היערכות מערך שירותי הבריאות בקהילה לעתות חירום ותפקודם בעת מלחמת לבנון השנייה

במלחמת לבנון השנייה (להלן - המלחמה) שהחלה ב-12.7.06 ונמשכה 34 יום (עד 14.8.06) פעלו המשרד, בתי החולים, קופות החולים, פיקוד העורף ומד"א למתן שירותים רפואיים חיוניים לאוכלוסייה. נפגעו בה אלפי חיילים ואזרחים . האוכלוסייה שנותרה בצפון ומנתה כ-1.3 מיליון איש וביניהם קשישים, חולים כרוניים ומוגבלים נזקקה, בין היתר, לשירותים רפואיים שוטפים הניתנים בקהילה כמו רפואה ראשונית, רפואת מומחים, אספקת תרופות, שירותי מעבדה ומכוני הדמיה, תחנות לבריאות המשפחה (טיפת חלב).

בבדיקה נמצאו ליקויים בהיערכות נותני שירותי הבריאות בקהילה לעתות חירום ובתפקודם במלחמה. בעיקר הועלו ליקויים בתחום המוכנות להפעלת מרפאות בקהילה, בטיפול באוכלוסיות שלהן צרכים מיוחדים, במתן שירותי רפואה לשוהים במקלטים.

בחודשים ספטמבר 2006 - מרס 2007 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות למתן שירותי בריאות בקהילה במלחמה ואת התנהלותם בה; החובה החוקית למתן השירותים הרפואיים; מתן שירותי רפואה במקלטים והספקת שירותי רפואה מונעת וטיפולית. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים, בפיקוד העורף ובמטה משק לשעת חירום (להלן - מל"ח).

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק), קובע, בין היתר, בסעיף 3 כי "קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה". לכאורה מחייב החוק את קופות החולים לתת שירותים בשעת חירום כבשגרה . גם לדעת הייעוץ המשפטי של המשרד עולה כי החוק מבטיח את זכויות המבוטחים לקבלת שירותים מקופות החולים גם בשעת חירום, אולם "יחד עם זאת, אין בחוק כל מקור סמכות שיכול לחייב את נותני השירותים, קרי קופות החולים, לעשות כל פעולה החורגת מחובותיהם בזמן רגיעה וליטול חלק במערך הרפואי המיוחד המופעל [גם על ידי קופות החולים] בשעת חירום".

קופות החולים פועלות בעת רגיעה כדי להיערך לעתות חירום - על פי הוראות והנחיות של הרשות העליונה לאשפוז - מתוך הרגשת מחויבות. על מנת להבטיח את כפיפותם של כל מוסדות מערכת הבריאות לרבות קופות החולים להוראות הרשות העליונה לאשפוז בכל הנוגע להתכוננותם לעתות חירום, מוצע להסדיר נושא זה בחוק.

לדעת משרד מבקר המדינה, יש להסדיר את הסמכות להורות לקופות החולים לעשות פעולות החורגות מחובותיהן בזמן רגיעה ואת הסוגיות הקשורות להכנות ברגיעה לעתות חירום. כמו כן יש לקבוע גוף (הרשות העליונה לאשפוז, פיקוד העורף, לשכות הבריאות המחוזיות או גורם אחר) שבעתות חירום תהא לו הסמכות לקבוע - בהתאם למצב - את היקף השירותים והטיפולים הרפואיים שינתנו לאוכלוסייה בעתות חירום.

משרד הבריאות ומכוחו הרשות העליונה לאשפוז נושאים כאמור באחריות לתחום בריאות האוכלוסייה במצב חירום. האגף לשעת חירום במשרד (להלן - האגף לשע"ח) הוא הזרוע הביצועית של הרשות העליונה לאשפוז. פיקוד העורף לעומת זאת מוסמך גם הוא להדריך ולכוון את קופות החולים בהיותן "ארגוני עזר" על פי משמעותם בחוק ההתגוננות האזרחית, התשי"א-1951 (להלן - חוק הג"א), למילוי תפקידם בתחום ההתגוננות האזרחית, ולהפעיל אותן ואת הציוד שברשותן בתקופת קרבות . כפל הסמכויות יוצר קושי.

נמצא כי במהלך המלחמה היה ריב סמכויות בין הרשות העליונה לאשפוז לבין פיקוד העורף לגבי הסמכות להורות על פתיחת מרפאות קופות החולים.

