רקע כללי
תפיסת הבטיחות בצבא ההגנה לישראל (להלן - צה"ל) מציבה את הבטיחות כערך ולא רק כצורך, ונקבע בה יעד בטיחות של אפס תאונות. על פי תפיסה זו, הבטיחות היא בראש ובראשונה עניינם של המפקדים, והיא מבוססת על יוזמה, חיזוי ומניעה.
ראש אגף המבצעים (להלן - אמ"ץ) במטה הכללי (להלן - מטכ"ל) נושא באחריות מטה לבטיחות ולגהות בצה"ל, ומתווה את המדיניות הצה"לית בנושא זה. הזרוע לבניין הכוח ביבשה בצה"ל (להלן - ז"י) נושאת באחריות מטה לבטיחות בצה"ל, בין היתר, בתחומים הבאים: אימוני היבשה, לרבות אימוני שיתוף פעולה בין כוחות היבשה לבין כוחות האוויר וכוחות הים, בתיאום עם הזרועות; נשיאה, אבטחה ותפעול שוטפים של נשק שבאחריות המקצועית של ז"י; ולבטיחות בתחומי פעילותה הייעודיים של ז"י. מחלקת הבטיחות ובקרת האיכות בז"י (להלן - מבק"א יבשה) היא המממשת את אחריות ז"י בתחום הבטיחות, ובין תפקידיה נמנים ריכוז וניתוח תמונת מצב הבטיחות בכלל הצבא; הכשרת מפקדים בתחומי הבטיחות, והכשרת קציני בטיחות - לניהול הבטיחות ביחידה.
פעולות הביקורת
בחודשים דצמבר 2015 עד אוגוסט 2016 ערך משרד מבקר המדינה ביקורת בצה"ל בנושא היבטים בטיפול בנושאי בטיחות ביבשה בצה"ל. דוח זה הוא פרק בסדרת דוחות העוסקים בתחום הבטיחות בצה"ל. בביקורת נבדקו: המערכת העיקרית המרכזת בצה"ל מידע על אירועי בטיחות יבשתיים (מערכת "הגלילית"); תקינת קציני בטיחות והכשרתם; תכניות בטיחות יחידתיות; ופגיעות חום או קור בחיילים. הביקורת נערכה בצה"ל: במבק"א יבשה, במרכז לאימונים ביבשה (להלן - מל"י), בעוצבת "געש" שבפיקוד הצפון (להלן - פצ"ן), ובמפקדת חיל האוויר והחלל (להלן - חה"א).
הליקויים העיקריים
מערכת "הגלילית"
על פי הוראת מבק"א יבשה "פעולות מחייבות בקרות אירוע בטיחות" (להלן - הוראת מבק"א יבשה בנושא הדיווח), חובה על יחידות צה"ל להזין כל אירוע בטיחות למערכת "הגלילית" - מערכת ממוחשבת המשמשת לדיווח על אירועי בטיחות, לאחזור מידע על אירועי בטיחות ולהפקת מידע עתי. הביקורת בדקה לגבי 45 אירועי בטיחות שאירעו במל"י ברבעון הראשון של 2016 ונמצא, כי לא הוזנו למערכת "הגלילית" 38 מהם (כ-84%). כן נבדקו 65 אירועי בטיחות שאירעו בעוצבת "געש" במהלך שנת 2015, ונמצא, כי לא הוזנו למערכת "הגלילית" 38 מהם (כ-58%); כלומר, מל"י ועוצבת "געש" אינם מזינים אירועי בטיחות למערכת "הגלילית" כנדרש. עוד נמצא, כי עוצבת "געש" לא צירפה תחקירים לשבעה אירועים שהזינה למערכת מתוך 23 מקרים שנבדקו; ומל"י לא צירפה תחקירים לשישה מתוך שבעה מקרים שנבדקו.
יחידות חה"א אינן מזינות אירועי בטיחות יבשתיים למערכת "הגלילית", אלא מדווחות בערוצים פנים-חיליים; וחה"א מדווח באופן עתי על חלק מן האירועים למבק"א יבשה.
