סוגיות בניהול המרכז הרפואי הכללי-ממשלתי הלל יפה ובניהול מרכזים רפואיים כלליים-ממשלתיים אחרים

​רקע כללי

המרכז הרפואי הלל יפה (להלן - הלל יפה) הוא אחד מ-11 מרכזים רפואיים כלליים-ממשלתיים שמשרד הבריאות (להלן גם - המשרד) מפעיל. בהלל יפה, כבכל מרכז רפואי כללי-ממשלתי, מתקיימות שתי ישויות משפטיות נפרדות זו לצד זו: בית חולים ותאגיד בריאות (להלן גם - תאגיד). ההכנסות העיקריות של בתי החולים מתקבלות ממכירת שירותים רפואיים לקופות החולים (בעיקר שירותי אשפוז), מהכנסות של תאגידי הבריאות ומהכנסות של אגודות הידידים. לבתי החולים הממשלתיים יש הכנסות של כ-11 מיליארד ש"ח בשנה, רובן ממכירת שירותי אשפוז לקופות החולים.

בתאגידי הבריאות מכהנים בעלי תפקידים שמועסקים גם בבתי החולים. מטרת תאגידי הבריאות היא לתגבר את שירותי הרפואה במרכזים הרפואיים מחוץ לשעות הפעילות הרגילות שלהם, באמצעות ניצול התשתיות והאמצעים לצורך מכירת שירותים רפואיים. תאגידי הבריאות תומכים בבתי החולים באמצעות השקעה בתשתיות, תשלומי שכר ועוד.

הלל יפה משרת אוכלוסייה המונה כ-450,000 תושבים; תקן מיטות האשפוז בהלל יפה כולל 506 מיטות אשפוז ו-14 מיטות אשפוז יום. המרכז הרפואי ממוקם במבואות המערביים של העיר חדרה, בסמוך לעורקי תחבורה מרכזיים, ולכן מטפל בנפגעי טראומה רבים, כמו נפגעי תאונות דרכים ונפגעי פעולות טרור. במרכז הרפואי כולו מועסקים כ-2,000 עובדים, את חלקם מעסיק בית החולים, את חלקם מעסיק תאגיד הבריאות ואת חלקם מעסיקים הן בית החולים והן תאגיד הבריאות.

פעולות הביקורת

בחודשים פברואר-ספטמבר 2016 בדק משרד מבקר המדינה סוגיות מרכזיות בניהול הנוגעות להלל יפה. חלק מהסוגיות נוגע גם למרכזים רפואיים כלליים-ממשלתיים אחרים ולמערכת הבריאות בארץ בכלל. חלק מהסוגיות כבר נבדקו בעבר ובדוח זה נעשתה ביקורת מעקב אחר תיקון הליקויים שעלו אז. הבדיקה נעשתה בהלל יפה ובמשרד הבריאות. בדיקות השלמה נעשו במרכז הרפואי לגליל בנהריה (להלן גם - נהריה); במרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה בפורייה (להלן גם - פורייה); במרכז הרפואי אסף הרופא שבבאר יעקב (להלן גם - אסף הרופא); במרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון בחולון (להלן גם - וולפסון), בנציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם) ובאגף השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר.

הליקויים העיקריים

מערך הביקורת בהלל יפה

1. ביקורת אפקטיבית של המבקר הפנימי על כלל הפעילויות בהלל יפה: הנהלת הלל יפה מנעה מהמבקר הפנימי של בית החולים לבצע ביקורת בנושא שבטיפולם המשותף של בית החולים ותאגיד הבריאות.

2. ועדת הביקורת של תאגיד הבריאות של הלל יפה:  (א) ועדת הביקורת לא דנה בכל העניינים שבסמכותה, לא הגישה את מסקנותיה והמלצותיה בנושא הביקורת הפנימית לוועד המנהל של תאגיד הבריאות לשם דיון בהן, וגם לא דנה בדוחות שהגיש לה המבקר הפנימי;  (ב) ועדת הביקורת מיעטה מאוד להתכנס ולדון בנושאים שבאחריותה;  (ג) המבקר הפנימי של התאגיד מונה לתפקיד יו"ר ועדת הביקורת חודשים אחדים לאחר שסיים את תפקידו כמבקר פנימי, זאת בלי שמונה להיות חבר עמותה, וכן בלי שהנהלת התאגיד קבעה לו הסדר למניעת ניגוד עניינים עם מינויו ליו"ר ועדת הביקורת.

