ההיערכות למניעת אירועים שמעורבים בהם חומרים מסוכנים בעתות חירום והפעולות בתחום זה בעת מלחמת לבנון השנייה

בחודשים ספטמבר 2006 - מרס 2007 בדק משרד מבקר המדינה את ההיערכות לטיפול באירועי חומ"ס בתקופת המלחמה. וכן נבדקו התיאום בין גופי השלטון וההצלה והיערכותם למניעת סיכונים לאוכלוסייה מחומ"ס. הבדיקה כללה גם ביקורת מעקב אחר תיקון הליקויים שעליהם הצביע מבקר המדינה בדוח שנתי 54ב, שפורסם במאי 2004 (להלן - הדוח הקודם), בייחוד בתחום מניעת אירועי חומ"ס שמקורם במלחמה ובפח"ע.

1. תיאום בין-ארגוני בתחום החומ"ס: גופי השלטון העוסקים בתחום החומ"ס פועלים כל אחד בתחומו, ללא יד מרכזת ומתאמת ובלא שנקבעה תורה סדורה בתחום המניעה. על מנת לתאם בין גופי השלטון האחראים למניעת אירועי חומ"ס, הטילה הממשלה, בספטמבר 1993, על המשרד "לרכז, להנחות ולתאם" את פעולות המניעה של מפגעים ותקלות מאירועי חומרים מסוכנים ובכלל זה האמצעים לצמצום הנזק מאירועי חומ"ס. באוגוסט 2003 קיבלה ועדת השרים לענייני ביטחון לאומי החלטה בנושא "התמודדות עם טרור על", ובה נקבע, בין היתר, כי השר להגנת הסביבה ישמש מנחה מקצועי בנושא החומ"ס ולצורך כך יבצע, בתוך 60 יום, עבודת מטה בשיתוף כל הגופים הנוגעים בדבר לריכוז כל ההיבטים הביטחוניים והבטיחותיים של מערך החומ"ס שיוקם, לרבות שינויי חקיקה ואיגום משאבים כנדרש.

הועלה כי טרם נעשו שינויי חקיקה, טרם אוגמו משאבים ולא נקבעו אמצעים למניעת אירועי חומ"ס בראייה אינטגרטיבית. גם לא נקבעה מסגרת זמנית לתיאום בין הגופים העוסקים בחומ"ס עד להסדרה קבועה של הנושא. משרד מבקר המדינה העיר על נושא זה גם בדוח הקודם. היעדר יישום החלטות הממשלה תרם לאי סדרים במהלך המלחמה, כמפורט בהמשך.

2. הערכת סיכוני חומ"ס שמקורם במלחמה וקביעת אמצעי מיגון מפניהם: פיקוד העורף אחראי בעת מלחמה להגנת האוכלוסייה מפני חומ"ס, ולשם כך עליו לפעול גם בעתות שגרה ובין היתר לבצע הערכה של הסיכונים הנשקפים לאוכלוסייה מפגיעה במצבורי חומ"ס במלחמה ולאסוף נתונים, בין היתר בנוגע ליכולותיו וכוונותיו של האויב לפגוע במצבורי חומ"ס; נתונים על המצבורים ובכלל זה סוג החומ"ס, כמותם, אופן אחסונם ואמצעי המיגון שהותקנו ונתונים על האוכלוסייה שבקרבת מצבורי החומ"ס. על פיקוד העורף לקבוע אם צריך למגן את החומ"ס ובאיזו דרך, ועליו לעקוב אחר יישום הנחיותיו. לביצוען של פעולות אלה בעת שגרה, הסמיך שר הביטחון רשות מכוח תקנות ההתגוננות האזרחית (חומרים מסוכנים) התשנ"ב-1991, שנקראת כיום מרכז חומ"ס שבפיקוד העורף והעמיד בראשה את ראש הג"א (מפקד פיקוד העורף).