מן האמור לעיל עולה גם ששוררת אי-בהירות באשר לאחריותו ולסמכותו של פיקוד העורף להדריך ולכוון את המוסדות הרפואיים לרבות קופות החולים ולהפעילם (לדוגמה: להוציא צוותים למתן חיסונים במוקדים שמחוץ למרפאות הקופות בעתות חירום). לדעת משרד מבקר המדינה, על שר הבריאות ועל שר הביטחון להסדיר באופן ברור את חלוקת התפקידים כך שלא תיווצר סתירה בין סמכויות משרד הבריאות (האגף לשע"ח, הרופאים המחוזיים  והרשות העליונה לאשפוז) ובין פיקוד העורף ומחוזותיו  בעת "מצב מיוחד בעורף" ובעתות חירום, וסמכויותיו של כל אחד מהגופים יהיו ברורות ומוגדרות במטרה למנוע סתירות ואי-הבנות.

אגף התכנון בצה"ל מכין את הגדרת "איום הייחוס לעורף", ומל"ח מכין על פיו את "תרחיש הייחוס למל"ח ". "תרחיש הייחוס למל"ח" מופץ בין היתר לרשות העליונה לאשפוז. על הרשות העליונה לאשפוז, באמצעות האגף לשע"ח, להכין "תרחיש ייחוס ענפי למערכת הבריאות" ובו התייחסות לארבעה מדדים שקבע נוהל מל"ח.

מבדיקת "תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות", שאושר ברשות העליונה לאשפוז ב-2002, עולה כי הרשות העליונה לאשפוז לא נערכה כראוי ובכלל זה:

1.  מתאר היזק לתשתיות: לא נמצא כי הוכן מענה למתארי היזק כמו זיהום מכוון של מאגרי מים לשתייה או נזק קשה למרפאה או למכון מעבדתי. לא נותחו משמעות הפגיעה באתרים, ולא נקבעו אמצעי המיגון הנדרשים והפעלה חלופית של מתקנים.

2.  מתאר ביקוש לשירותי רפואה בקהילה: לא נמצאו מסמכים שמעידים על ניתוח התנהגות האוכלוסייה במצב חירום לקביעת היקף השירותים הנדרשים בחירום, למשל: המספר המזערי של המרפאות, המעבדות שיפעלו במצב חירום.

3.  מתאר זמינות כוח אדם: נמצא כי המשרד והרשות העליונה לאשפוז לא הכינו תחזית של כוח האדם הרפואי שיהיה זמין לטיפול הרפואי בקהילה  ובכלל זה בשל גיוס לצה"ל, העסקת רופאים בבתי החולים, פינוי אוכלוסייה ועוד, וזאת למרות שהרשות העליונה לאשפוז כבר דנה במחסור צפוי של כוח אדם רפואי ב-2001.

4.  מתאר מחסור בתשומות ייצור (חשמל, מים, תקשורת, דלק, שירותי הובלה וכו'): אין התייחסות לכך בתרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות בכל הקשור להיערכות הקהילה.

לפי תרחיש הייחוס הענפי של הרשות העליונה לאשפוז ורמת השירות הנדרשת במצב חירום, יש לבצע ניתוח פערים ולקבוע מה יש להשלים כדי לעמוד ברמות השירות הנדרשות. על הרשות העליונה לאשפוז לקבוע מדיניות לגבי פתיחת מרפאות, מעבדות, מכונים וכו' בקהילה ובבתי החולים, בלשכות הבריאות המחוזיות ועוד, כדי שיינתנו שירותים לציבור בעתות חירום. יש לנתח את הצרכים בעניין השירות הרפואי בעת חירום אף לפי מתארים מורכבים יותר ממתאר מלחמת לבנון השנייה.

(א)  במרס 2000 פרסם האגף לשעת חירום שבמשרד נוהל-אב בנושא הפעלת שירותי הבריאות הקהילתיים בעת "מצב מיוחד בעורף" (להלן - נוהל-האב). נוהל זה קבע, בין היתר, כי על כל הרופאים המחוזיים בארץ להתאימו למבנה ולצרכים של המחוז שעליו הם מופקדים, ולהפיצו בקרב האחראים על שירותי הבריאות במחוז. הנוהל אמור לפרט את תפקיד קופות החולים במתן שירותי בריאות לקהילה. האגף לא קבע מועד לסיום הכנת הנהלים המחוזיים ולא בדק אם הוכנו. הנהלים לא הוכנו והאגף לא העיר על אי-הכנתם.

(ב)  במקרה אחד הוכנה טיוטת נוהל, אך היא לא הוגשה לאישור האגף: הרופאה המחוזית של לשכת הבריאות המחוזית בצפון כתבה באפריל 2000 טיוטת נוהל "היערכות מחוז הצפון למצב מיוחד בעורף" (להלן - נוהל לשכת הבריאות המחוזית בצפון), אולם זה התייחס ליישובי קו העימות הצפוני  בלבד ולא לכל המרחב המחוזי, כפי שנדרש.