השימוש של בעלי תפקידים במערכת "הגלילית" כמקור מידע הוא מוגבל, הן בשל אופן ההזנה של אירועים למערכת והן בשל מגבלות יכולותיה של המערכת עצמה.
נוכח האמור, למעשה, מערכת "הגלילית", שאמורה לשמש בסיס ידע ממוחשב הכולל את כל אירועי הבטיחות היבשתיים בצה"ל, לוקה בחסר משמעותי, ובמצב זה נאלצת מבק"א יבשה לאסוף נתונים נוספים ממקורות אחרים (מפקדים, קציני בטיחות, בתי חולים ועוד) ובאמצעים שונים, דבר המהווה פתח לפערי מידע בבסיס הנתונים.
פערים בתקינה ובהכשרה של קציני בטיחות
פקודת הארגון של מערך הבטיחות ביבשה (להלן - פק"א מערך הבטיחות) לא עודכנה מאז שנת 2005, אף על פי שבשנת 2013 הסתיימה עבודת מטה שבעקבותיה נעשו שינויים בארגון המערך, לרבות תוספת תקנים של קציני בטיחות.
דרישות ההכשרה של קציני בטיחות בתקן מלא, כפי שנקבעו בפקודת קבע לחייל של מבק"א יבשה (להלן - פק"ל קצין הבטיחות), אינן עולות בקנה אחד ואף מקלות מהדרישות שבפק"א מערך הבטיחות. בפועל, ביולי 2016 היו בז"י 39 קציני בטיחות בתקן מלא. בביקורת עלה, כי 20 מהם (כמחציתם) לא עברו את ההכשרה לתקן מלא (הנמשכת ארבעה שבועות), אלא קורס מקוצר, שמשכו שבוע.
אף על פי שלקציני בטיחות המכהנים ככאלה בנוסף על תפקידם (להלן - קציני בטיחות בנע"ת) אחריות זהה לאחריותם של קציני בטיחות בתקן מלא, אין פקודה או הוראה הקובעות את חובתם לעבור הכשרה מסוימת בבטיחות, כתנאי למינוי לתפקידם.
ליקויים בתכניות בטיחות יחידתיות
תכליתה של תכנית בטיחות יחידתית היא להגדיר ולאפיין תהליכים שיביאו לאיתור כשלים בטיחותיים ביחידה, ולתת מענה לכשלים אלו. בביקורת נמצא, כי עוצבת "געש" ויחידותיה ומל"י והמרכזים שבו אינם כותבים את תכנית הבטיחות היחידתית בהתאם להוראה שפרסמה מבק"א יבשה בנושא זה, ומחסירים ממנה פרטים.
כתיבת תכנית בטיחות יחידתית שלא בהתאם להוראת מבק"א יבשה עלולה לפגוע בתכנון הפעולות הנדרשות לשם הורדת סיכונים וקיום רמת סיכונים סבירה ביחידה, באיתור כשלים ובמתן מענה לכשלים אלו.
פגיעות חום או קור בחיילים
הוראות בנושא בדיקת עומסי חום או קור באימונים, שמטילות את האחריות לקיומן על מפקדי יחידות בצה"ל, אינן מקוימות כנדרש. מצב זה עלול לגרום סיכון מיותר לחיי אדם.
ההמלצות העיקריות
על ז"י ועל מבק"א יבשה לבחון אם ההוראות הקיימות לגבי חובת הזנתם של כל אירועי הבטיחות למערכת "הגלילית" הן מעשיות, בהתחשב בקושי של יחידות להזינם, כפי שתואר בדוח, ובמידת הצורך לפעול לתיקונן; לבחון מהן הסיבות לקשיים בשימוש במערכת "הגלילית", ובמידת הצורך - לפעול לשיפור השימוש בה; על מבק"א יבשה, על מפקדי היחידות ועל קציני הבטיחות לקיים פיקוח ובקרה יעילים על הזנת נתונים למערכת "הגלילית"; ולוודא כי תחקירים על אירועי בטיחות יוזנו למערכת כנדרש. כל זאת, על מנת לוודא כי התמונה העולה מהמערכת תשקף את המצב לאשורו, תיתן מענה לדרגי השטח, ותשמש בסיס נתונים מלא ונכון לבניית תמונת מצב הבטיחות היבשתית בצה"ל, המוצגת למטכ"ל ולפורומים שונים.