א.  בחינת חלופות של אמצעי מניעה של אירועי חומ"ס במפעלים מסוכנים: פינוי החומ"ס ממפעל או הפחתת כמותו עלולים להגביל או למנוע את הייצור ולגרום למפעל הפסדים, והמפעל עלול לתבוע את הפסדיו מהמדינה. לכן חשוב שפיקוד העורף יקבע למפעלים חלופות של אמצעי מיגון שיאפשרו את המשך פעולתם בעת חירום בלא לסכן את האוכלוסייה.

פיקוד העורף קובע את אמצעי המיגון שעל מפעלים מסוכנים להתקין בהתבסס על ההנחה שתינתן אתראה קצרת מועד לפני פרוץ מלחמה, ובמהלכה יתאפשר פינוי החומ"ס, לכן הוא מאפשר למפעלים מסוכנים לבחור בחלופה של פינוי או הקטנה של מלאי החומ"ס שברשותם בשעת חירום, במקום מיגון פיזי. המעקב העלה שפיקוד העורף לא דן בהמלצות משרד מבקר המדינה והמשיך לאפשר למפעלים להכין נוהל לפינוי חומ"ס, כחלופה למיגון פיזי. פיקוד העורף שוקל לבטל נוהל זה כחלופה למיגון, ואם יעשה כן, יהיה עליו לקבוע למצבורי חומ"ס אלה דרכי מיגון אחרות ולעמוד על כך שהם ימוגנו.

במהלך המלחמה, מפעלים שפיקוד העורף הנחה אותם לפעול לפי הנוהל ולצמצם את מלאי החומ"ס שלהם, התנו את ביצוע ההנחייה בשיפוי נזקיהם ופיקוד העורף לא אכף עליהם את הנחיותיו. עקב כך, האוכלוסייה שבקרבתם נחשפה לסיכון.

ב. נתונים על האוכלוסייה: בדוח הקודם צוין כי פיקוד העורף לא דרש ממפעלים מסוכנים הסמוכים למרכזי קניות, בנייני משרדים, אזורי תעשייה, כבישים וכד' (להלן - מקומות ציבוריים) לנקוט אמצעי מיגון מכיוון שהניח שבמלחמה לא תהיה בהם פעילות. משרד מבקר המדינה העיר בדוח הקודם לפיקוד העורף כי תפיסה זו אינה מביאה בחשבון את האפשרות של התקפת פתע ופיגוע טרור. בפועל, בעת המלחמה תושבים רבים שהו במקומות ציבוריים בלא שמוגנו מצבורי חומ"ס הסמוכים אליהם ותושבים השתמשו במרחבים מוגנים של מקומות ציבוריים שלא הייתה צפויה להיות בהם אוכלוסייה בעת חירום, כגון בתי ספר. רק לאחר המלחמה קבע פיקוד העורף כי ימוגנו מצבורי חומ"ס הסמוכים, בין היתר, לבתי ספר, לבתי חולים, למתנ"סים, לפנימיות, למעונות, למלונות, למרכזי קניות ולבתי כלא.

ג. מפעלים מסוכנים חיוניים: לפי נוהלי פיקוד העורף, יש מפעלים מסוכנים שהוגדרו חיוניים בשעת חירום, ולכן הם חייבים להחזיק בכל עת מלאי של חומ"ס. בדוח הקודם צוין כי הנחיות פיקוד העורף הדורשות להקטין את מלאי החומ"ס בשעת חירום סותרות את הצורך להמשיך בייצור במפעלים חיוניים בשעת חירום. כן צוין שפיקוד העורף טרם קבע את אמצעי המיגון הדרושים למפעלים אלה. בעקבות הביקורת הקודמת הטילה הממשלה על משרד הביטחון להביא לסיכום בין פיקוד העורף לבין מטה משק לשעת חירום (להלן - מל"ח) בנושא זה ולדווח על כך למשרד ראש הממשלה (להלן - משרד רה"מ) עד אוקטובר 2004.