(ג)  ביולי 2004 פרסמו הרשות העליונה לאשפוז ומטה מל"ח נוהל בריאות. נוהל זה קובע, בין היתר, כי כל קופות החולים יתכננו לצמצם את השירותים וייערכו להכנת מרפאות אזוריות מרכזיות (מרפאות אחודות) שייתנו לציבור שירות, ובמקרים קיצוניים תופעלנה, בתיאום עם הרופא המחוזי של לשכת הבריאות. לא נמצא תיעוד כי נוהל בריאות גובש בתיאום עם קופות החולים. המשרד טען כי שיתף את קופות החולים בהכנת רשימת המרפאות האחודות אך לא נמצא כי הן שותפו בהכנת הנוהל עצמו.

נמצא כי לא הייתה מוכנות מלאה להפעלת המרפאות האחודות במצב חירום: לפי התכנון, ביישובי קו העימות הצפוני היו אמורות לתת שירותים לכל האוכלוסייה במבנים מוגנים שמונה מרפאות אחודות; כל מרפאה הייתה אמורה להיות מופעלת על ידי אחת מארבע קופות החולים. נמצא כי בתחילת המלחמה פעלו רק שש מרפאות כאלה. שתי מרפאות נוספות נפתחו באיחור, אחת מהן באופן חלקי.

(א)  בדצמבר 2004 הפיץ רופא מחוז חיפה לכל קופות החולים טיוטת "הצעה לפתיחת מרפאות בעת ירי טילים" שבה הציע 14 מרפאות אחודות שתהיינה פתוחות בעת ירי טילים על יישובי נפת חיפה בלבד, ואולם היא לא גובשה לכלל מסמך סופי. התברר גם כי רשימת המרפאות האחודות בנפת חיפה לא עודכנה מאז, ולא נקבעו מרפאות חלופיות במקום אלה שנסגרו במהלך התקופה.

(ב)  בנובמבר 2000 פנתה רופאת מחוז צפון לקופות החולים בבקשה לקבל רשימה של מרפאות שניתן להפעיל במצב חירום במחוז הצפון. נמצא כי הרשימות שהעבירו לה קופות החולים לא גובשו לכלל מסמך סופי. נמצא גם כי הרשימות משנת 2000 לא עודכנו; חלק מהמרפאות שרשומות בהן אינן מופיעות כלל ברשימה הכוללת שפורסמה בתקופת המלחמה.

רק לאחר 11 ימי לחימה גיבשה רופאת מחוז צפון את רשימת המרפאות האחודות שבהן יש מרחבים מוגנים ופרסמה אותה לציבור. אי-ההיערכות מראש כנדרש לפתיחת מרפאות עם מרחב מוגן פגעה במתן השירות הרפואי לציבור.

(ג)  ביישובים שמדרום ליישובי קו העימות הצפוני דרש פיקוד העורף ב-20.7.06 מקופות החולים לפתוח את כל מרפאותיהן ואת בתי המרקחת שלהן כרגיל ללא קשר לקיומו של מרחב מוגן. לעומת זאת, הרשות העליונה לאשפוז הודיעה לקופות החולים כי הן רשאיות להפעיל את כל השירותים לפי שיקול דעתן, כך שנוצרה התנגשות בין עמדות הגופים הללו. נמצא כי הסתירה בין הנחיות פיקוד העורף, שעל פיהן על קופות החולים לחזור לשגרת פעילות באזור שמדרום ליישובי קו העימות הצפוני, והעובדה שלא כל המרפאות נפתחו יצרה בפועל התמרמרות רבה של האזרחים שהגיעה עד כדי אלימות כלפי הצוותים הרפואיים . כמו כן, לא ברור מדוע ביישובי קו העימות הצפוני הובן הצורך להעניק הגנה לעובדי המרפאות, ואילו מדרום ליישובי קו העימות הצפוני (שם נפלו מאות רקטות) נאלצו העובדים לסכן את עצמם גם במרפאות ללא מיגון.

רופאת מחוז צפון גיבשה כאמור רק במהלך המלחמה רשימה של מרפאות אחודות למצב חירום. לא נמצא כי מספר המרפאות האחודות מדרום ליישובי קו העימות נקבע לאחר ניתוח צורכי האוכלוסייה. המשרד והרשות העליונה לאשפוז לא קבעו לעתות חירום רמת שירות שנובעת ממצב החירום. לדוגמה, במצב חירום אפשר לוותר על שירותי ייעוץ תזונתי, שירותי הפרעות בתקשורת וכו'.

(ד)  אי-ההיערכות מראש יצר בקרב הציבור בשבועיים הראשונים מפרוץ המלחמה אי-ודאות ובלבול, השירות היה לקוי: בשבועיים הראשונים למלחמה לא נפתחו מרפאות רבות, ואחרות נפתחו בשעות שלא היו ידועות לציבור.

