רקע כללי
ההוצאה הלאומית לבריאות במחירים שוטפים בשנת 2012 הסתכמה ב-73.8 מיליארד ש"ח (7.9% מהתוצר המקומי הגולמי). 35% ממנה מומן מתקציב המדינה . חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985, קובע, בין היתר, כי בתקציב יצוינו סכומי הוצאה, סכומי הוצאה המותנית בהכנסה, הרשאה להתחייב ומספרי שיא כוח אדם . תקציב המדינה לתחום הבריאות שאישרה הכנסת לשנת 2012 כולל את תקציב מטה משרד הבריאות בסך 23.9 מיליארד (כולל העברות לקופות החולים עבור סל הבריאות בסך 14 מיליארד ש"ח), את תקציב בתי החולים הכלליים-הממשלתיים בסך 7.3 מיליארד ש"ח ואת תקציב הפיתוח בסך 0.39 מיליארד ש"ח . אישור של חוק התקציב בכנסת מאפשר לרשות המחוקקת להשפיע על קביעת סדרי העדיפות בתקציב ועל אופן הקצאת כספי התקציב. שקיפות בהכנת התקציב ובדיווח על השימוש שנעשה בו מאפשרים ביקורת ציבורית על ניצול המשאבים לייעודם.
אגף התקציבים במשרד האוצר (להלן גם - אג"ת במשרד האוצר) הוא יחידת המטה לניהול המדיניות הכלכלית-תקציבית של הממשלה. בתוקף כך מכין אג"ת במשרד האוצר את התקציב השנתי והוא הקובע את יעדי התקציב ואת הקצאת המשאבים לפעילותם של משרדי הממשלה השונים ובהם משרד הבריאות, לרבות שינויים בתקציבי המשרדים. האגף לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות (להלן גם - אג"ת במשרד הבריאות), אחראי לתכנון התקציב ועל הקצאת המשאבים למערכת הבריאות והוא שמוביל את התכנון של תכנית העבודה השנתית של המשרד. בשנים האחרונות מתמודדת מערכת הבריאות עם גירעונות בהיקף של מיליארדי שקלים.
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר 2013 - יולי 2014 בדק משרד מבקר המדינה היבטים מרכזיים בתקציב מערכת הבריאות; בין השאר נבדקו המשבר התקציבי במערכת הבריאות - הגירעונות הכבדים של קופות החולים, של בתי החולים הכלליים-ממשלתיים ושל בית החולים הציבורי הדסה; הליך הכנת התקציב ועדכונו; השקיפות בתקציב והתכנון הלאומי של מערכת הבריאות. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, במשרד האוצר, אצל רשם התאגידים, בכמה בתי חולים כלליים-ממשלתיים ובארבע קופות החולים (להלן גם - הקופות).
הליקויים העיקריים
גירעונות בתקציב קופות חולים
משבר תקציבי
1. קופות החולים מתנהלות בשנים האחרונות בנסיבות קבועות של מצוקה תקציבית. על כך עמדו גם בג"ץ, בנק ישראל, מועצת הבריאות והוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית (להלן גם - ועדת גרמן). שרי הבריאות והאוצר ומשרדיהם סיפקו מענה למצוקה זו מדי פעם בפעם באופן נקודתי.
2. עדכון המדדים של סל שירותי הבריאות: מדד יוקר הבריאות, מדד הגידול הדמוגרפי ועדכון בגין טכנולוגיות חדשות הם שלושה מרכיבים לקביעת סל שירותי הבריאות, שעל אופן עדכונם שוררת מחלוקת בין הגורמים השונים במערכת הבריאות; וייתכן שאלה הם גורמים משמעותיים ביצירת הגירעונות הגדולים בתקציב הקופות.
סיוע כספי
סכומי הסיוע הניתנים לקופות הולכים וגדלים, כך שמשנת 2009 עד שנת 2012 חל בסכומים אלה גידול של יותר מ-100%. במהלך השנים מתבססות הקופות יותר ויותר על תקציב הסיוע. בכך משרדי הבריאות והאוצר משדרים לקופות שבאפשרותן לא לעמוד ביעדי התקציב ועם זאת להמשיך לקבל מכספי הסיוע.
