לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור
הגעת לתוכן כרטיסייה על מנת להמשיך בנייוט דלג עם החיצים למטה ולמעלה
מסגרת פרסום:
תאריך הפרסום:
סוג הפרסום:
בתי חולים; בתי חולים פסיכאטריים

רקע

ביום שמחת תורה, שבעה באוקטובר 2023, תקף ארגון הטרור חמאס את מדינת ישראל באמצעות ירי של אלפי טילים, וחדירה של אלפי מחבלים לבסיסי צה"ל, לערים וליישובים בנגב המערבי (יישובי עוטף עזה). המחבלים ביצעו מעשים נוראיים וקיצוניים באכזריותם; 415 חיילים ואנשי כוחות הביטחון נפלו בקרבות ו-905 אזרחים ישראלים וזרים נרצחו. המחבלים ביצעו פשעים מחרידים בנשים, בגברים, בקשישים ובילדים, בחיילות ובחיילים, בהם גם אזרחים זרים. נוסף על כך הם פצעו אלפי בני אדם, ביצעו בקורבנות פגיעות מיניות קשות וחטפו לתוך רצועת עזה 251 נפש - פעוטות, ילדים וילדות, נערים ונערות, נשים, גברים, קשישים, חיילים וחיילות וכן אזרחים זרים. הם פגעו גם ברכוש - הרסו, שרפו והשמידו בתים ומפעלים ופגעו בציוד. באותו היום בשעה 8:00 הכריז שר הביטחון על "מצב מיוחד בעורף" (עיתות חירום או שע"ח); ב-8.10.23 הכריזה ועדת השרים לענייני ביטחון לאומי (הקבינט המדיני-ביטחוני) על נקיטת פעולות צבאיות משמעותיות - מלחמת חרבות ברזל.

בעת הכרזה על "מצב מיוחד בעורף", מערך האשפוז נותן מענה לנפגעים מקרב האוכלוסייה האזרחית ולחיילים; והוא נדרש לתפקד בתנאים חריגים, ובכלל זה לספק הגנה על חיי הצוותים הרפואיים והמטופלים השוהים בבתי החולים. 

אי-תפקודה של מערכת האשפוז בהיקף הנדרש עלול להביא לפגיעה בחוסן של העורף וביכולתו להתמודד עם מצבי החירום וגם ביכולת הלחימה בחזית. תנאי בסיסי להבטחת רציפות התפקוד של מערך האשפוז בעיתות חירום ולהבטחת היכולת למתן סיוע רפואי לנפגעים הוא המיגון, כמרכיב במסגרת ההיערכות למלחמה. בדוחות קודמים התייחס משרד מבקר המדינה להיערכות מערכת הבריאות בישראל לעיתות חירום, ובפרט בנושא מיגון בתי החולים, והדגיש שבשעת מלחמה גוברת החשיבות של מיגון המוסדות הרפואיים.

משרד הבריאות אחראי כמאסדר למתן שירותי רפואה ובריאות לתושבי המדינה. הרשות העליונה לאשפוז ובריאות לשעת חירום היא רשות ייעודית הפועלת בסמכות משרד הבריאות ובהסמכת ועדת המשק העליונה לשעת חירום, אשר נועדה להבטיח את הפעלת המשק החיוני בתחומי הבריאות והספקת המוצרים והשירותים החיוניים לאוכלוסייה ולצה"ל בעיתות חירום. האגף לשעת חירום במשרד הבריאות (האגף לשע"ח), הוא בעל הסמכות המקצועית להכנה ולהיערכות לעיתות חירום של מערכת הבריאות על כל מוסדותיה ומערכיה: אשפוז, קהילה (קופות החולים) ומגן דוד אדום. פיקוד העורף בצה"ל (פקע"ר) אחראי לתחום המיגון במדינת ישראל, מתוקף חוק ההתגוננות האזרחית, התשי"א-1951 (חוק הג"א). 