המעקב העלה כי פיקוד העורף ומל"ח לא הסדירו עניינים אלה במלואם. פיקוד העורף לא קבע למפעלים מסוכנים חיוניים את המיגון שיאפשר להם לפעול בעתות חירום בלא לסכן את האוכלוסייה ואף לא קבע את המלאי המזערי הדרוש לפעולתם בלא לסכן את האוכלוסייה. כתוצאה מכך היה פיקוד העורף צריך להכריע בעת המלחמה מפעם לפעם אם להתיר המשך ייצור חיוני הכרוך בסיכון לאוכלוסייה.

ד.  אכיפת הנחיות פיקוד העורף על מחזיקי חומ"ס בעתות שגרה: לפי נוהלי פיקוד העורף, על מחזיק חומ"ס לבצע את המיגון שנקבע למצבורי החומ"ס שלו בתוך חצי שנה ממועד קבלת ההנחיות בעניין זה. חוק ההתגוננות האזרחית, התשי"א-1951 (להלן - חוק ההתגוננות), קובע כי אם ניתן צו ולא בוצע במועד שנקבע בו, רשאי בית המשפט, נוסף על כל עונש שהוא מוסמך להטיל, לצוות על ביצוע הצו במקום הנשפט ועל חשבונו או על סגירת המפעל או חלק ממנו עד לביצוע הצו.

(1)  בדוח הקודם צוין כי מאות מצבורי חומ"ס לא מוגנו בידי מחזיקיהם, ופיקוד העורף לא אכף על מחזיקיהם את הקטנת מלאי החומ"ס. פיקוד העורף הגיש למשטרה רק ארבע תלונות נגד מחזיקי חומ"ס שלא פעלו בהתאם לדרישותיו, אך המשטרה לא הגישה כתבי אישום נגדם. פיקוד העורף דיווח למשרד רה"מ רק על ארבע התלונות שהגיש אך לא דיווח למשרד רה"מ ולמשרד הביטחון על מאות מצבורי חומ"ס שלא מוגנו ולא הוגשה תלונה נגד מפעיליהם.

(2)  בדוח הקודם צוין כי המשרד נותן את הנחיותיו בדבר האמצעים למניעת אירועי חומ"ס בשלב תכנון המפעל, ופיקוד העורף והמשטרה - לאחר הקמתו. עוד באוקטובר 2003 קיים פיקוד העורף עבודת מטה באשר לדרך הראויה לקבוע את דרישותיו כבר בתהליך הרישוי ואולם היא לא הושלמה. התמשכות הטיפול בנושא זה תרמה להיעדר מיגון של מצבורי חומ"ס.

ה.  מצב מצבורי החומ"ס ערב המלחמה: בדוח הקודם צוין כי עד אוקטובר 2003 לא הושלם המיגון של 439 מצבורי חומ"ס שבידי 182 מחזיקים ברחבי הארץ.

המעקב העלה כי עד נובמבר 2006 לא הושלם המיגון של 458 מצבורי חומ"ס; מחזיקיהם של 141 ממצבורים אלה נדרשו בעבר להכין נוהל להקטנת מלאי החומ"ס.

בעת המלחמה הציג פיקוד העורף לוועדת השרים לענייני ביטחון לאומי (להלן - ועדת השרים) תמונת מצב לגבי הסיכון הנשקף לאוכלוסייה ממצבורי חומ"ס. הדיווח של פיקוד העורף לוועדת השרים הציג תמונת מצב טובה בהרבה מזו שעולה מן הנתונים שהיו בידי הפיקוד באותה עת ולא נתן בידי מקבלי ההחלטות מידע מלא הדרוש להערכת הסיכון לאוכלוסייה.

מממצאי הביקורת עולה כי שלוש שנים לאחר פרסום הדוח הקודם, פיקוד העורף לא נקט את מלוא האמצעים שעמדו לרשותו בעתות שגרה כדי להכין את מצבורי החומ"ס לקראת מלחמה ולמזער את הסיכון לתושבי המדינה מפני סכנת פגיעה במצבורי חומ"ס; ערב המלחמה רבים ממצבורי החומ"ס לא היו ממוגנים והדבר הביא את המשטרה ואת גופי ההצלה האזרחיים להיערך לטיפול באירועי חומ"ס בהיקף חריג.

