נמ"ר - ניהול מרכזים רפואיים - הוא פרויקט לפיתוח ולהקמה של מערכת ממוחשבת שאמורה לסייע בניהול פעולות מינהליות וקליניות ובביצוען ב-11 בתי חולים ממשלתיים כלליים, שיזמו הנהלת משרד הבריאות ובתי החולים הממשלתיים. מטרות הפרויקט הן, בין היתר: ניצול אפקטיבי של משאבים; שיפור השירות למטופל; זמינות מידע רפואי; שיפור וייעול תהליכים; שיתוף, אינטגרציה וזרימת מידע; שדרוג ושיפור של תשתיות המחשוב ושרידותם. ב-1997 פרסם משרד הבריאות מכרז לפיתוח ולתחזוקה של מערכת מחשוב שתתמוך בפעולות האלה: מינהל - קבלת חולים בחדרי המיון, במחלקות האשפוז ובמרפאות החוץ והתחשבנות עם הגורמים המממנים את הטיפול בהם; מעבדות - הזמנת בדיקות מעבדה, ביצוען, הפצת תוצאותיהן ואבטחת איכות הבדיקות והמכשירים; חדרי ניתוח - תכנית הניתוחים, שיבוץ מנותח בחדר ניתוח והעברתו לחדר ההתאוששות ולמחלקה; רדיולוגיה - הפניה לבדיקה רדיולוגית , רישום ממצאי הבדיקה, שמירה ממוחשבת של הצילומים (להלן - תכנות נמ"ר או תתי-המערכות).
ועדת המכרזים של משרד הבריאות בחרה במאי 1998 בהצעה שהגישה אחת החברות (להלן - הספק). ההסכם עמה נחתם באוקטובר 1998 (להלן - ההסכם מ-1998 או הסכם הפיתוח).
יישום תתי-המערכות של נמ"ר חייב גם רכישה של חמרה ותכנה בסיסית, תשתיות תקשורת והתקנתן בבתי החולים ורכישת שירותי תפעול ותחזוקה. כמו כן נרכשו שירותיה של חברת ייעוץ לתכנון דרישות הפיתוח, לליווי הפרויקט ולניהולו. עד דצמבר 2009 הסתכמה ההוצאה הכוללת לפרויקט מתקציבי משרד הבריאות ובתי החולים בכ-257 מיליון ש"ח.
במהלך הפרויקט פעלו ועדת היגוי בהשתתפות מנהלי בתי חולים ונציגי המשרד וצוות שהופקד על ניהול הפרויקט, קידומו והשלמתו מטעמם (להלן - הצוות המנהל). בראשות שניהם עמד רוב הזמן פרופ' גבי ברבש, מנהל המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב).
נמ"ר הוא אחד מפרויקטי המחשוב הגדולים והמורכבים של הממשלה. יזמת משרד הבריאות ומנהלי בתי החולים לרתום את טכנולוגית המידע לשיפור הניהול והפעילות הקלינית בבתי החולים הכלליים חשובה מאוד. זו משימה עם חזון, שביצועה כרוך במורכבות רבה ובאי-ודאות. לפיכך בחתירה להשלמת הפרויקט ולהוספת מערכות מידע התורמות לייעול פעולותיה של מערכת הבריאות הממשלתית יש ערך רב. יצוין, שבמועד סיום הביקורת פעלה מערכת נמ"ר ב-10 בתי חולים ממשלתיים.
פעולות הביקורת
בחודשים פברואר עד אוקטובר 2009 בדק משרד מבקר המדינה היבטים אחדים הנוגעים לניהול פרויקט נמ"ר, בהם: עלויות הפרויקט ועמידה בלוחות זמנים, ביצוע ההסכמים עם הספק, תקינות ההתקשרויות במסגרת הפרויקט ואישור התשלומים במהלכו. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות: באגף לשירותי מידע ומחשוב (להלן - אגף המחשוב) ובחשבות. בדיקות השלמה נערכו באגף התקציבים שבמשרד האוצר (להלן - אג"ת).
עיקרי הממצאים
הפרויקט החל בשנת 1998 והיה אמור להסתיים ולפעול כבר בתחילת שנת 2004. ביצועו ויישומו התמשכו מעבר ללוח הזמנים המתוכנן. עם זאת יש להביא בחשבון כי הפרויקט היה כרוך בהתמודדות עם שינויים טכנולוגיים ועם שינויים בדרישות הלקוח ובצורך להתגבר על חיכוכים עם ספקים.
חריגה מלוח הזמנים - לאחר שנחתמה בשנת 2001 תוספת להסכם שבה הוארך לוח הזמנים לסיום פרישת תתי-המערכות של הפרויקט לסוף 2003, לא עמדו מבצעי הפרויקט גם בלוח זמנים זה וחרגו ממנו בשש שנים נוספות. עד מועד סיום הביקורת תתי-מערכות מסוימות טרם הותקנו. התמשכות הפרויקט גרמה לייקורו.
תקצוב הפרויקט - במהלך הפרויקט לא עקב המשרד אחר עלויות הפרויקט על מרכיביו השונים, מעקב שהיה צריך להתנהל באופן שיטתי וסדור, בהשוואה למקורות המימון התקציביים שעמדו לרשותו. המשרד חרג בהתחייבויותיו מן האישורים שקיבל להתקשרויות בפטור ממכרז החל בשנת 2006. בשנת 2009 היו לו התחייבויות שחרגו ב-38 מיליון ש"ח.
הגדלת התחייבויות המשרד לספק - ההסכם מ-1998 קבע שהמשרד ישלם לספק עבור פיתוח תתי-המערכות ויתר הפעולות שלהן התחייב בהסכם כ-39 מיליון ש"ח במחירי 1997, שהם כ-53.4 מיליון ש"ח במחירי אוגוסט 2009, ועבור תחזוקת תתי-המערכות - לאחר שיופעלו - יהיה התשלום כ-5.3 מיליון ש"ח לשנה במשך שבע שנים במחירי 1997, שהם כ-7.3 מיליון ש"ח במחירי אוגוסט 2009 (כל הסכומים הם ללא מע"מ). בהמשך גדלה התמורה בעקבות שתי תוספות להסכם, האחת מ-2001 והאחרת מ-2006, ושונו גם לוח הזמנים והתכולה של ההסכם. המשרד נדרש עקב שינוי במודל הרישוי של התכנות שבאמצעותן פותחו תכנות נמ"ר (להלן - תכנות למגזר הרפואי ), לשלם לספק תוספת תשלום בגין רישיונות נוספים של התכנות למגזר הרפואי ולשאת בעלויות שנתיות נוספות עבור תחזוקתם - בכך גדלו ביותר משמונה מיליון ש"ח (במחירי 2006) עלויות ההסכם מ-1998 וכן גדלו ההתחייבויות להוצאות בעתיד בגין תשלום שנתי עבור תחזוקתם. כמו כן הוסיף המשרד עוד התחייבויות ותשלומים לספק עקב הסדרים אחרים. להלן הפרטים:
המשרד קבע בדיונים פנימיים שהאתר המרכזי של נמ"ר יוקם בבעלותו, בניהולו ובהפעלתו. האתר המרכזי הוקם במתקן של הספק ומופעל בידי עובדיו. עבור שירותים שהאתר המרכזי סיפק לו שילם המשרד בשנים 2007 ו-2008 כ-1.5 מיליון ש"ח וכ-1.3 מיליון ש"ח, בהתאמה. הצוות המנהל החליט, משיקולי עלות תועלת, לרכוש בשלב זה שירותי אתר מרכזי מהספק, אולם רכישת השירותים לא נעשתה על פי ההליכים המתחייבים מחוק חובת המכרזים, התשנ"ב-1992 (להלן - חוק חובת המכרזים) ותקנות חובת המכרזים, התשנ"ג-1993 (להלן - תקנות חובת המכרזים), דהיינו, קבלת אישור כדין מוועדת הרכישות המשרדית, לרכישת שירותי האתר המרכזי, והמשרד לא חתם עם הספק הסכם לרכישת שירותים אלה.
תשלומים בגין תחזוקת תכנות נמ"ר שפיתח הספק - לפי ההסכם מ-1998 היה על המשרד לקבל מהספק מדי שנה דיווחים על תכנות נמ"ר שהותקנו והחלת שנת האחריות לגביהן, ובסיומה היה על המשרד לשלם לספק מדי שנה תמורת תחזוקתן. חלק זה של ההסכם נשאר בתוקף גם לאחר התוספות מ-2001 ו-2006. מ-2003 העביר המשרד לספק תשלומים בגין תחזוקת תכנות נמ"ר. בשנים 2006 עד 2009 הסתכמו התשלומים הללו בכ-40 מיליון ש"ח. הביקורת העלתה כי המשרד לא קיבל דיווחים אלה מהספק ולא דרש את קבלתם. הדיווחים נועדו לשמש אסמכתה לבדיקה ואישור התשלומים שדרש הספק בגין תחזוקת תכנות נמ"ר.
תשלומים בגין תחזוקת חמרה - המשרד שילם לספק עבור תחזוקת חמרה, אף שלא התקשר עמו כדין לרכישת שירותים אלה. על פי נתוני חשבות המשרד, התשלומים לספק בגין תחזוקת חמרה בשנים 2003 עד 2009 הסתכמו בכ-10.4 מיליון ש"ח.
העדפה לא מוצדקת - המשרד חתם ב-2002 על מסמך שבו הסכים לקבל מהספק הנחות והחזרים בסכום של כ-1.9 מיליון דולר על ציוד ועל שירותים שהמשרד ובתי החולים ירכשו מתוצרתו בעלות של כ-11 מיליון דולר - כדי לסייע בצמצום עלויות הפרויקט. בחתימה על הסכם זה יש הפרה של חובת המשרד לקיים כדין את ההליכים שנקבעו לרכש ולהתקשרויות. העדפת מוצרים של ספק מסוים שיש למשרד הסכם אחר עמו בגלל הנחה כספית אינה מתיישבת עם תכליותיו של חוק חובת המכרזים בדבר שוויון הזדמנויות ושקיפות תהליכי ההתקשרות.
בתוספת להסכם מ-2006 נכלל סעיף אשר לפיו המשרד יקבל מהספק ללא תשלום, יחד עם הרישיונות הנוספים של התכנות למגזר הרפואי, יישומים קיימים או נוספים שיפתח בחמש השנים הבאות יצרן התכנה למגזר הרפואי, שלא בדרך של מכרז ושלא נכללו בהסכם מ-1998. הסדר זה עשוי להביא להרחבה לא מאושרת של פעולות ולמתן התחייבויות שלא היו חלק מההסכם עם הספק בלי שנקבעו והוסדרו השירותים שהמשרד יידרש לקנות לשם התקנתם, הטמעתם ותחזוקתם של היישומים הנוספים. פעולות כאלה יש לבצע לפי הכללים המתחייבים לרכישת שירותים ולהתקשרויות, כמפורט בחוק חובת המכרזים ותקנותיו.
המשרד ובתי החולים לא נערכו לשלב התפעול השוטף לאחר השלמת הפיתוח של נמ"ר. הידע המקצועי על פרויקט נמ"ר ומערכותיו נצבר בידי גורמים חיצוניים ששירותיהם נרכשו לתקופה קצובה. לפיכך על הנהלת המשרד להיערך כראוי לתפעולה ולתחזוקתה של המערכת ולהחליט על כך לאחר עבודת מטה שתבחן חלופות לתפעול השוטף ואת אומדן עלויותיהן. בד בבד על המשרד לפעול לגיבוש צוות מקצועי של עובדי המשרד שירכז ידע על הפרויקט, ויסייע בהמשך תפעול המערכת ובקבלת החלטות בנושא.
סיכום והמלצות
פרויקט נמ"ר הוא פרויקט מורכב לפיתוח ולהקמה של מערכת ממוחשבת שאמורה לסייע בניהול פעולות מינהליות וקליניות בבתי החולים ולתרום לייעול מערכת הבריאות הממשלתית. כדרכם של פרויקטים מסוג זה הפרויקט הוא רווי טכנולוגיות וכרוכים בו שינויים ותוספות. יחד עם זאת, על הפרויקט להתנהל באופן תקין, במסגרת החלטות מאושרות כדין ותוך כדי בקרה שוטפת והפקת לקחים מכשלים שאירעו.
את המקורות התקציביים למימון פרויקט כה מורכב ועתיר עלויות יש לאשר על פי כללים ובשקיפות מלאה, כנדרש לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985 וחוק נכסי המדינה, התשי"א-1951 וההוראות הנובעות מהם. בפרויקטים של מחשוב יש לפעול גם לפי הכללים שמפורטים בנוהל מפת"ח . המקורות התקציביים למימון כל מרכיביו של פרויקט מחשוב צריכים להיות מוצגים במלואם מראש בעת אישורו ולהכיל את עלויות פיתוח התכנה, עלויות תחזוקתה, עלויות תשתיות החמרה והתקשורת, עלויות תחזוקתן ועלויות העסקת יועצים.
על המשרד לפתח מנגנוני בקרה ומעקב אחר פרויקטים של מחשוב שהוא יוזם ומבצע. כיוון שהוא מתכנן להמשיך ולפתח פרויקטים כאלה עבור מערכת הבריאות, עליו ליצור ליבה ניהולית, מקצועית ואיכותית בתחום המחשוב שתהווה חלק מעובדיו התקניים. חובה עליו להקצות את המשאבים הדרושים לשימור הידע הנצבר במהלך הייזום, התכנון והביצוע של פרויקטים מורכבים אלה. שימור הידע בקרב עובדיו יאפשר השבחת פעולותיו ויתרום לניהול תקין ומקצועי.