פקע"ר קבע את נורמות המיגון בבתי חולים בתקנות ההתגוננות האזרחית (מפרטים לבניית מקלטים), (תיקון), התשע"ג-2013 (תקנות הג"א); התיקון קובע, בין היתר, את עקרונות התכן למרחב מוגן ייעודי במוסד בריאות. יודגש כי נורמות המיגון חלות רק על מבנים חדשים שנבנו במוסדות בריאות החל מיום התיקון לתקנות (2013), וכן כי המיגון הקיים במוסדות הבריאות לפי התקנות נועד להגן מפני הדף ורסיסים, ולא מפני פגיעה ישירה של טילים.

"פערי המיגון" פירושם היקף השטחים בבתי החולים שאינם מוגנים באופן שפקע"ר קבע כרמת מיגון מספקת בעיתות חירום. פערים אלו פוגעים ביכולת בתי החולים להגן על חיי המטופלים והצוותים הרפואיים, הסיעודיים והאחרים, וכן ביכולתם לשמר רציפות טיפול ותפקוד. פערי המיגון נובעים, בין היתר, מהעובדה שמבנים רבים בבתי החולים נבנו לפני התקנת תקנות הג"א בשנת 2013. 

במכתב של מבקר המדינה לראש הממשלה מנובמבר 2023 הצביע מבקר המדינה על הכשלים והפערים המרכזיים בטיפול בעורף האזרחי, כפי שעלו מסיוריו ביישובים הקרובים לגבול, ברשויות המקומיות ובבתי החולים, מייד לאחר אירועי שבעה באוקטובר. מבקר המדינה ציין במכתבו שמהסיורים בבתי חולים מסוימים עלו פערי מיגון הנדרשים לטיפול באופן מידי, בדגש על חדרי טיפול מצילי חיים. בנוגע לצמצום מערך הטיפול האלקטיבי בבתי החולים לטובת אשפוז פצועי מלחמה ובמסגרת היערכותם למצב החירום, מבקר המדינה המליץ לגבש מתכונת טיפול בקהילה חלף הטיפולים שבתי החולים אינם מעניקים. 

ואכן, ההשפעות של פערי המיגון באו לידי ביטוי באירוע שבו נפל בבית החולים סורוקה בבאר שבע טיל ששוגר מאירן ב-19.6.25 (לאחר סיום הביקורת) במהלך מבצע עם כְּלָבִיא. בעקבות נפילת הטיל - שאומנם לא גבה חיי אדם, בשל העברת המטופלים מבעוד מועד - בבניין שיש בו אזורים שאינם מוגנים ולנוכח הנזק שנגרם בגינו, הלכה למעשה נפגעה קשות הרציפות התפקודית של בית החולים, ונפגמה היכולת שלו להמשיך לתפקד באופן רציף ויעיל לאספקת שירותי רפואה חיוניים ולטיפול בחולים.

החל משנת 2016 מבצע פקע"ר סקרי מיגון בבתי חולים כלליים ובבתי חולים לאשפוז המשכי (פסיכיאטריים, גריאטריים ושיקומיים), שבמסגרתם ממופות רמות המיגון של כלל אתרי בתי החולים. רמות המיגון מסווגות לפי מנעד הנדסי המעיד על יכולת האתר לעמוד בפני פגיעה מאמצעי הלחימה. על בסיס סקרים אלו מגבשים בתי החולים תוכנית פעולה מפורטת הכוללת הנחיות התגוננות (תיק חירום). שיטה זו מאפשרת תכנון מוקדם לתפקוד בתי החולים בעיתות חירום והפחתה משמעותית של תוחלת הנזק.


נתוני מפתח

  • כ-25,000 מיטות אשפוז ב-52 בתי חולים

    מהן כ-17,500 מיטות אשפוז כלליות ב-27 בתי חולים כלליים (70%), כ-3,900 מיטות אשפוז ב-13 בתי חולים גריאטריים (16%), כ-3,000 מיטות אשפוז ב-10 בתי חולי...