שומרי סף במרכזים הרפואיים

1. השתתפות שומרי סף בדיוני ההנהלה: במרכזים הרפואיים נהריה, פורייה, אסף הרופא והלל יפה יש שונות בנוגע להשתתפות שומרי סף בישיבות ההנהלה. אשר להלל יפה - המבקר הפנימי, מנהלת הכספים, היועצת המשפטית ומנהל הסיכונים, אינם משתתפים בישיבות ההנהלה, שבהן עולים לעתים נושאים הנוגעים לתחומי אחריותם.

2. כפיפות היועצת המשפטית בהלל יפה: היועצת המשפטית כפופה מינהלית למנהל האדמיניסטרטיבי, דבר שעלול לגרום לתלות של היועצת במנהל האמור ולפגוע בעצמאותה המקצועית.

3. מנהלי הכספים במרכזים הרפואיים:  (א) נש"ם ומשרד הבריאות לא הגדירו בבירור את כפיפותם המינהלית של מנהלי הכספים במרכזים הרפואיים. בהלל יפה כפוף שומר סף זה למנהל האדמיניסטרטיבי;  (ב) במרכזים הרפואיים פועלים שני מנהלי כספים: של בית החולים ושל תאגיד הבריאות. יחסי הגומלין בין שני מנהלי כספים אלו משתנים ממרכז רפואי ממשלתי אחד למשנהו. נוכח פעילותם של שני מנהלי כספים עלול להתעורר קושי בתפקוד המרכזים הרפואיים, שכן כל אחד מהם מתנהל על פי כלליו ונהליו, והאחד אינו חשוף למידע הכספי שבידי האחר. משרדי הבריאות והאוצר לא הסדירו סוגיה זו עד מועד סיום הביקורת, אף שמשרד מבקר המדינה כבר העיר בעניינה בדוח קודם.

העסקת קרובי משפחה בהלל יפה

כ- 15% מהעובדים בהלל יפה הם בעלי קרבה משפחתית. הנהלת הלל יפה לא ביצעה את כל ההליכים הנדרשים למניעת ניגוד עניינים העלול להיווצר עקב עבודתם של קרובי משפחה במרכז הרפואי.

תרומות למרכזים רפואיים

קבלת תרומות מחברות מסחריות מעלה חשש לקשר בין מתן התרומה לבין קידום עסקי התורם, וממילא ליצירת ניגוד עניינים. עוד בשנת 2005 החלו משרדי הבריאות, המשפטים והאוצר לגבש נוהל לגבי תרומות במערכת הבריאות, אך הם טרם סיימו את התהליך. יש לראות בחומרה את השיהוי הממושך בפרסום נוהל חיוני זה.

נסיעות לחו"ל של רופאים ומנהלי מרכזים רפואיים

נסיעות רופאים לכנסים בחו"ל: חברות תרופות או חברות לציוד רפואי מסייעות לעתים במימון נסיעות של רופאים לכנסים בחו"ל - קיים חשש שרופא ייסע לכנס מקצועי בחו"ל במימון כזה, ומאוחר יותר יפעל לקידום רכש התרופות או הציוד הרפואי בבית החולים מהחברה שמימנה את נסיעתו, משיקולים שאינם רפואיים בלבד.

אישורי טיסות לחו"ל למנהלי בתי חולים: לוועדת הנסיעות של משרד הבריאות הגיעו במשך ארבע שנים רק 17 בקשות לאישור נסיעות לחו"ל של מנהלי עשרה מרכזים רפואיים כלליים-ממשלתיים. ייתכן כי הוגשו עוד בקשות ישירות למנכ"ל משרד הבריאות ולא לוועדת הנסיעות, כפי שנקבע בנוהל משרד הבריאות.

