לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור
הגעת לתוכן כרטיסייה על מנת להמשיך בנייוט דלג עם החיצים למטה ולמעלה
מסגרת פרסום:
תאריך הפרסום:
סוג הפרסום:
כבאות והצלה; חקירת תאונות; שריפה; נזקים

רקע

​הרשות הארצית לכבאות והצלה (כב"ה או הרשות) פועלת מכוח חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-2012 (חוק כב"ה), בין היתר, לשם כיבוי דליקות ומניעתן. חוק כב"ה מטיל על הרשות לנהל חקירת שריפות שאירעו, כדי לאתר את נסיבותיהן ואת הגורמים להן. החוק קובע הוראות בדבר קיום החקירות, הסמכת החוקרים וסמכויותיהם, מניעת שיבוש חקירה פלילית או פגיעה בה, ומסירת דין וחשבון על החקירה. תקנות הרשות הארצית לכבאות והצלה (חקירת דליקות), התשע"ד-2014 (התקנות), קובעות הוראות ייעודיות בעניין מטרת החקירה, אופן ניהולה וסדריה, לרבות תנאי הכשירות לביצועה. חקירת שריפות מצויה בליבת פעילותה של הרשות, וממצאיה עשויים לתרום למניעת שריפות עתידיות, ולסייע לבתי המשפט לקבוע את היקף האחריות הישירה ואת אחריות המבטחים לנזקי הדליקה.


נתוני מפתח

  • 117 בני אדם

    נספו בשריפות שאירעו בשנים 2019 - 2023

  • כ-328,532 דונם

    נשרפו בדליקות שאירעו בשנת 2019

  • יותר מ-7 מיליארד ש"ח

    עלות נזקי השריפות ברחבי הארץ בשנה (על פי הערכת כב"ה, קק"ל ורט"ג)

  • כ-50,000

    אירועי דליקות בשנה מטופלים על ידי כב"ה ("אירוע" כולל היענות לקריאה וכיבוי)

  • רק בכ-9%

    מהשריפות שטופלו על ידי כב"ה בשנת 2022 (4,016 אירועי דליקה) בוצעה חקירה, ובכ-14% מהשריפות שטופלו על ידי כב"ה בשנת 2023 בוצעה חקירה (6,107)

  • לפחות 50%

    מתיקי חקירת שריפות שנפתחו בכב"ה בשנים 2020 - 2022 (8,011) נסגרו רק לאחר כשנה, וכ-10% מהתיקים (1,537) עדיין היו פתוחים בספטמבר 2023

  • 75%

    מתיקי החקירה שנפתחו במשטרה בחשד לעבירות הצתה בשנים 2019 - 2022 נסגרו בלא כתב אישום (9,030 תיקים מתוך 12,084)

  • 228

    תיקי חקירה נפתחו במשטרה בשנים 2019 - 2022 בחשד להצתה עם רקע לאומני, מהם ב-33% הוגשו כתבי אישום

פעולות הביקורת

​בחודשים ינואר עד ספטמבר 2023 בדק משרד מבקר המדינה את פעילות כב"ה בתחום החקירות של אירועי דליקה, לרבות בנושאים אלה: תפיסת ההפעלה של מערך החקירות, הסדרתה ואופן יישומה; ניהול ההון האנושי, הכשרתו ושימור כשירותו; תהליך החקירה ותוצריו; וממשקי העבודה של מערך החקירות עם גורמי המשטרה. הבדיקה העיקרית נעשתה בנציבות כב"ה ובמחוזותיה. בירורי השלמה נעשו במחלקה לזיהוי פלילי במשטרה (מז"פ). 