חתימת הסכמי ייצוב
1. הסכמי הייצוב עם הקופות לכיסוי הגירעונות שלהן נחתמים באיחור ניכר, והחתימה המאוחרת מותירה את הקופות בחסר תקציבי ובאי-ודאות.
2. יעדי האיזון הכספי אינם נקבעים לאחר ניתוח ותכנון מושכל של מטרות שמשרד הבריאות רוצה שהקופות יעמדו בהן, אלא נגזרים מהתוצאות הכספיות שהקופות כבר השיגו בפועל. מצב זה מקשה על משרד הבריאות למלא באופן מיטבי את תפקידו כמאסדר (רגולטור) של מערכת הבריאות.
מקדמות
עקב האיחור בחתימה על הסכמי הייצוב, בשנים האחרונות מעבירה המדינה לקופות החולים מדי שנה בשנה מקדמות למימון פעולותיהן בסכום של מאות מיליוני שקלים, ובמקרה אחד ביותר ממיליארד ש"ח. המקדמות כלולות בתקנה תקציבית מסוימת, אך שם התקנה אינו מצביע על היכללותן בה ויש בכך משום פגיעה בשקיפות התקציב. משרדי הבריאות והאוצר לא קבעו חוקים, תקנות או הוראות מתאימות להעברת מקדמות אלה.
ניהול לקוי של תקציב משרד הבריאות
היקף שינויים גדול ומועד השינויים
1. במהלך כל שנה מעביר אג"ת שבמשרד האוצר לוועדת הכספים של הכנסת עשרות פניות לשינויים תקציביים. בשנים 2012-2011 הוא העביר את הפנייה האחרונה בשבוע האחרון של השנה, אף שהפנייה כללה שינויים בעשרות תכניות, שחלקן מסתכם בעשרות מיליוני ש"ח. היקף שינויים גדול מעין זה עלול להצביע על ליקוי בתכנון התקציב.
2. בעייתיות נוספת טמונה במועד השינויים, שכן יחידות שמקבלות תקציב בסוף השנה לא יוכלו תמיד לנצלו בצורה מיטבית, מאחר שיש החלטות שביצוען דורש תכנון, רמה מספקת של מלאי אצל ספקים, צורך במכרז וכדומה.
ריבוי תקנות בתקציב משרד הבריאות
שלושת הסעיפים של תקציב משרד הבריאות מכילים יותר מ-1,000 תקנות, הדבר יוצר נטל בירוקרטי בין השאר בשל כך שכל שינוי הכרוך בהעברת תקציבים ביניהן, דורש את אישור משרד האוצר (להלן גם - האוצר).
שיהוי בטיפול בפניות תקציביות
1. החלטת ממשלה מספטמבר 2001 קובעת כי פרק הזמן המרבי לטיפול בפניות תקציביות של משרדי הממשלה יהיה עשרה ימים. בשנים 2012-2011 הועלו מקרים אחדים שבהם חל עיכוב של עד כחצי שנה בין מועד הפנייה של אג"ת במשרד הבריאות לאג"ת במשרד האוצר ובין העברת הפנייה לוועדת הכספים של הכנסת (להלן גם - ועדת הכספים) או לאישורה בידי משרד האוצר.
2. אג"ת במשרד האוצר לא הכין נוהל עבודה מקובל ושקוף לעבודתו מול משרדי הממשלה כפי שהודיע למשרד מבקר המדינה שיעשה כבר בשנת 2005.
אי-תמיכת מערכת המחשוב
מערכת המחשוב במשרד הבריאות אינה תומכת בתכנון התקציב ובמעקב אחר השינויים שבו.
