות לעיתות חירום; שינוע מנות דם בעיתות חירום מבנק הדם המרכזי של מד"א לבתי החולים; מיגון בנקי הדם בבתי החולים הכלליים; שימוש במקרני דם רדיואקטיביים לטיפול במנות דם; מחשוב תהליכים במערך הדם וניהול ממוחשב של מערך הדם בבתי החולים. הבדיקה נעשתה בגופים שלהלן: משרד הבריאות, צה"ל, המשרד להגנת הסביבה​, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, מגן דוד אדום (מד"א), 20 מרכזים רפואיים:

בתי חולים ממשלתיים:

• המרכז הרפואי על שם אדית וולפסון
• המרכז הרפואי בני ציון
• המרכז הרפואי על שם ברזילי
• המרכז​ הרפואי הלל יפה
• המרכז הרפואי זיו
• המרכז הרפואי על שם חיים שיבא תל השומר
• המרכז הרפואי לגליל
  
• המרכז הרפואי צפון
• המרכז הרפואי שמיר
• המרכז הרפואי ת"א על שם סוראסקי (איכילוב)
• רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם
  

בתי חולים של שירותי בריאות כללית:

• המרכז הרפואי העמק
• המרכז הרפואי יוספטל
  
• המרכז הרפואי כרמל
  
• המרכז הרפואי מאיר
  
• המרכז הרפואי סורוקה
• המרכז הרפואי קפלן
• המרכז הרפואי רבין (הכולל את בילינסון והשרון)
  

​בתי חולים ציבוריים:

• בית החולים​ אסותא אשדוד
• המרכז הרפואי הדסה (הר הצופים ועין כרם)

בדיקת השלמה: שירותי בריאות כללית

דם הוא משאב לאומי חיוני ההכרחי לטיפול יום-יומי בבתי החולים באלפי חולים, לביצוע ניתוחים והשתלות ולהצלת חייהם בין היתר של נפגעי טרור, תאונות דרכים ונפגעי טראומה, הן בעת שגרה והן בעיתות חירום. מערך שירותי הדם במדינה מושתת על שירותי הדם של מד"א, המבצע התרמות דם מהציבור, עיבודו ואגירתו, וכן על בנקי הדם שבבתי החולים, האחראים לאחסון, הפצה, עיבוד, התאמה וחלוקה של מנות הדם ומרכיבי דם למחלקות בית החולים לצורכי טיפול רפואי. היערכות משק הדם לעיתות חירום כוללת אגירה של מלאי מספק של דם ורכיביו ואספקתו המהירה, כדי לאפשר להציל חיים ולתת טיפול רפואי איכותי. 

בביקורת עלו כשלים בנוגע למלאי הדם ולאספקתו ביום הראשון למלחמת חרבות ברזל - שבעה באוקטובר 2023 - לבתי החולים סורוקה וברזילי, שקלטו כ-64% מהפצועים שהגיעו לבתי החולים באותו יום. למשל, המרכז הרפואי סורוקה של הכללית נותר פעמיים עם מלאי מזערי מאוד של מנות דם מסוג O בשבעה באוקטובר (בשעה 12:00 היו מנות דם ספורות בחדר הטראומה של סורוקה, ובנק הדם של סורוקה נותר ללא מנות דם מסוג O; בשעה 18:25 נותרו בסורוקה 28 מנות דם מסוג O בלבד). הדבר נגרם בין היתר עקב מלאי התחלתי נמוך של מנות דם מסוג O במד"א (לכל היותר 534 מנות דם מסוג O במקום 750 כנדרש); מלאי דם התחלתי נמוך בסורוקה (166 מנות דם במקום 207 כנדרש), ובכלל זה של מנות דם מסוג O (48 מנות דם במקום 73 כנדרש); ובעיות בשינוע הדם מבנק הדם המרכזי של מד"א לסורוקה. עוד עלה כי בשבעה באוקטובר משרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות וחמ"ל הבריאות הלאומי לא היו מודעים לבעיות שעלו בסורוקה ובברזילי בנוגע לאספקה ולשינוע של מנות הדם.