תמונת מצב העולה מן הביקורת

dislike
  • dislike
    תפיסת ההפעלה של מערך חקירת השריפות - כב"ה פועלת ללא מסמכי מדיניות כתובים ומאושרים על ידי מטה הרשות הקובעים את תפיסת ההפעלה שלה בתחום חקירת שריפות. הועלה גם כי המדיניות הקיימת בתחום חקירת השריפות אינה מתבססת על ניתוח סיכונים מתועד ועל ניהול מיטבי שלהם.
  • dislike
    החלטה לפתיחה בחקירת שריפה - בנוהלי הרשות אין פירוט של הגורמים המוסמכים להורות על פתיחה בחקירה של אירוע דליקה בהתקיים התנאים שנקבעו בתקנות. היעדר בהירות בעניין זה, במיוחד לגבי תהליך קבלת ההחלטות בשעות היממה שהן מחוץ לשעות העבודה וכן בימי מנוחה ושבתון, ע...
  • dislike
    קבלת החלטות על אי-חקירת שריפות - הרשות לא חקרה בממוצע רב-שנתי כ-89% מהשריפות שטופלו בכב"ה בשנים 2019 - 2022 (כ-188,000 אירועי דליקות) ושדווחו למערך החקירות על ידי מרכז השליטה בכב"ה (המשל"ט); זאת בלא שהגורמים המוסמכים ברשות בחנו אם אירועי הדליקות האמורי...
  • dislike
    קבלת החלטה שלא לקיים חקירה באירועי דליקה בכלי רכב - הגורמים שנמנו בתקנות כב"ה - הנציב או מפקד המחוז - אינם מוסמכים להחליט באופן גורף שלא לקיים חקירה של כל השריפות שהתרחשו בכלי רכב. אף על פי כן, במחוזות חוף ויו"ש הוחלט כי אין חובה לפתוח בחקירה של אירועי...
  • dislike
    הפעלת חטיבת איסוף וחקירות - בשנת 2022 הוקמה בכב"ה חטיבת איסוף וחקירות שייעודה לקיים פעילות שוטפת בתחומי האיסוף והמחקר של מידע ממקורות שונים על אירועי דליקות ולנהל את מערך חקירת השריפות ברשות. אולם אגף המבצעים טרם הגדיר יעדים לאיוש התקנים בחטיבה ולהנעת...
  • dislike
    איוש משרות במערך החקירות - נמצא כי בשנת 2023 היו המשרות התקניות של מפקדים וחוקרים במערך החקירות בתת-איוש: מתוך שבע משרות של רע"נים במחוזות, משרה אחת לא הייתה מאוישת; ומתוך שבע משרות של ראשי מדורי החקירות, שתי משרות לא היו מאוישות; וכן 18% ממשרות החוקרי...
  • dislike
    עריכת הסדר ניגוד עניינים לחוקרי שריפות - כב"ה לא הסדירה בנהליה הוראות למניעת ניגודי עניינים של לוחמי אש המבצעים תפקיד של חוקר נע"ת. במצב דברים זה עלול לוחם אש המועסק בתפקיד חוקר נע"ת להידרש לגבות עדויות מעמיתיו על השתתפות בכיבוי דליקה שאירעה בזמן משמרת...
  • dislike
    הכשרה של חוקרי שריפות ושמירה על כשירותם - פרט לקורס חוקרים בסיסי, הרשות אינה מקיימת קורסים מתקדמים שנועדו להעלות את רמת החקירות ואיכותן ולהכשיר חונכים לחוקרי דליקות חדשים. כתוצאה מכך נבצר מהחוקרים לפתח את המיומנויות המקצועיות שלהם ולשפר את תהליכי החקיר...
  • dislike
    שיבוש זירת האירוע - על פי נוהל כב"ה חקירת שריפה צריכה להיפתח בסמוך לאירוע, אולם 28% מהחקירות (4,428 מתוך 15,868) שבוצעו בשנים 2020 עד 2022 נפתחו באיחור של יומיים ומעלה; ו-5% מהחקירות (825) נפתחו באיחור של שבוע ומעלה מעת כיבוי הדליקה. הגעת החוקר לזירה ב...
  • dislike
    ממשקי העבודה בין כב"ה ליחידות המשטרה - עלה כי 74% מתיקי החקירה (6,728) שנפתחו בחשד להצתה בשנים 2019 עד 2022, נסגרו בעילה של "עבריין לא נודע", ו-21% מהתיקים (1,869) נסגרו מחוסר ראיות. שיעור התיקים שנסגרים בעילת "עבריין לא נודע" עשוי ללמד על פער בתפיסת ח...