היעדר שקיפות בהצגה של תקציב משרד הבריאות לכנסת ולציבור
תקציבים חד-פעמיים
משרדי הבריאות והאוצר אינם מיידעים את הכנסת על תוספות תקציביות חד-פעמיות שאושרו עוד לפני אישור התקציב, אף שלעתים תוספות אלה הן משמעותיות ומתפרשות על פני כמה שנים. יוצא שלכנסת מוצגת תמונה חלקית בלבד של תקציב משרד הבריאות. הצגה חלקית כזו פוגעת בשקיפות התקציב ועלולה לפגוע ביכולת של מקבלי ההחלטות להגיע להחלטה מיטבית בעת אישור התקציב. הדבר גם מגביל מאוד את יכולתו של הציבור לעמוד על סדרי העדיפות הלאומיים בהקצאת תקציב המדינה.
פירוט חסר
דברי ההסבר שמצרף אג"ת במשרד האוצר לפניות המוגשות לוועדת הכספים, לא פירטו תמיד מהם השינויים הנדרשים ומדוע הם נחוצים.
חוסר שקיפות בתקציב תאגידי הבריאות
ליד כל בית חולים כללי-ממשלתי יש "תאגיד בריאות" , יחד הם מהווים מרכז רפואי. תקציב תאגיד יכול להגיע עד כדי 40% מתקציב המרכז הרפואי. כך למשל סך הכנסות המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא (להלן - המרכז הרפואי שיבא) ל-2012 היו כ-2.2 מיליארד ש"ח ומתוכם תאגיד הבריאות-840 מיליון ש"ח (38%). התאגידים גם מעסיקים אלפי עובדים.
התקציב המוצג לכנסת הוא של בתי החולים בלבד, ותקציב תאגידי הבריאות של אותם בתי החולים, שאינו מתקציב המדינה, אינו מוצג אפילו בדברי ההסבר לתקציב. יוצא, שבממוצע כ-22% מתקציב כל המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים, אינו מוצג לכנסת ומוצגת תמונה חלקית בלבד של תקציב בתי החולים הממשלתיים. הצגה חלקית כזו פוגעת בשקיפות התקציב ועלולה לפגוע ביכולת של מקבלי ההחלטות להגיע להחלטה מיטבית בעת אישור התקציב. הדבר גם מגביל מאוד את יכולתו של הציבור לעמוד על סדרי העדיפות הלאומיים בהקצאת תקציב המדינה.
גירעונות בתקציב בתי החולים הכלליים
אי-בדיקת צורכי בתי החולים הממשלתיים
משרדי הבריאות והאוצר קובעים את תקציב 11 בתי החולים הכלליים-ממשלתיים, ובכלל זה את "יעד ההכנסות", ה"קניות" והשכר בבתי חולים אלה. משרד הבריאות מתכנן את התקציב של כל אחד מבתי החולים על בסיס היסטורי, לפי היעדים של השנה הקודמת, ללא בדיקה מקיפה של הצרכים בפועל של בתי החולים באזורים השונים בארץ.
אי-התאמות בתקציב ובפעילות של בתי החולים
1. ספר התקציב של המדינה אינו משקף כלל את תכניות העבודה התקציביות שקובע משרד הבריאות ל-11 בתי החולים הכלליים-ממשלתיים ולא את התקציב שלהם בפועל, הן מהיבט ההכנסות והן מהיבט ההוצאות.
2. יש פערים משמעותיים בין תכניות העבודה של בתי החולים לתקציב שאושר להם.
3. רק בסוף השנה יודעים בתי החולים מה התקציב שאושר להם, ועל כן במהלך השנה הם עובדים בתנאי אי-ודאות ואינם יכולים לתכנן את פעולותיהם באופן מושכל.
4. הסבסוד שמועבר בפועל לחלק מבתי החולים הכלליים-ממשלתיים גבוה באופן מהותי מהסבסוד שאושר בספר התקציב. עקב התנהלות זו נכשלים משרדי הבריאות והאוצר בקביעת תקציב שמתאים לדרישות מבתי החולים ובאכיפת התקציב שמאושר לבתי החולים במסגרת אישור תקציב המדינה, והדבר אף גורם לחוסר הצלחת משרד הבריאות באחד מתפקידיו כרגולטור - פיקוח על הגופים שבאחריותו.