בינוי ופיתוח במרכזים רפואיים כלליים-ממשלתיים - מעקב

אף שהמשרד הוא הגורם המאסדר של מערכת הבריאות כולה, ובתוקף תפקידו זה הוא אחראי לקיום תשתית שתאפשר מתן טיפול רפואי הולם, אין לו תכנית אב רב-שנתית לבינוי ופיתוח של המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים שבבעלותו. יתרה מכך, המשרד אינו שותף לגיבוש תכניות לבינוי ופיתוח של המרכזים הרפואיים. עקב כך קטן מאוד חלקו בקביעת סדרי העדיפויות בעניין זה.

שקיפות בשכר הכולל של עובדי המרכזים הרפואיים הממשלתיים - מעקב

מדוחות הממונה על אגף השכר והסכמי עבודה במשרד האוצר (להלן - הממונה על השכר) לא ניתן ללמוד על השכר המלא של הרופאים והעובדים האחרים במערכת הבריאות כפי שמתקבל מכמה מעסיקים במערכת הציבורית - בתי החולים, התאגידים וקופות החולים. למשל, בשנת 2015 הסתכם שכרו החודשי הממוצע של עובד מינהלה בכיר בהלל יפה בכ-75,000 ש"ח: כ-50,000 ש"ח התקבלו מבית החולים וכ-25,000 ש"ח התקבלו מתאגיד הבריאות. היות שהשכר שקיבל העובד מהתאגיד היה נמוך מהשכר הקובע להיכללות ב"דוח שיאני השכר" (40,000 ש"ח), לא יצוין העובד בדוח האמור.

בשל האופן שבו מוצגים הדוחות נוצרת תמונה מעוותת של שיאני השכר במערכת הבריאות, ואף עלול להיווצר אי-שוויון בין רופאי שירותי בריאות כללית ששכרם המלא נכלל בדוח שיאני השכר לעומת עמיתיהם במערכת הממשלתית שלכאורה אמורים אף הם להיכלל בו, אך נהנים מכשל טכני שפוטר אותם מכך.

ההמלצות העיקריות

משרד הבריאות:  (1) על משרד הבריאות לבחון את סוגיית השתתפות שומרי הסף בישיבות ההנהלה במרכזים הרפואיים ואת כפיפות היועצים המשפטיים ומנהלי הכספים במרכזים אלה.  (2) על המשרד לוודא שהנהלות המרכזים הרפואיים מאפשרות למבקרים הפנימיים לבצע את תפקידם בנוגע לכלל תחומי הפעילות של המרכזים הרפואיים.  (3) על המשרד לקבוע כללים בנוגע למינוי בעלי תפקידים בתאגידי הבריאות שליד בתי החולים, כגון יו"ר ועדת הביקורת, כדי שיימנעו מצבים של ניגוד עניינים, ולוודא ששומרי הסף בתאגידי הבריאות ממלאים את תפקידם.  (4) לגבי השתתפות של רופאים בכנסים בחו"ל, על המשרד לבחון את התועלת שבהסתייעות במימון חברות מסחריות בעניין זה, לעומת הנזק שעלול להיגרם מיצירת קשרים בלתי ראויים בין רופאים ובין אותן חברות; ככל שיוחלט לאפשר זאת, יש לקבוע הסדרים הדוקים שימנעו מרופאים לפעול לקידום רכש התרופות או הציוד הרפואי בבית החולים מאותן חברות, משיקולים שאינם רפואיים בלבד.  (5) על החטיבה למרכזים רפואיים ממשלתיים החדשה שבמשרד הבריאות להסדיר את הנסיעות לחו"ל של מנהלי בתי החולים ושל הצוותים הרפואיים בהם. (6) על משרד הבריאות, בשיתוף המרכזים הרפואיים, להכין תכנית אב המפרטת את הצרכים והעלויות של הבינוי והפיתוח בבתי החולים ולקבוע סדרי עדיפויות לגבי בינוי ושיפוץ ביחידות.

הלל יפה:  (1) על ועדת הביקורת של התאגיד בהלל יפה למלא את תפקידה כפי שנקבע בחוק, ומן הראוי שהאסיפה הכללית תעקוב אחר פעילות הוועדה ואחר תכניות עבודתה.  (2) על הנהלת הלל יפה לוודא כי קשרי משפחה בין עובדים יטופלו במועד ובהתאם להוראות התקשי"ר ונש"ם.