    עיקרי המלצות הביקורת

    • [alt]
      מומלץ כי נציבות כב"ה תגבש מדיניות אחידה וסדורה להפעלת מערך החקירות כולו, תפרסם נוהל ארצי מפורט אשר יעסוק בכל הסוגיות התפעוליות המחייבות את כלל יחידות המערך; ותבחן את הנסיבות הייחודיות של כל מחוז המצריכות הסדרה נפרדת בהתאם לשיקולים רלוונטיים. עוד מומלץ...
    • [alt]
      לאור חשיבותן המקצועית של המשרות הבכירות במערך החקירות (בנציבות ובמחוזות) לתפקודם האיכותי הרציף של חוקרי השריפות ברחבי הארץ, מוצע כי הרשות תפעל לאיוש המשרות האמורות. כמו כן, בהינתן כי 80% ממשרות החוקרים בתחנות הכיבוי ברחבי הארץ הן של חוקרי נע"ת, כי שליש...
    • [alt]
      הואיל ומטרת חקירת השריפות היא איתור הנסיבות והגורמים לדליקה, הרי שהגדלת מספר החקירות בהתאם לתנאים שנקבעו בתקנות, עשויה לדייק ולייעל הן את הפעילות למניעת שריפות, הן את ההסברה לציבור והן את מתן המידע הרלוונטי לאזרחים שנפגעו מהדליקות. לכן על כב"ה לאפיין א...
    • [alt]
      פתיחה בחקירת אירוע דליקה בתוך 12 שעות ממועד כיבויה, שבהן רשאי חוקר הדליקות להיכנס לזירת אירוע הדליקה ללא הגבלה, עשויה להגדיל את הסיכויים לשמירה על הזירה מפני שיבוש ראיות, ולכן מומלץ שגורמי הפיקוד בתחנה וכן רע"ן החקירות המחוזי יוודאו את כניסת החוקר לזיר...
    • [alt]
      מומלץ כי הרשות תוודא כי החוקרים יקבלו מעטפת הגנה לשם ביצוע החקירות באופן מיטבי, הכוללת את הציוד הנדרש לשם שמירה על בריאותם ועל בטיחות עבודתם. כמו כן, נוכח החסרים בציוד טכנולוגי מתקדם לביצוע חקירת שריפות, מומלץ כי המשרד לביטחון לאומי האחראי להתנהלותה הת...

    סיכום

    חוק כב"ה והתקנות שמכוחו מטילים על הרשות לחקור אירועי דליקה במטרה לאתר את הנסיבות שלהם ואת הגורמים להם. ממצאי החקירות ומסקנותיהן נועדו לסייע לרשויות, לגופים עסקיים ולציבור הרחב למנוע שריפות הגורמות לפגיעה בנפש וברכוש ובעיקר להציל חיי אדם.

    בביקורת נמצאו פערים בכל הנוגע לאלה: פעילות מערך החקירות בבניין הכוח ובהפעלת הכוח; התכנון, הניהול וההכשרה של משאבי האנוש ואספקת המשאבים החומריים לביצוע החקירות, לרבות אמצעים טכנולוגיים ואחרים; וניהול ממשקי העבודה הפנים-ארגוניים והחוץ-ארגוניים של מערך החקירות.

    ממצאיו של דוח זה מלמדים כי הרשות אינה ערוכה לבצע חקירות בהיקף מלא כנדרש על פי החוק; ובפועל מאז הקמת מערך החקירות בשנת 2012 נחקרו בממוצע רב-שנתי כ-10% מאירועי הדליקות שטופלו על ידי צוותי הכיבוי, בלי שההחלטות בדבר אי-קיום חקירה ביתר אירועי הדליקות התקבלו על בסיס של הליכי בחינה והחלטה סדורים ועל ידי הגורמים שהוסמכו לכך בתקנות.

    גישור על הפערים שהועלו בדוח זה מצריך הירתמות של כב"ה לביצוע הפעולות האלה: ניסוח תפיסת הפעלה אפקטיבית של המערך בהיבטים הרלוונטיים לחקירת שריפות; גיבוש מבנה ארגוני תואם צרכים; קביעת מדיניות מבוססת ניהול סיכונים; ניסוח מתודולוגיה סדורה; הצטיידות; הכשרת כוח אדם ייעודי ושימור כשירותו לאורך זמן; והסדרת ממשקי עבודה עם גופים עמיתים. בהקשר הרחב של נושא זה, ראוי שכב"ה תתמקד בהשגת תכלית חקירת השריפות, בין היתר, באמצעות קיום פעילות הסברתית לציבור על בסיס ממצאי החקירות שהתקיימו, כדי להטמיע לאורם את המסרים בתחום מניעת השריפות וההגנה מאש.