נוהל-האב של האגף לשע"ח מ-2000 קובע, בין היתר, כי בשעת חירום תונפקנה תרופות לאוכלוסייה בבית מרקחת של כל קופת חולים על פי מרשם. חולים שאינם מבוטחים בקופת החולים המנפקת ישלמו עבור התרופות תשלום מלא, והכסף יוחזר להם לאחר חזרה לשגרה בקופת החולים שבה הם מבוטחים. לעומת זאת, נוהל לשכת הבריאות המחוזית בצפון קובע, בין היתר, כי קופות החולים אחראיות להתחשבנות בגין מתן התרופות, דהינו החולה אינו אמור לשלם את מחירן המלא.

נמצא כי לא הוכנה שיטה אחידה להתחשבנות בין קופות החולים ולא הוכנה שיטה שתאפשר החזר כספי מהיר למבוטח כאשר הוא נדרש לשלם מחיר מלא עבור התרופה.

רק במהלך המלחמה גיבש המשרד נהלים והוראות כדי להקל את הקצאת התרופות לאוכלוסייה באזורי המלחמה. אולם לא הובא בחשבון הקושי של האוכלוסייה לשלם באופן זמני מחיר מלא עבור תרופות שמחירן לעתים גבוה. מקצת הפונים לקבלת תרופות לא יכלו לשאת בתשלום, והם קיבלו את התרופות רק לאחר שהרשות המקומית הבטיחה לערוב לכך.

בבדיקה התברר כי השוהים במקלטים ובהם חולים כרוניים, חולים במחלות קשות, חסרי ישע או מוגבלים וקשישים, התקשו להשיג תרופות. גם מדיווחי פיקוד העורף עולה כי הטיפול באוכלוסייה ששהתה במקלטים נגע בעיקר (כ-36%) להספקת תרופות.

הפעלת מרפאות אחודות ומתן טיפול רפואי נאות לאוכלוסייה בכלל ולחולים כרוניים בפרט מחייבת היערכות, ובין היתר מתן אפשרות לעיין בתיקו הרפואי של החולה. הועלה כי הן במרפאות האחודות שפעלו ביישובי קו העימות הצפוני והן במרפאות המרחביות בשאר האזורים לא היה אפשר לעיין בתיק הרפואי של חולים שלא היו מבוטחים בקופה שהפעילה את המרפאה, ולעתים - אף בתיקי חולים שהיו מבוטחים בקופה שהפעילה את המרפאה.

המשרד וקופות החולים מפעילים מערך לטיפול בחולים סיעודיים, בקשישים ובחולים כרוניים המרותקים לבתיהם. בעתות חירום אלה זקוקים ליותר תשומת לב ולסיוע, ויש להקפיד על רציפות הטיפול בהם. בביקורת הועלו ליקויים הקשורים לכך.

1.  פינוי חולים סיעודיים - המידע על החולים הסיעודיים בקהילה מצוי בלשכות הרווחה של הרשות המקומית, במוסד לביטוח לאומי ובקופות החולים. מידע זה אמור להיות זמין ללשכות הבריאות המחוזיות, אולם הוא לא היה זמין, ובמהלך המלחמה נאלצו לשכות הבריאות להצליב מידע של לשכות הרווחה ברשויות המקומיות עם המידע של קופות החולים ולאמת כל מקרה לגופו במקום לקבל רשימה מעודכנת.

לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שכל הגורמים המעורבים יגבשו שיטה לעדכון הנתונים על אודות חולים שיפונו בעת חירום וגם על מוסדות סיעודיים מתאימים לקליטתם מחוץ לאזור הסכנה.

2.  מיגון אישי ליחידות לטיפולי בית של קופות החולים - היחידות לטיפולי בית בקופות החולים מטפלות באלפי חולים המרותקים לבתיהם אשר אינם יכולים להגיע למרפאה. לשם כך יש להגן על הצוותים הרפואיים הניידים באמצעים שונים כגון רכב ממוגן ומיגון אישי כפי שנקבע בנוהלי מל"ח ובנוהלי המשרד. בתקופת המלחמה נפגע הטיפול בחולים המטופלים בבית עקב מגבלות המיגון של הצוותים.

3.  היערכות לטיפול בחולים כרוניים קשישים - חולים כרוניים קשישים זקוקים לסיוע מיוחד בעיקר בהספקת תרופות סדירה, בפיקוח על נטילתן ובמעקב אחר מדדים רפואיים כמו רמת הסוכר בדם, לחץ דם וכו'. צמצום השירותים בשעת חירום עלול לפגוע בהם. לכן יש להערך לכך מראש; הועלה כי לא הייתה היערכות מראש לטפל באוכלוסייה זו.

לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ליצור מנגנון לאיסוף נתונים על אודות האוכלוסיות שלהן צרכים רפואיים מיוחדים תוך שמירה על צנעת הפרט. על המשרד להכין תכנית להספקת שירותים במצב חירום למטופלי בית.

בתקופת המלחמה שהו תושבי קו העימות בגבול הצפון לדוגמה בערים צפת וכרמיאל, ברציפות במקלטים או בחדרי בטחון במשך 34 יום. שהייה במקלטים במהלך תקופה כה ארוכה מחייבת לספק שירותי רפואה מונעת וטיפולית לשוהים במקלטים ולפקח על התברואה בהם כדי שלא יפרצו מגפות.

(א)  נוהל בין-משרדי של מל"ח מ-1985 מפרט את המצבים שבהם יופעל צוות רפואי נייד של המרפאות האחודות  לסבב יזום במקלטים ציבוריים למתן עזרה רפואית יומיומית וטיפול רפואי שלא באשפוז לאוכלוסייה שאינה יכולה להגיע למרפאה. רופא לשכת הבריאות המחוזית של המשרד היה אמור להכין צוות רפואי של רופאים ואחיות שיצויד לפי הוראות הנוהל.

(ב)  כאמור, קופות החולים אמורות להיות שותפות בהפעלת מערכות אלה. לטענת המשרד, הוא שיתף אותן בגיבוש הנוהל אך מכבי שירותי בריאות טענה בתשובתה כי לא שותפה בהכנתו. עוד עלה כי אפילו קופות החולים שהפעילו את המרפאות האחודות ביישובי קו העימות הצפוני, לא היו ערוכות להוצאת צוותים מהמרפאות לסבב יזום במקלטים.

נוהל לשכת הבריאות המחוזית בצפון מ-2000 קובע בין היתר כי קופות החולים אחראיות להיערך למתן שירות רפואי וסיעודי במקלטים על פי צרכיו הספציפיים של כל יישוב. הרופאה המחוזית היא האחראית לתיאום הצוותים והפעלתם. נמצא כי במחוז לא הייתה תכנית שלמה ומסודרת בנוגע לביקורים במקלטים אפילו ליישובי קו העימות הצפוני, שרופאת המחוז הכינה לו נוהל מיוחד ל"מצב מיוחד בעורף". נמצאו הליקויים האלה: בהרכב צוותי הרפואה לא נמצאו שמות החברים שהיו אמורים לפעול במקלטים (צוות רפואי וצוות לרפואה מונעת); לא נמצאו במסמכים פרטי תכולת תיק הרופא, נתוני תוקף התרופות ותאריך רענון אחרון של התיקים; נמצא כי לא הייתה רשימה של המקלטים הציבוריים ביישובי קו העימות הצפוני שבהם היה צורך לבקר. רק לאחר המלחמה פנתה הלשכה לרשויות המקומיות לקבל רשימה של המקלטים הציבוריים.

(1)  מתן שירותי רפואה במקלטים הציבוריים במחוז חיפה - נמצא כי לשכת הבריאות המחוזית בחיפה לא הייתה מוכנה למלחמה ולא נערכה במהלך המלחמה ליציאה לביקורים במקלטים כמפורט להלן: לא הוכנו נהלים, כמו גם לא הוכנו צוותים, ציוד ייעודי ותיקי רופא, רשימת המקלטים במחוז, רכב ממוגן, ציוד מיגון אישי, וכו'.

נוהל-האב קובע בין היתר כי הרופא המחוזי אחראי לתיאום והפעלת הצוותים לרפואה מונעת וטיפולית לשוהים במקלטים. נמצא שלא נקבעו דרכים למתן שירותי רפואה טיפולית ורפואה מונעת לאוכלוסייה ששהתה במקלטים.

(2)  מתן שירותי רפואה במקלטים הציבוריים במחוז צפון - נמצא כי כתוצאה מחוסר המוכנות לביצוע נהלי מל"ח והמשרד, בתחילת המלחמה לא התקיימו כלל ביקורים במקלטים, כנדרש. יתרה מכך, הרופאה המחוזית בצפון אף לא הכינה נוהל לטיפול בשוהים במקלטים ביישובים הממוקמים דרומית ליישובי קו העימות הצפוני כמו צפת, טבריה, כרמיאל, נצרת וכו'. כמו כן רק לאחר המלחמה פנתה הרופאה המחוזית בצפון לרשויות המקומיות כדי לקבל רשימה של מקלטים ציבוריים.