5. ברוב המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים לא מונה סמנכ"ל כספים האחראי לכלל הפעילות הכספית במרכז הרפואי.
פעילות ב"תרבות של מצוקה"
תקציב בתי החולים הכלליים-ממשלתיים, הנקבע בתחילת השנה, נמוך בהרבה מהתקציב שאמור לשקף את פעילותם, שכן במהלך השנה עושים משרדי האוצר והבריאות "התאמות" בדרך של תוספות תקציביות לבתי החולים. מדובר בדפוס פעולה הידוע לבתי החולים, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר. זו שיטה לא ראויה הגורמת אי-שקט, חוסר ודאות והתנהלות ב"תרבות של מצוקה". שיטה זו מונעת תכנון רב-שנתי, התייעלות מערכתית ועבודה שיטתית ונכונה, משום שהגורמים במערכת עסוקים בפתרון בעיות הצפויות להתעורר "מחר בבוקר".
בתי חולים ציבוריים
1. הדסה הוא בית חולים ציבורי. כבתי חולים ציבוריים אחרים גם הוא כפוף לרגולציה של המדינה בהיבט הרפואי, דהיינו ביחס לשירותים שהוא חייב לספק; למחירי השירותים ועוד, אולם הוא מנהל את תקציבו באופן עצמאי ואינו זכאי לסיוע קבוע מהמדינה. החל משנת 2003 ישנה עלייה עקבית בגירעון המצטבר של המרכז הרפואי, שהגיע בסוף שנת 2012 לכ-67% מהמחזור. משבר הדסה מצביע על הכשל הטמון בעובדה שמשרד הבריאות אינו יכול לפקח על היבטים ניהוליים וכספיים של מוסדות רפואיים מסוימים שנותנים שירות לציבור ונשענים, בין השאר, על מקורות כספיים ציבוריים. המדינה חתמה עם הדסה על תכנית הבראה הכוללת סיוע כספי בסך של 1.4 מיליארד ש"ח.
2. משרד הבריאות הודיע למשרד מבקר המדינה בשנת 2012 כי יפיץ בתחילת שנת 2013 נהלים להפעלת שר"פ (שירותי רפואה פרטיים) הנהוג בבתי חולים ציבוריים, אך עד נובמבר 2014 הוא לא הפיץ את הנהלים. בהיעדר נהלים שיסדירו את השר"פ עלולים שירותי הבריאות במערכת הציבורית להיפגע.
היעדר תכנון לאומי של מערכת הבריאות
כפל תשתיות במערכת הבריאות
משרד הבריאות לא קבע תכנון לאומי לגבי חלוקת האחריות לפעילות הרפואית בין בתי החולים ובין הקהילה, דבר הפוגע ביכולת לקבוע תקציב יעיל למערכת הבריאות. בשנים האחרונות מעודד משרד הבריאות את קופות החולים לפתח שירותי בריאות בקהילה, אולם עלה שפיתוח התשתיות אינו מתואם, והוא נעשה, בין היתר, משיקולי עלות נקודתיים של גוף זה או אחר וללא בדיקת צורכי הבריאות הלאומיים. כך נוצר לעתים כפל תשתיות, המוביל לאי-ניצול מלוא הפוטנציאל של התשתיות הקיימות. כפל תשתיות קיים גם בבתי חולים סמוכים גאוגרפית, על אף החשיבות בקיום של איזון בין המספר הראוי של ספקי השירות לבין העלות הכרוכה בהקמת השירות ובאחזקתו.
התחשבנות בין קופות חולים לבתי החולים
1. על רכש שירותי אשפוז ושירותים אמבולטוריים (שלא באשפוז) של קופות החולים מבתי החולים חלים כמה כללים רגולטוריים כגון קביעת יעד הכנסות לבתי החולים וקביעת תקרת צריכה . שיטת ההתחשבנות הקיימת גורמת לכמה נזקים ובהם קשיים בפיתוח שירותים חדשים בקהילה בשל החובה המוטלת על הקופות לרכש מינימלי מבתי החולים, בהיקף זהה כמעט לרכש בשנה הקודמת.
2. לפני חתימת הסכם רכש חדש, לעתים נוהגות קופות החולים ובעיקר "שירותי בריאות כללית" שלא להפנות במשך תקופה ארוכה חולים שלהן לבית חולים כללי-ממשלתי מסוים. הדבר פוגע במבוטחים הנזקקים לבתי חולים באזור מגוריהם, בהכנסות בית החולים שממנו מוסט הרכש ומעמיס על בתי החולים שאליהם מוסטת הפעילות.
תכלול נושאים תקציביים במשרד הבריאות
במשרד הבריאות מכהנים כיום כמה בעלי תפקידים המשפיעים בהחלטותיהם, כל אחד בתחומו, על היקף ההוצאה הלאומית - סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור; סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים; חשב המשרד (נציג האוצר); ראש מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי; ולאחרונה גם מנכ"לית הרשות למרכזים רפואיים . עם זאת אין במשרד גורם אחד המתכלל את עבודת בעלי התפקידים בנוגע להיבטים תקציביים.
ההמלצות העיקריות
סדרי קביעת תקציב קופות החולים
על משרד הבריאות לבחון את צורכי קופות החולים בהתחשב בגידול האוכלוסייה והארכת תוחלת החיים, בהתפתחויות הטכנולוגיות והתשומות הרלוונטיות להן; על בסיס בחינה זו, על המשרד לבחון את הסיכונים למערכת הבריאות - חוסנה הכלכלי כמו גם בריאות הציבור ולקבוע את סדר העדיפות להקצאת התקציב.
ניהול תקציב משרד הבריאות
על משרדי הבריאות והאוצר לשנות את דפוסי פעולתם כך שהליך השינויים התקציביים ייעשה ביעילות - יש לצמצם ככל האפשר את מספר השינויים התקציביים ולטפל בהם עם התעוררותם ולא לדחותם לסוף השנה; על אג"ת במשרד האוצר לשקף בדברי ההסבר של הבקשות לשינויים תקציביים את מרב המידע הנחוץ למקבלי ההחלטות, כדי שיוכלו לקבל החלטות מושכלות; ראוי גם שמשרד האוצר יבחן מחדש כיצד ניתן לפשט תהליכים בכל הנוגע לשינויים בתקנות התקציב. במקביל על משרד הבריאות להמשיך לפעול לצמצום מספרן של התקנות. ראוי שמשרד האוצר ישקול להציג לוועדת הכספים בכנסת, אחת לתקופה שתיקבע ובסמוך להגשת פניות לשינויים בתקציב, את השינויים שנעשו בתקציב המדינה מאז תחילת שנת התקציב. על משרדי הבריאות והאוצר להגביר את השקיפות בקשר לתקציב מערכת הבריאות בכלל ותקציב בתי החולים הכלליים-ממשלתיים ותאגידי הבריאות שלהם בפרט.
בתי החולים הכלליים-ממשלתיים
1. ראוי שמשרד הבריאות ינחה את הרשות למרכזים רפואיים, לאפיין את הצרכים והיכולות של בתי החולים ולתקצבם אל מול המקורות באופן שמתאים לפעילות הנדרשת מהם על ידי הממשלה, כך שיתאפשר להם לפעול באווירת ודאות תקציבית.
2. על משרד הבריאות להנחות את הרשות כי עליה לקבוע יעדים בנוגע לדרכי הממשל התאגידי במרכזים הרפואיים שבאחריותה ולעקוב אחר השגתם.
בקרה על פעילות מרכזים רפואיים ציבוריים
ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר ייצרו כלים שיאפשרו להם לעקוב מקרוב אחר אופן ניהולם של המרכזים הרפואיים הכלליים-ציבוריים, תוך קבלת נתונים כספיים ותקציביים ואף נתונים על תפוקות ופעולות של גופים אלה, לרבות כללים להפעלת השר"פ.
היעדר תכנון לאומי של מערכת הבריאות
1. על הממשלה בכלל ושרי הבריאות והאוצר בפרט להמשיך ולעמוד על המקורות היוצרים את הגירעון המובנה במערכת הבריאות ולבחון את הדרכים לחסלו.
2. על המשרד לערוך עבודת מטה לצורך קביעת מדיניות תכנון ארוכת טווח, שבמסגרתה יוסדרו בין השאר דרכי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים; תוגדר חלוקת האחריות לפעולות בין בתי החולים לבין הקהילה; ייקבעו הפעולות שאין הכרח שיבוצעו בידי שני הגורמים, ואגב כך ייעשה לצמצום כפל התשתיות. כל אלה יביאו לייעול ניצולו של תקציב הפעולות של קופות החולים ובתי החולים. על משרד הבריאות להתחשב במסקנות הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית.
נוכח מורכבות מערכת הבריאות והיקפה העצום, מומלץ למשרד הבריאות לרכז את כלל ההיבטים התקציביים אצל גורם אחד שיוכל לסייע לשר הבריאות ולמנכ"ל משרד הבריאות בקבלת ההחלטות.
סיכום
תקציב מערכת הבריאות הוא השלישי בגודלו מבין תקציבי משרדי הממשלה. משנת 2009 נמצאת מערכת הבריאות במשבר תקציבי ההולך ומעמיק, שבא לידי ביטוי בגירעון תקציבי מובנה וקבוע בכל מרכיביה. דוח זה מצביע על ליקויים רבים הנוגעים לניהול תקציב מערכת הבריאות, אשר מקורם הן בהתנהלות של משרד הבריאות והן בהתנהלות של משרד האוצר. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את אי תיקון ליקויים מדוחות קודמים. חלק מהליקויים שעלו בבדיקה הנוכחית הנוגעת למשרד האוצר אמנם מתייחסים לתקציב משרד הבריאות, אולם הם טיפוסיים, ויש בהם כדי ללמד על ניהול תקציב המדינה כולו.
המשבר התקציבי מחייב חשיבה מחודשת בנוגע לשיטת התקצוב הנכונה לכל הגורמים במערכת הבריאות. נוכח הממצאים החמורים שעלו בדוח והמשבר התקציבי העמוק והמתמשך בשנים האחרונות בכלל מערכת הבריאות, שהוביל אותה לסף קריסה, נדרש טיפול שורש לחיסול הגירעון המובנה בתקציב הבריאות, כך שיובטח חוסנם הכלכלי של בתי החולים ושל קופות החולים שהם נדבך מרכזי במערכת הבריאות. כל זאת כדי שהציבור כולו יזכה לשירות רפואי הולם וזמין. לאחר מועד סיום הביקורת נעשו כמה שינויים בתשתית תקצוב מערכת הבריאות. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הצעדים שכבר ננקטו. עם זאת, על משרד הבריאות ומשרד האוצר להוסיף ולבחון האם המענה שניתן עד כה למשבר התקציבי הולם דיו; בין היתר עליהם לבחון את צורכי מערכת הבריאות אל מול מקורות המימון שלה (הן המקורות החיצוניים והן אלה הנובעים מהתייעלות פנימית). על הממשלה בכלל ושרי הבריאות והאוצר בפרט להמשיך ולעמוד על הסיבות להיווצרות הגירעון המובנה במערכת הבריאות, להצביע על הדרכים לצמצמן ככל הניתן ולמנוע המשך השחיקה בהוצאה הציבורית לבריאות. כמו כן על המשרד לערוך עבודת מטה לצורך קביעת מדיניות תכנון ארוכת טווח, שתבטיח שכל ספקי השירות בתחום הבריאות יעניקו לציבור שירות איכותי, זמין ונגיש. ראוי גם שעבודת המטה תתחשב בהמלצות ועדת גרמן ושתוצאותיה יובאו לאישור הממשלה. על ראש הממשלה ועל שר הבריאות לעקוב באופן צמוד ועקבי אחר התקדמות הפעולות לשיקום תקציב הבריאות עד להיחלצות מהמשבר.