  • כ-4.8 מיליארד ש"ח

    אומדן עלות סגירת פערי המיגון במערך האשפוז - בתי החולים הכלליים וההמשכיים (גריאטריים, פסיכיאטריים ושיקומיים), נכון לדצמבר 2023

  • כחצי מיליארד ש"ח בלבד

    תקציב ייעודי שהוקצה במסגרת חרבות ברזל למיגון בתי חולים, ששיעורו כ-10% מאומדן התקציב הנדרש לסגירת פערי המיגון

  • פרויקט אחד בלבד

    ייעודי של מיגון, שתוקצב בסך כ-16 מיליון ש"ח, שהם כ-2% מתקציב הפיתוח הממוצע השנתי של משרד הבריאות בשנים 2015 - 2023 - שעמד על כ-940 מיליון ש"ח; למעט...

  • כ-56%

    ממיטות האשפוז ב-27 בתי החולים הכלליים שנבדקו בביקורת אינן מוגנות (כ-10,500 מתוך כ-18,900)

  • כ-41%

    מחדרי הניתוח ב-27 בתי החולים הכלליים שנבדקו בביקורת אינם מוגנים (168 מתוך 406)

  • כ-67%

    ממכשירי הדימות בבתי החולים הכלליים הקרובים לגבול אינם מוגנים (10 מתוך 15)

  • כ-56%

    מחדרי הצנתורים והאנגיוגרפיה במרכזי-העל הקרובים לגבול אינם מוגנים (5 מתוך 9)

  • כ-86%

    ממיטות האשפוז הכלליות בבית חולים כ"ד (500 מתוך 581) אינן מוגנות. כ-200 מהן באתרים "הכי מוגנים שיש"

פעולות הביקורת

בחודשים ינואר עד ספטמבר 2024 בדק משרד מבקר המדינה את מצב המיגון של בתי חולים במערך האשפוז הכללי וההמשכי (בתי חולים כלליים, גריאטריים, פסיכיאטריים ושיקומיים) ואת מוכנות מערכת הבריאות לעיתות חירום. הנושאים שנבדקו הם היקף פערי המיגון במערך האשפוז והשפעותיהם, ובכלל זה על רציפות הטיפול והתפקוד של בתי החולים, תוכניות ממשלתיות לסגירת פערי המיגון וכן הסדרת ביצוע המיגון, פיקוח על כך ואכיפה בנושא. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בבתי חולים כלליים מסוימים ובבתי חולים לאשפוז המשכי (גריאטריים, פסיכיאטריים ושיקומיים) מסוימים; באגף התקציבים במשרד האוצר; ובפיקוד העורף בצה"ל. נוסף על כך, במסגרת הביקורת שלח צוות הביקורת שאלון בנושאים הללו (שאלון מיגון בתי חולים) ל-52 בתי חולים, ועליו השיבו כולם.

יודגש כי הביקורת נעשתה לפני המערכה מול איראן - מבצע עם כלביא ביוני 2025. חשיבותה של ביקורת זו וחומרתם של הליקויים המפורטים בה מתחזקים נוכח פוטנציאל הנזק, לחיי אדם ולרכוש, שעלול להיגרם בקרות אירוע בבתי החולים (כגון בעת פגיעת טילים ורעידת אדמה), כפי שאכן אירע בפגיעה בבית החולים סורוקה במהלך מבצע עם כלביא. השלמות בוצעו ביוני 2025, לאחר מבצע עם כלביא. 