על ז"י לוודא שפק"א מערך הבטיחות תעודכן. כן עליה לבחון את הפער בין האמור בפק"א לבין האמור בפק"ל קצין הבטיחות לעניין הכשרת קציני הבטיחות בתקן מלא, וזאת בהתחשב בשינויים שחלו עם השנים, וביכולתה להכשיר את קציני הבטיחות במועד. על ז"י לעגן בפקודה או בהוראה את חובתם של קציני בטיחות בנע"ת לעבור הכשרה מסוימת בבטיחות, כתנאי למינוי לתפקידם.
על מבק"א יבשה לוודא כי מפקדי צה"ל מקפידים הקפדה יתרה על קיום ההוראות בנושא בדיקת עומסי חום או קור באימונים, ועליה להטמיע את חשיבות הנושא באמצעים השונים העומדים לרשותה.
סיכום
הבטיחות היא בראש ובראשונה באחריותם של המפקדים בצה"ל ברמות השונות. היא הכרחית בכל משימה צבאית, ומהווה חלק בלתי נפרד מהמקצועיות ומאיכות הביצוע הנדרשות לה. רמה גבוהה של בטיחות הנסמכת על ניהול סיכונים תורמת לצמצום פגיעות בנפש וברכוש, ומכאן חשיבותה הרבה כחלק מליבת העשייה הצבאית.
שיפור רמת הבטיחות תלוי, בין היתר, בקיומם של תהליכי למידה, הסקת מסקנות והפקת לקחים מאירועי בטיחות, והדבר מחייב בסיס מידע מהימן. בסיס המידע המרכזי בצה"ל לעניין זה הוא מערכת "הגלילית", ומכאן חשיבותה הרבה של הזנת אירועי בטיחות למערכת זו. צירוף תחקירי אירועים על לקחיהם להזנות במערכת "הגלילית" חיוני לשם למידה רוחבית בנושאי בטיחות בצה"ל והפקת לקחים.
הזנה לא מלאה של אירועי בטיחות למערכת "הגלילית", ואי-צירוף תחקיריהם כשנדרש, פוגעים בבסיס המידע המשמש ללמידה, להסקת מסקנות, להפקת לקחים ולמתן הנחיות חוצות-ארגון בתחום הבטיחות בצה"ל. במצב זה נאלצת מבק"א יבשה לאסוף נתונים נוספים על אודות אירועי בטיחות ממקורות אחרים (מפקדים, קציני בטיחות, בתי חולים ועוד) ובאמצעים שונים, דבר המהווה פתח לפערי מידע בבסיס הנתונים.
קציני הבטיחות היחידתיים מסייעים למפקדים בקיום שגרת בטיחות ביחידה ובהעלאת רמת הבטיחות בה; בביקורת עלו ליקויים בהכשרתם. תכנית בטיחות יחידתית היא כלי מרכזי בניהול שגרת הבטיחות, בניהול סיכונים, באיתור נקודות תורפה בטיחותיות ביחידה ובטיפול בהן. בביקורת עלו ליקויים בכתיבת תכנית בטיחות יחידתית ביחידות שנבדקו. עוד עלה בדוח, כי ההוראה בנושא הגבלת אימונים על פי מזג האוויר, לא קוימה כלשונה.
על הדרגים השונים בצה"ל - כל אחד בתחום אחריותו - לפעול לתיקון הליקויים העולים מדוח זה, וזאת על מנת לשפר את רמת הבטיחות בצה"ל, ולצמצם עד כמה שניתן את הסיכון לפגיעה בנפש.