מנהלים שקבע פיקוד העורף או שנקבעו בשיתוף עמו עולה כי הוא קיבל עליו תפקידים רבים, כמפורט:

מהתנהלות פיקוד העורף בתקופה שלפני המלחמה ובתקופת המלחמה עולה כי הוא נקט פרשנות רחבה של חוק הג"א  והנהלים הבין-משרדיים של מל"ח ושלו בעניין מתן שירותי רפואה לשוהים במקלטים. לפיהם, פיקוד העורף אמור להדריך ולכוון את ארגוני-העזר  (בין היתר, קופות החולים) למילוי תפקידיהם בתחום ההתגוננות האזרחית ולהפעיל אותם ואת הציוד שברשותם בתקופת-קרבות  או בשעת תמרוני הג"א  וכן לפעול - באישור שר הביטחון, אם בדרך כלל ואם לעניין מסוים, ובתיאום עם הרשויות הנוגעות בדבר - להצלת נפש ורכוש שאינה כרוכה בהתגוננות אזרחית . ניתן ללמוד שתפקידי פיקוד העורף, על פי חוק הג"א, ועל פי הנהלים , להכין ולהפעיל את קופות החולים לשם מתן טיפול רפואי שיגרתי במקלטים ולעשות זאת בעצמו, במקום שהמשרד וקופות החולים אינם מבצעים זאת.

הסיוע של פיקוד העורף אינו מוגבל לעזרה רפואית לנפגעים מהלחימה, אלא אמור להינתן גם לאוכלוסייה ששוהה במקלטים. פיקוד העורף היה אמור להיערך לכך עוד לפני המלחמה. כך סוברים גם מפקדי פיקוד העורף לשעבר, האלוף יוסף מישלב, שכיהן בתפקידו מאוגוסט 2001 עד מאי 2003, והאלוף יאיר נווה, שכיהן בתפקיד זה בתקופה יוני 2003 עד דצמבר 2004, לפי הדברים שמסרו למשרד מבקר המדינה.

פיקוד העורף הודיע בתשובתו למשרד מבקר המדינה במאי 2007 כי אין לו סמכות ולא חלה עליו חובה להיערך ולהפעיל את ארגוני העזר ובהם קופות החולים שלא לצורך התגוננות אזרחית.

מבדיקת המסמכים עלה כי פיקוד העורף ומפקדת קצין רפואה ראשי (להלן - מקרפ"ר) היו מודעים לחוק ולצרכים והבעיות אותרו, אולם הם לא פעלו כדי לוודא ששירותי הרפואה בקהילה היו מוכנים לשע"ח ולהכין גיבוי צבאי למערכות האזרחיות למקרה שתפקודן בשעת חירום לא יהיה משביע רצון.

התברר שהתנהלו דיונים בפיקוד העורף ונעשתה בו עבודת מטה לבניית ענף רפואת קהילה שיוודא ויתרגל את מוכנות הקהילה, אולם ענף כזה לא הוקם, וכל ההיערכות של הקהילה נסמכה על עבודת האגף לשעת חירום.

נוהל בין-משרדי של מל"ח מ-1985 קובע גם כי לאחר שהיה של מספר ימים במקלטים וקיום צורך להושיט עזרה רפואית יצאו צוותים בצורה יזומה לביקורים במקלטים ציבוריים בתדירות שלא תעלה על אחת ל-24 שעות. עולה כי עקב חוסר ההיערכות על פי הנוהל, ביקש משרד הבריאות בשבוע השלישי למלחמה מפיקוד העורף לתת שירות רפואי לאוכלוסייה במקלטים באזור שהוכרז בו "מצב מיוחד בעורף". מסיכום פעילות הצוותים הרפואיים שפרסם פיקוד העורף ב-14.8.06 עולה כי בין 27.7.06 ל-14.8.06 הם ביקרו ב-1,228 מקלטים ששהו בהם 8,836 איש, וטיפלו ב-556 מהם.

כוחות הרפואה של פיקוד העורף טיפלו במצבים שלא תורגלו להם למרות שהנהלים קבעו שיש ליצור מוכנות לגביהם. בגלל אי-המוכנות היה צריך פיקוד העורף להסדיר במהלך המלחמה נושאים רבים וביניהם ביטוח רפואי לרופאים הצבאיים שטיפלו בשוהים במקלטים; רק במהלך המלחמה פנה קצין רפואה ראשי למנכ"ל משרד הביטחון בעניין זה.

נמצא כי הציוד והתרופות בפקודה ובתיקי הרופאים שהכין ב-28.7.06 אלוף משנה ד"ר ירון בר דיין, מפקד הרפואה של פיקוד העורף, אינם מתאימים לאזרחים השוהים במקלטים  כפי שקבעה רופאת מחוז צפון בטיוטת נוהל לשכת הבריאות המחוזית צפון. מן הראוי אפוא לעדכן את פקודת פיקוד העורף בנדון ולהתאימה גם לאזרחים ששוהים במקלטים.

מדיון הרשות העליונה לאשפוז מ-31.7.06 עלה כי צוותי הרפואה נתקלו בקשיים ביורוקרטיים בניסיונם לספק מרשמים לתרופות לחולים כרוניים ששהו במקלטים; היו קופות חולים שסירבו לכבד מרשם שניתן על ידי רופא צבאי.

הפיקוח על הספקת מזון הוא מכוח פקודת בריאות הציבור (מזון) [נוסח חדש] התשמ"ג-1983, והוא חל אך ורק על מזון שנמכר. לשכות הבריאות המחוזיות מפעילות פיקוח על הספקת מזון לאוכלוסייה. מפוקחים ההיבטים האיכותיים, הטכנולוגיים והסניטריים של תהליך הייצור, ובין השאר נלקחות דגימות מזון לבדיקות מעבדה. מהמסמכים עולה כי בתקופת המלחמה הגיע מזון ממקורות שונים, ממפעלים בפיקוח ומגורמים אחרים, לחלוקה במקלטים בלא שנבדק קודם לכן. רופאת מחוז צפון חששה מהרעלות מזון. רק במהלך המלחמה פרסמה לשכת הבריאות המחוזית בצפון הנחיות להובלת מזון, לטיפול בו ולחלוקתו במקלטים. כמו כן הטיפול בעניין המזון נעשה רק בלשכת הבריאות המחוזית בצפון ולא הורחב למחוז חיפה, שגם בו חולק מזון לשוהים במקלטים. אשר על כן יש להנחות את כל הגורמים שעשויים להיות מעורבים בחלוקת מזון ליושבי המקלטים בעניין סוגי המזון שיש לפקח על חלוקתם ובעניין הדרך שבה הדבר ייעשה באמצעות נוהל מיוחד.

לא הייתה מוכנות של כל הגורמים הנוגעים בדבר למתן שירותי רפואה במקלטים. אפילו ליישובי אזור קו העימות הצפוני, שלגביו הכינה רופאת המחוז נוהל מיוחד ל"מצב מיוחד בעורף" (בעקבות נסיגת צה"ל מלבנון), לא נבנתה תכנית למתן שירותי רפואה במקלטים. רק במהלך המלחמה אולתרה שיטה למתן טיפול רפואי לשוהים במקלטים על ידי חיילי פיקוד העורף ולהספקת תרופות לחולים הכרוניים ששהו במקלטים. על משרד הבריאות, על פיקוד העורף ועל מפקדת קצין רפואה ראשי לגבש שיטה למתן שירותי רפואה לשוהים במקלטים, לתרגל אותה ולבחון אותה עד יישומה הראוי. כמו כן יש להגדיר באופן מפורט את תחומי הסמכות והאחריות של כל הגופים המעורבים בטיפול באוכלוסייה זו.

על פי החלטת הממשלה ולפי הנהלים הבין-משרדיים, על מערך מל"ח הוטלה חובה להכין לעתות חירום את מערכת הבריאות לרבות הרשויות האזרחיות, הרשויות הייעודיות, המפעלים החיוניים והרשויות המקומיות כדי לספק את צורכי האוכלוסייה. על מטה מל"ח ארצי היה להנחותם, לתרגלם ולפקח עליהם.

גם מערך מל"ח היה צריך אפוא לדאוג לקיום רשימות עדכניות של מרפאות אחודות ולהתריע על אי-מוכנות למתן שירותי רפואה במקלטים, אך הוא לא עשה זאת.

כל ספק מי שתייה חייב לבצע בדיקות לאיכות המים במעבדות מוכרות. בשגרה בודקות הרשויות המקומיות את איכות מי השתייה והמשרד מפקח על הבדיקות. תרחיש הייחוס קובע כי בשעת חירום ייתכן גם זיהום מכוון של מים בברכות אגירה. נמצא כי לשכות הבריאות המחוזית בצפון ובחיפה לא נערכו לפקח על הרשויות המקומיות כדי להבטיח את איכות מי השתייה בעתות חירום. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לגבש עם נציבות המים ועם מרכז השלטון המקומי שיטה לקביעת דרכים להבטחת איכות מי השתייה לאוכלוסייה בעתות חירום.

המידע לציבור בעניינים רפואיים ניתן במהלך המלחמה על ידי גורמים שונים: המוקד העירוני, מוקדי הקופות, אמצעי התקשורת ועוד.

נמצא כי במהלך המלחמה לא ניתן היה לקבל מידע מדויק על פעילות שירותי הבריאות בקהילה. עוד נמצא כי הרשות העליונה לאשפוז לא הכינה מראש את דרכי הפצת המידע לציבור במלחמה. במהלך המלחמה היו חילוקי דעות ברשות העליונה לאשפוז אודות השיטות הרצויות להפצת המידע.

האחריות להגדרת רמת המיגון הנדרשת בעת חירום מוטלת על פיקוד העורף.

1.  מיגון מרפאות ומכונים: רק במהלך המלחמה מוגנו 21 מרפאות ובתי מרקחת. לא נמצא כי הוכנו הנחיות מיגון ייעודיות למבני מרפאות, מעבדות, מכונים רפואיים וכו', ולא נבדק אילו מתקנים היו ממוגנים כדבעי.

2.  אמצעי מיגון אישיים לצוותים הרפואיים בקהילה: נמצא כי שרר מחסור באמצעי המיגון האישיים (קסדות ואפודי מגן) לרופאים, לאחיות ולאחרים. האגף לשעת חירום הקצה מעט אמצעי מיגון לכל קופה ובעיקר לאזור קו העימות (קריית שמונה, מעלות).

3.  כלי רכב ממוגנים: על פי נהלי מל"ח והמשרד, היו דרושים כלי רכב ממוגנים להסעת העובדים מבתיהם למקומות עבודתם ולפעילויות נוספות של מערכת הבריאות בעת חירום. לפעילויות שנעשו בצמצום במהלך כל המלחמה בזמן שיגור הרקטות השתמשו בכלי רכב לא ממוגנים.

היה קיים סיכום בעל פה בין רופאת מחוז צפון לבין רופא של פיקוד צפון בצה"ל שעל פיו היא תקבל ארבעה כלי רכב ממוגנים לשימוש הצוותים הרפואיים, אולם בפועל פיקוד צפון לא סיפק את כלי הרכב. רק ב-8.8.06, כלומר 28 יום לאחר תחילת המלחמה, קיבלה לשכת הבריאות כלי רכב ממוגן  אחד בלבד מהמשרד.

המשרד גיבש נהלים להפעלת מעונות, אולם לא נערך להפעלתם. במהלך המלחמה לא התייצבו מורות חיילות בלשכת הבריאות המחוזית צפון למרות שהלשכה קבלה הקצאה לכך, דבר שפגע בהפעלת מסגרות לילדי העובדים ובהיערכות להספקת שירותי הרפואה. במהלך המלחמה פנתה גם לשכת הבריאות המחוזית בחיפה בבקשה שיקצו לה מורות חיילות להפעלת ילדים של עובדי מוסדות סיעודיים שונים במחוז, אך הן הגיעו רק אחרי הפסקת האש.

במהלך המלחמה פנו מתנדבים וביקשו לסייע לאוכלוסייה במתן שירות רפואי. גם הרשות העליונה לאשפוז ביקשה במהלך המלחמה כי הרשויות המקומיות יפעילו מתנדבים שיסייעו בהעברת תרופות לאוכלוסייה ששהתה במקלטים. נמצא כי למשרד נוהל שגרה המסדיר את הפעלת המתנדבים, כולל דרישות סף ומנגנון פיקוח ובקרה עליהם, אולם הוא לא הותאם לעתות חירום ולא הופעל.

בעת המלחמה ולפניה עלה כי שוררות מחלוקות באשר לאחריות ולסמכות להנחות את מוסדות הבריאות וביניהם קופות החולים להיערך לעתות חירום, ולהפעילן אז. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד, על פיקוד העורף ועל קופות החולים להסדיר את העניין.

על שר הבריאות לגבש תפיסה באשר לאופן מתן השירות הרפואי במצבי חירום שונים כדי להבטיח לציבור שירות מיטבי. צריך להעריך את הביקוש המשוער לשירותים רפואיים לפי מאפיינים רלוונטיים ואת זמינות המשאבים ולקבוע לפי זה את מספר המרפאות, המעבדות, המכונים וכו' בקהילה ובבתי החולים שיהיו פתוחים לציבור בעתות חירום.

על האגף לשע"ח והרופאים המחוזיים לאתר מראש אוכלוסיות שלהן צרכים מיוחדים ועל הרשות העליונה לאשפוז לפתח בעבורם לעתות חירום שיטת סיוע מיוחדת.

באשר לרפואה במקלטים - בעת עריכת הביקורת ציין המשרד כי לדעתו אין השיטה של ביקור צוותים רפואיים במקלטים ישימה עקב ריבוי המקלטים באזור המאויים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, על פיקוד העורף, על מפקדת קצין רפואה ראשי ועל מד"א לנתח את הליקויים המהותיים בעניין הטיפול הרפואי באוכלוסייה ששהתה במקלטים לפי פרמטרים רלוונטיים שונים, לגבש תורה מוסכמת ולתרגל אותה. מן הבדיקה עולה כי בזמן המלחמה רוב הסיוע הרפואי ליושבי המקלטים ניתן בידי צוותים צבאיים של פיקוד העורף שפעלו בעת נפילת הרקטות תוך סיכון עצמי. לכן יש לקחת בחשבון עניין זה בעת גיבוש הצעות לפתרונות.