1.  מתן הנחיות סותרות בידי המשרד ופיקוד העורף:

(א)   בין המשרד לפיקוד העורף נתגלעו חילוקי דעות מהותיים, בין היתר בנוגע לשיטת הערכת הסיכונים, לקביעת תרחיש הייחוס  ולאמצעי המיגון הנדרשים. פעמים רבות פנו שני הגופים בנפרד למחזיקי חומ"ס והציגו להם תרחישי ייחוס סותרים, הערכות סיכונים ודרישות סותרות לנקיטת אמצעי מיגון, למרות שעל פי חוק ההתגוננות, הסמכות בעניין זה בידי פיקוד העורף. הסתירות וחוסר העקביות שבדרישותיהם פגעו באמינותם ועוררו מחאות של מחזיקי החומ"ס, ומקצתם אף איימו בהגשת תביעות משפטיות נגד המדינה.

(ב)  הערכת הסיכונים שהכין פיקוד העורף קבעה כי יש להיערך ל"פגיעה קרובה" במצבורי חומ"ס . לעומת זאת, מחוז חיפה במשרד הכין בעת המלחמה הערכות סיכונים שלפיהן יש להיערך לפגיעה ישירה במצבורי החומ"ס המסוכנים ביותר במפרץ חיפה. המשטרה פעלה לפי הערכת הסיכונים של המשרד והקימה מפקדת חומ"ס ולה הוקצו מאות שוטרים וחיילים, כוחות של מגן דוד אדום, של שירותי הכיבוי וההצלה ושל פיקוד העורף ונציגי המשרד.

הערכות הסיכונים הסותרות הובאו לידיעת הציבור ולידיעת מחזיקי החומ"ס ועלולים ליצור חוסר אמון בגופי השלטון. על המשרד, פיקוד העורף והמשטרה להביא בחשבון את הנזקים של הבאת עמדות והערכות סותרות בפני הציבור ולעמוד על כך שבמצבי חירום שונים, גוף ממשלתי אחד ימסור לציבור ולתקשורת מידע בנושא חומ"ס.

2. מתן הנחיות להקטנת מלאי החומ"ס ולהקמת צוותים להתערבות ראשונית: בהתאם לסמכותו לפי חוק ההתגוננות, ביום 15.7.06 הכריז שר הביטחון על מצב מיוחד בעורף. עם ההכרזה על מצב מיוחד בעורף, רשאי פיקוד העורף לבצע צו שניתן למחזיק חומ"ס במקומו של המחזיק או לסגור את המפעל שבו מוחזק החומ"ס, כולו או חלקו. פיקוד העורף רשאי גם לצוות על מחזיקי חומ"ס לנקוט פעולות למניעת הסיכון מהחומ"ס שברשותם.

הועלה כי פיקוד העורף לא עשה עבודת מטה לקביעת המלאי המרבי המותר לפעולה לכל המפעלים המסוכנים. כמו כן הוא לא עשה הערכת סיכונים בהתחשב בכמות שנותרה במפעלים. פיקוד העורף גם לא בחן כראוי את הדרישה להקמת צוות לתגובה ראשונית, ובין היתר לא נדון הסיכון הנשקף לצוות כזה השוהה במפעל שאין בו מקלט, ולא נדונה השאלה האם ראוי שהטיפול הראשוני באירוע חומ"ס ייעשה בידי צוות השוהה במפעל או בידי צוות הבא אליו מבחוץ. יצוין כי בהיעדר דיון מבעוד מועד בשאלות אלה, היו בעת המלחמה מחלוקות בין פיקוד העורף למפעלים והן לא יושבו עד תום המלחמה.

3. נהלים: פיקוד העורף והמשרד להגנת הסביבה קבעו בעת המלחמה נהלים נפרדים לטיפול באירוע הנגרם מפגיעה במצבורי חומ"ס בעת המלחמה, שאינם מביאים בחשבון זה את פעולתו של זה.

4.  פעולות האכיפה בעת המלחמה: הועלה שפיקוד העורף פעל באטיות רבה, ואף שהמלחמה נמשכה 34 ימים, עד סיומה הוא לא הצליח להפחית את הסיכון לאוכלוסייה כפי שהוא עצמו קבע בנהליו ובדרישותיו ממחזיקי חומ"ס:

אף שפיקוד העורף ידע שמפעלים רבים בקו העימות אינם ממוגנים וברשות חלק מהם כמויות חומ"ס גדולות מכפי שהוא מתיר, רק ב-16.7.06 החלו נציגיו לבקר במפעלים מסוכנים, והוא החל להוציא צווים להפחתת מלאי החומ"ס ולהקמת צוותי התערבות ראשונית רק ב-21.7.06 - תשעה ימים לאחר פתיחת המלחמה. בסיורים שעשו נציגיו בעת המלחמה הם מצאו כי הנחיותיו אינן מבוצעות אולם הוא לא אכף את ביצוע הצווים; כשבוע עד שבועיים לאחר הוצאתם הודיע לאותם מפעלים כי אם לא יבצעו את הצו מיד ישקול לסגור את המפעל. הוא הוציא צווים ספורים לסגירת מפעלים, אולם גם את ביצועם לא אכף. חלק מהצווים בוטלו לאחר שהנהלות המפעלים התחייבו לעמוד בדרישותיו.

חמורה במיוחד השתהותו של פיקוד העורף בנוגע לטיפול בכמה מפעלים הסמוכים לאוכלוסייה שהיו בהם כמויות גדולות של חומ"ס במכלים לא ממוגנים. בסביבת מפעלים אלה נפלו עשרות רקטות.

5.  הטיפול בחומ"ס בנמל חיפה: בנמל חיפה עוברים, בין היתר, חומ"ס חיוניים לתעשייה בארץ, אך אירוע חומ"ס שייגרם מפגיעה בהם עלול לסכן את האוכלוסייה שבקרבת הנמל. מאחר שנמל חיפה נמצא בקרבת אוכלוסייה ובטווח הרקטות והטילים מלבנון, יש חשיבות רבה למניעת הסיכון שמשיתים החומ"ס שבו על האוכלוסייה סביבו.

(א)  בעת המלחמה החליט פיקוד העורף שהוא יפקח על כניסת אניות שנושאות חומ"ס לנמל חיפה, וקבע נוהל לתפקוד הנמל במלחמה ותהליך לאישור כניסת אניות אלה לנמל, הכולל התייעצות של פיקוד העורף עם מטה מל"ח אך לא עם המשרד. מחוז חיפה של המשרד פרסם בעת המלחמה הנחיות לנמל אך לא הזכיר בהן את תפקידו של פיקוד העורף. בפועל התקשו נמל חיפה וגורמים פרטיים המייבאים ומייצאים חומ"ס לעמוד בהנחיות פיקוד העורף ולחצו על מטה מל"ח להקל עליהם. המטה פנה לפיקוד העורף, וזה אישר לסטות מן הנהלים שקבע.

(ב)  בעת המלחמה הנחו המשרד ופיקוד העורף את הנמל, בנפרד, כי חומ"ס שלפי נוהלי הנמל יש למגן בעתות חירום, יפונו מהנמל מיד עם הגיעם או יושבו לאנייה שבה הובאו. ההנחיות של המשרד ושל פיקוד העורף השונות מנוהלי הנמל, ניתנו בלא שהוסדרו אופן הפינוי המידי של חומ"ס אלה ובכלל זה טיפול המכס בחומ"ס וגיוס אמצעי תחבורה ונהגים במקום חברות הובלה שנהגיהן סירבו לבצע את העבודה.

(ג)  בעת המלחמה התעוררו ויכוחים בין הנמל לבין המשרד בנוגע לשאלה מי אחראי לפינוי החומ"ס מהנמל: מחוז חיפה של המשרד דרש שהנמל יעשה זאת, ואילו הנמל טען כי הפינוי הוא באחריות סוכן האנייה. הנמל דרש מסוכני האניות לפנות את החומ"ס מהנמל מיד, אולם מאחר שלא היו בידיו כלים וסמכויות אכיפה נגדם, הם לא תמיד נענו לדרישותיו. גם פיקוד העורף והמשרד לא הצליחו לאכוף עליהם לפנות חומ"ס.

(ד)  לשם פינוי מהיר של חומ"ס מהנמל יש להבטיח שאנשי המכס יהיו בנמל ושתינתן עדיפות לטיפול בחומ"ס. אולם המשרד ופיקוד העורף לא הסדירו עניין זה מבעוד מועד, ובימים הראשונים של המלחמה היו משרדי המכס בנמל סגורים ועקב כך חומר מסוכן מאוד שאסור לאחסן בנמל אפילו בעתות שגרה ויש לפנותו מיד בפריקתו מהאנייה, נותר מאוחסן בנמל במהלך המלחמה. רק בעת המלחמה הסדירו הנמל, המכס והמשרד את נוכחותם של אנשי מכס בנמל בעת המלחמה.

(ה)  המשרד ופיקוד העורף לא עשו מבעוד מועד עבודת מטה בעניין פינוי חומ"ס מהנמל בשעת חירום ולא ביקשו ממשרד התחבורה סיוע בהקצאת נהגים וכלי רכב לפינוי חומ"ס מהנמל. כאשר דרשו המשרד ופיקוד העורף מהנמל לפנות את החומ"ס, והוא פנה לחברות הובלה, יש שנענה שאין כלי רכב או שאין נהגים המוסמכים להוביל חומ"ס ומוכנים לבצע את העבודה. רק בעת המלחמה נעשתה עבודת מטה בעניין זה וסוכם שהמשרד יסייע לנמל בכך שיפנה למשרד התחבורה בבקשה להקצאת כלי רכב ונהגים. ראוי שהמשרד להגנת הסביבה, פיקוד העורף, הנמל ומשרד התחבורה יבחנו את הדרך הראויה להסדרת הנושא.

החלטת הממשלה שבה הוטל על המשרד "לרכז, להנחות ולתאם" את הפעילות למניעת אירועי חומ"ס לא יושמה וגופי השלטון העוסקים בתחום החומ"ס פעלו ללא יד מרכזת בעתות שגרה וגם במלחמה ניכר חוסר התיאום ביניהם, והם נתנו הנחיות סותרות בדבר מיגון מתקני חומ"ס. השר להגנת הסביבה לא מילא את תפקידו כמתחייב מהחלטת הממשלה. על השר לממש את סמכות משרדו כגוף מתכלל ובמידת הצורך לחזור לשם כך לממשלה.

ממצאי הביקורת העלו בין היתר כי לא הושלם המיגון של כל מצבורי החומ"ס ברחבי הארץ, ולא בוצעו המלצות משרד מבקר המדינה לבדוק מחדש כמה מהנחות יסוד שלפיהן קובע פיקוד העורף את המיגון למצבורי חומ"ס. בעת המלחמה לא התממשו אותן הנחות יסוד והאוכלוסייה הועמדה בסיכון חריג בשל היעדר מיגון מספק של מצבורי חומ"ס. 

על פיקוד העורף ושאר הגופים הנוגעים בדבר לבחון מחדש את ההנחות שבבסיס הערכות הסיכונים בתחום זה, לקבוע את אמצעי המיגון הדרושים למצבורי חומ"ס לפי תוצאות בחינה זו ולעקוב אחר ביצוע המיגון. על פיקוד העורף לבחון מחדש את הסיכון ממצבורי חומ"ס שנקבע להם נוהל לפינוי חומ"ס בעת חירום ולהנחות אותם לנקוט אמצעי מיגון שיאפשרו להם לפעול בעת חירום באופן שגרתי ככל האפשר, כדי לצמצם את הנזקים הכלכליים להם ולמדינה. ככלל, לא תוקנו הלקויים שהעלה משרד מבקר המדינה בדוח הקודם בפעולותיהם של המשרד להגנת הסביבה ופיקוד העורף. על השר להגנת הסביבה ומפקד פיקוד העורף לפעול לתיקון הליקויים ולקבוע נהלים ברורים לפעולתם בעת מלחמה.