ממצאי הביקורת מצביעים על כך שהרשות העליונה לאשפוז ובריאות ומשרד הבריאות לא דנו בשבועות הראשונים של מלחמת חרבות ברזל בצורך לעדכן את היקף התרמות הדם שביצע מד"א בהתאם להנחיות הרשות ושהגיע לפי כ-2.5 מקצב התרמות הדם הנדרש ביום, אף לאחר עמידה ביעדי ההתרמה והגעה לרמת מלאי דם ארצי הגבוהה מהרמה הנדרשת. על אף החשיבות בשינוע מנות הדם בעיתות חירום על ידי רכב מד"א (אמבולנס או ניידת דם), משרד הבריאות לא הסדיר בנהליו אל מול מד"א ובתי החולים מי הם הגורמים הרשאים לשנע דם בעיתות חירום, ובכלל זה לא הבהיר את החשיבות בשינוע דם על ידי רכב מד"א בעיתות חירום ולא הנחה את מד"א ובתי החולים בנושא זה. בפועל בתי החולים מתבססים גם בעיתות חירום על הסכמים עם חברות משלוחים פרטיות. כמו כן, 12 מ-21 בנקי הדם בבתי חולים שנבדקו אינם מוגנים (כ-57%), ולחמישה מהם אין תוכנית מעבר למרחב מוגן כנדרש בעיתות חירום; עלה גם כי מערכות המחשוב הקיימות בבנקי הדם בבתי החולים וביצוע הזמנות דם מבתי החולים למד"א, שנעשה שלא באופן ממוחשב, אינם מאפשרים פעולות חיוניות כגון ניהול אירועים בזמן אמת, ביצוע מעקב אחר הנתונים ובקרה עליהם, ניתוח מושכל של המידע וזיהוי נושאים הנדרשים לשיפור. 

מומלץ כי הרשות העליונה לאשפוז ובריאות ומשרד הבריאות, בשיתוף מד"א, סורוקה וברזילי, ינתחו את אירועי אספקת הדם של שבעה באוקטובר ויפיקו לקחים לייעול התהליך הן מבחינת רמות המלאי הנדרשות במד"א ובבתי החולים בכל עת והן מבחינת שינוע הדם. עוד מומלץ שמשרד הבריאות, בשיתוף מד"א, יסדיר את נושא שינוע משלוחי הדם ממד"א לבתי החולים בעיתות חירום; וכי כל אחד מבתי החולים יתרגל את הנהגים שאיתם הוא עובד לשינוע משלוחי דם בעיתות חירום. על משרד הבריאות לוודא שהתרגול אכן מתקיים. 

העיכובים בשינוע הדם לסורוקה ולברזילי בעת אירוע עם מספר פצועים כה גדול כפי שהתרחש בשבעה באוקטובר, ובפרט מצב שבו מרכז-על כמו סורוקה נותר למעשה בסביבות שעה 12:00 של אותו היום ללא מנות דם מסוג O בבנק הדם שלו ועם מנות דם ספורות מסוג דם O בחדר הטראומה שלו, דבר שהיה עלול להקשות את הטיפול בפצועים שנזקקו לעירוי דם מסוג דם O - מחייבים הפקת לקחים ותיקון של הליקויים שהועלו בדוח זה. על כן מומלץ כי שר הבריאות יוודא שהרשות העליונה לאשפוז ובריאות, חמ"ל הבריאות הלאומי, משרד הבריאות ומד"א יתכננו וינהלו את פעילות מערך הדם במדינה בראייה כוללת, תוך גיבוש תמונת מצב מלאה ומהימנה של מלאי מנות הדם הארצי. זאת כדי לוודא שמלאי הדם הארצי יהיה תואם למלאי שהגדירה הרשות. כמו כן, עליהם לוודא שמערך ההתרמות יפעל בצורה יעילה שתבטיח אספקת דם יציבה באירועי חירום ותצמצם השמדות של מנות דם. 

ניהול יעיל ואפקטיבי של משק הדם הלאומי בעת שגרה ובעיתות חירום, מרמת הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, חמ"ל הבריאות הלאומי ומשרד הבריאות ועד מד"א ובתי החולים, יאפשר הליך יעיל ומהיר של אספקת דם בעיתות חירום ויבטיח מתן טיפול מיטבי לנפגעים ולחולים באירועי חירום.