תמונת מצב העולה מן הביקורת

dislike
  • dislike
    פערי המיגון בבתי החולים הכלליים הקרובים לגבול - המיגון, כמרכיב במסגרת ההיערכות למלחמה וכמקנה עמידות מסוימת בפני רעידת אדמה, הוא תנאי בסיסי להבטחת רציפות התפקוד של מערכת הבריאות בעיתות חירום ולהבטחת יכולתם להעניק סיוע רפואי לנפגעים בעיתות חירום. בביקורת...
  • dislike
    פערי מיגון בשבעת "מרכזי-העל" בישראל - משרד הבריאות מסווג את בתי החולים לשלוש רמות: מרכז טראומה על-אזורי ("מרכז-על"), מרכז טראומה אזורי ובית חולים מקומיים; זאת לפי יכולותיהם ולפי גישה אזורית, שעיקרה שילוב בין בתי חולים בעלי יכולות שונות והעברת פצועים קש...
  • dislike
    פערי המיגון ב-27 בתי חולים כלליים - קיימים פערי מיגון משמעותיים במתחמי בתי החולים שבהם מתבצעות פעילויות חיוניות ובמיטות אשפוז כלליות ב-27 בתי החולים. המתחמים שאינם מוגנים הם 56% ממיטות האשפוז הכלליות (10,493 מתוך 18,637), 61% ממכשירי הדימות (78 מתוך 129..
  • dislike
    שילוב בתי חולים פרטיים במערך הלאומי בעיתות חירום - בבתי חולים פרטיים יש 253 מיטות אשפוז מוגנות וכן חדרי ניתוח ומכשירי דימות מוגנים; לכן שילובם במערך הלאומי בעיתות חירום יאפשר לדעת משרד הבריאות להגדיל את פוטנציאל האשפוז המוגן בעת חירום. אולם נמצא כי במו...
  • dislike
    היקף מיטות האשפוז המוגנות בבתי החולים ההמשכיים (גריאטריים, פסיכיאטריים ושיקומיים) - בבתי חולים פסיכיאטריים שוהים מטופלים רגישים ופגיעים, מקצתם מאושפזים במחלקות סגורות, מהם מאושפזים בכפייה. לאוכלוסייה זו יש יכולת מוגבלת להתמודד עם מצבי חירום, להבין מצבי...
  • dislike
    הפחתת תפוסות ומעבר לעבודה במרחבים מוגנים בבתי החולים ההמשכיים - יכולת בתי החולים הגריאטריים להפחית תפוסות בעיתות חירום היא בפועל 20% בממוצע, ועקב כך למרות מצב המיגון הירוד, ועל אף מדיניות הפחתת תפוסות המאושפזים בבתי חולים אלה, בפועל הם נשארים בתפוסה כמ...
  • dislike
    מיגון בבית החולים הפסיכיאטרי ט"ז - בית החולים נבנה לפני עשרות שנים, וכיום יש בו 300 מיטות אשפוז בתקן וכ-900 חולים ואנשי צוות. עם פרוץ מלחמת חרבות ברזל, ונוכח מצב המיגון בבית החולים ט"ז, הנחיות פקע"ר ומדיניות ההתגוננות שחייבו לעבור לעבוד במתחמים מוגנים...
  • dislike
    תוכנית משרד הבריאות לסגירת פערי המיגון בבתי החולים - טיפול ממשלות ישראל בנושא סגירת פערי המיגון בבתי החולים אינו מבוסס על תוכנית ארוכת טווח המתכללת את כלל צורכי המיגון בבתי החולים ברמה הלאומית, הקובעת מסגרת תקציבית, לוחות זמנים ואת סדרי העדיפויות לביצו...
  • dislike
    תוכנית מפורטת ולוחות זמנים להעברת מחלקות ופעילויות רפואיות לאתרים מוגנים ו"הכי מוגנים שיש" - בתי החולים אינם נדרשים לקבוע זמני תקן עבור משכו של כל שלב במעבר משגרה לחירום. בביקורת עלה כי כל בתי החולים הכינו תוכניות לפריסת מיטות בעת חירום כפי שנדרשו; ואו...
  • dislike
    תרגול עיתי ומותאם למאפייני המיגון של בית החולים - האגף לשעת חירום במשרד הבריאות אינו מנהל מסד נתונים לגבי קיומם של נהלים ופק"לים למעבר מעת שגרה לעת חירום בבתי החולים, לרבות תוכניות לפריסת מיטות בעת חירום והתנהלות בתי החולים במתארי חירום שונים. כמו כן...

    עיקרי המלצות הביקורת

    • [alt]
      עקב התרחבות השימוש באתרים מוגנים חלופיים שאינם משמשים לאשפוז בעת שגרה ולנוכח הקשיים הייחודיים הנלווים להעברת האשפוז מהמחלקות לאתרים אלו, מומלץ כדלהלן: (א) הרשות העליונה לאשפוז ובריאות תנחה את האגף לשע"ח לעדכן את דרישות התוכן של תוכניות פריסת המיטות בעת...
    • [alt]
      נוכח הגידול הניכר במתחמים תת-קרקעיים שהוסבו לאשפוז בחירום במלחמת חרבות ברזל ובייחוד במבצע עם כלביא, והתכנון העתידי לבנות מתחמים תת-קרקעיים דו-שימושיים בבתי חולים אחרים, מומלץ שמשרד הבריאות ופקע"ר, בשיתוף בתי החולים, יבטיחו כי חלופת המיגון שנקבעה, בדגש...
    • [alt]
      נוכח התמשכות מלחמת חרבות ברזל והסכנות הנשקפות מנפילת טילים בכל רחבי הארץ, כפי שאכן התממש בזמן מלחמת חרבות ברזל ומבצע עם כלביא, על משרד הבריאות ופקע"ר לבחון אם יש צורך לקבוע תבחינים לאישור בנייה של קירות מסך מזכוכית בבתי חולים, כך שהמבנים שיאושרו יבטיחו...
    • [alt]
      כדי למנוע פגיעה בבריאות הציבור והידרדרות במצב הרפואי של חולים יש להבטיח שגם בעיתות חירום מתמשכות, דוגמת מלחמת חרבות ברזל, יוענקו לאוכלוסייה שירותים רפואיים אמבולטוריים במסגרת בתי החולים. מומלץ שמשרד הבריאות ובתי החולים בשיתוף פקע"ר יבחנו אפשרות של הרחב...
    • [alt]
      בשל הצורך לשמור על הרציפות התפקודית של בתי החולים במצבי חירום, על משרד הבריאות בתיאום עם משרד האוצר ובתי החולים לגבש תוכנית ארוכת טווח, שתקבע סדרי עדיפויות לביצוע הפרויקטים להשלמת פערי המיגון בבתי החולים, שלפי הערכת משרד הבריאות עומדים על היקף תקציבי ש...

    סיכום

    ​מערכת הבריאות משרתת בעיתות חירום הן את האוכלוסייה האזרחית והן את צה"ל. היעדר מיגון ראוי במערך האשפוז עלול להביא לפגיעה בחוסן וביכולת ההתמודדות של העורף עם עיתות החירום, אך גם לפגיעה ביכולת הלחימה בחזית. מלחמת חרבות ברזל ומבצע עם כלביא, שבמהלכם (עד יוני 2025) נורו יותר מ-37,500 טילים לעבר שטח מדינת ישראל, ובפרט לדרום הארץ ולצפונה, הציבה אתגר חדש, בין השאר לפני מערכת הבריאות - משך מצב החירום והיקפו הגיאוגרפי.

    מבקר המדינה הצביע כבר כמה פעמים בעבר על חוסר במיגון בבתי החולים השונים. בדוח זה הודגמו הנזקים של פערי המיגון הקיימים, הן בבתי החולים הכלליים והן בבתי החולים ההמשכיים (גריאטריים, פסיכיאטריים ושיקומיים) - בייחוד בבית החולים סורוקה, שנפגע פגיעה ישירה במהלך מבצע עם כלביא - המשפיעים על יכולתם לשמור על רציפות הטיפול והתפקוד לאורך זמן. 

    עקב פערי המיגון, בין היתר בבתי החולים הכלליים, פעילות באתרים חיוניים מושבתת לעיתים לפרקי זמן ממושכים, ובתי החולים נאלצים לעבוד באתרים שאינם מוגנים; תפוסת בתי החולים ירדה, גם נוכח פינוי האוכלוסייה בצפון ובדרום, והם אף צמצמו שירותי רפואה אמבולטוריים - דבר הפוגע לעיתים ברצף הטיפול ומקשה את קבלתו של הטיפול הרפואי הנדרש. דחיית שירותי הרפואה ואף ויתור עליהם עלולים לגרום לפגיעה בבריאות הציבור.

    אשר לבתי החולים ההמשכיים (גריאטריים, פסיכיאטריים ושיקומיים), אשר מאושפזת בהם אוכלוסייה רגישה ופגיעה, ויש להם תפקיד חשוב בתמיכה בהפחתת התפוסות במערך האשפוז הכללי בעיתות חירום - פחות משליש מהמיטות מוגנות או שניתן להעבירן לאתר חלופי מוגן, בעוד כמחצית מהמיטות מוצבות באתרים שאינם מוגנים והשאר באתרים ברמת "הכי מוגן שיש". כמו כן, יכולת בתי החולים הגריאטריים להפחית תפוסות על פי הנחיות פקע"ר והרשות העליונה לאשפוז היא מועטה, ולמרות מצב המיגון הירוד הם נשארים בתפוסה כמעט מלאה, ולפיכך חלק ניכר מהמאושפזים בהם שוהים במקומות שאינם מוגנים. עניין זה קיבל משנה תוקף במבצע עם כלביא ביוני 2025, בשל התמודדות מדינת ישראל עם טילים בליסטיים ששוגרו מאירן, המסוגלים לשאת ראשי נפץ של מאות קילוגרמים ולהביא להרס רב גם מהדף ורסיסים. 

    מאז שנת 2007 קיבלה הממשלה שלוש החלטות העוסקות, בין היתר, במיגון בתי חולים בצפון ובדרום בהיקף כספי של כ-900 מיליון ש"ח. אולם הממשלה לא קיבלה החלטה על ביצוע תוכנית מתוקצבת רב-שנתית לסגירת פערי המיגון בבתי החולים הכלליים. כדי להבטיח רציפות טיפול ותפקוד לאורך זמן, ובפרט בעת מלחמה מתמשכת, ולנוכח הפגיעה בבית החולים סורוקה ביוני 2025, חשוב לסגור את פערי המיגון בבתי החולים השונים כדי להבטיח שלא נשקפת סכנה לחייהם של המטופלים והמטפלים. משרד הבריאות אמד את העלויות הנדרשות לכך בכמעט 5 מיליארד ש"ח. תקציב בסדר גודל זה מחייב הכנת תוכנית לאומית ארוכת טווח ומוצע שתהיה חלק מהחלטת ממשלה ייעודית שתתקצב אותה ותקבע את סדרי העדיפויות.

    כדי להיערך באופן המיטבי לעיתות חירום בעתיד מומלץ שמשרד הבריאות ופקע"ר ימשיכו לעדכן את תקנות המיגון שכבר החלו בעדכונן בהתאם לצרכים העולים מהשטח, וכן מומלץ שמשרד הבריאות יגבש דרכי פעולה לפיקוח על ביצוע כלל הפרויקטים בבתי החולים, וזאת כדי לוודא שהבנייה תתבצע בהתאם לחוקים ולתקנות כנדרש בתקנות המיגון. כמו כן מומלץ שבעקבות התמשכות מלחמת חרבות ברזל משרד הבריאות, פקע"ר, משרד האוצר ומגוון הגופים במערכת הבריאות המפעילים בתי חולים יקיימו הליך סדור ומשותף של הפקת לקחים בנושאים הרבים שעלו בתחום רציפות הטיפול והתפקוד עקב אי-מיגון בתי החולים.