עבודת מטה משותפת של משרדי ממשלה:  (1) על משרדי הבריאות, המשפטים והאוצר לסיים לאלתר את הכנת נוהל קבלת תרומות במערכת הבריאות;  (2) ראוי כי לשם היעילות מחד והצורך בראייה כוללת מאידך, משרדי הבריאות והאוצר יבחנו מחדש את המבנה הארגוני המאולץ שבו במרכזים רפואיים יש כפילויות של שומרי סף - כדוגמת מנהל כספים והמבקר הפנימי, שהוא עובד מסוים בבית החולים ועובד אחר בתאגיד הבריאות, וישקלו לשנותו בהתאם לתוצאות הבחינה.

משרד האוצר: על הממונה על השכר לפרסם מידע לגבי שכרם הכולל של כל הרופאים ובעלי התפקידים במערכת הבריאות הציבורית.

סיכום

דוח זה מתמקד בסוגיות ובליקויים הנוגעים למרכז הרפואי הכללי-ממשלתי הלל יפה בחדרה וכן במשרד הבריאות כגוף המאסדר של מערכת הבריאות. עם זאת, חלק מהסוגיות נוגעות גם למרכזים רפואיים כלליים-ממשלתיים אחרים, שכן דפוס הפעילות בהלל יפה דומה לדפוס הפעילות במרכזים אחרים. על כן יש לתקן את הליקויים האמורים באופן מערכתי, בכל הגופים הרלוונטיים.

בביקורת עלו ליקויים הנוגעים לתפקוד של ועדת הביקורת של הלל יפה, אף שהיא אמורה להיות אחד משומרי הסף המרכזיים במרכז הרפואי, ועדת הביקורת לא פעלה כראוי למילוי תפקידה: היא מיעטה מאוד להתכנס ולא דנה בנושאים מהותיים שבאחריותה. כמו כן עלו ליקויים בנוגע לשומרי סף בהלל יפה - היועץ המשפטי, מנהל הכספים והמבקר הפנימי. בשל ליקויים אלה עלולה להיפגע יכולתם של שומרי הסף האמורים למלא את תפקידם. ליקויים אחרים עלו לגבי קבלת תרומות של חברות מסחריות שאינן עוסקות באספקת תרופות וציוד רפואי וכן בנוגע למימון של נסיעות רופאים ומנהלי בתי חולים לחו"ל. אשר לתכניות הבינוי והפיתוח, עלה שלמשרד הבריאות אין תכנית אב רב-שנתית לבינוי ופיתוח של המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים, וכי הוא אינו מעורב בקביעת סדרי העדיפויות בנוגע לבינוי ופיתוח במרכזים אלה. כמו כן, עדיין אין שקיפות ראויה בכל הנוגע לשכר הכולל של העובדים במרכזים הרפואיים הממשלתיים.

על הנהלת הלל יפה ומשרדי הבריאות, האוצר והמשפטים לפעול לתיקון הליקויים כל אחד בתחומו. כמו כן נוכח הליקויים שעלו בדוח זה בנוגע לפעילות ועדת הביקורת בתאגיד הבריאות בהלל יפה שפועל כעמותה ובנוגע לשומרי סף במרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים, ראוי כי לשם היעילות מחד והצורך בראייה כוללת מאידך, משרדי הבריאות והאוצר יבחנו מחדש את המבנה הארגוני המאולץ שבו במרכזים רפואיים יש כפילויות של שומרי סף - בעלי תפקידים לאותו התחום, כדוגמת מנהל כספים ומבקר פנימי, שהוא עובד מסוים בבית החולים ועובד אחר בתאגיד הבריאות, וישקלו לשנותו בהתאם לתוצאות הבחינה.

קיום ממשל תאגידי, שמירה על האתיקה ועל טוהר המידות והיעדר ניגודי עניינים - כל אלה הם לב לבה של מערכת ציבורית תקינה, והדברים מקבלים משנה תוקף כשמדובר במערכת הבריאות, שהאזרח נזקק לשירותיה בשעת חולשתו. על כן ראוי שמשרד הבריאות יקבע כללים מתאימים להסדרת פעילותם של המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים.