דוח הביקורת השנתי של מבקר המדינה - מאי 2026 מונח על שולחן הכנסת על פי חוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב].
הכנתו של דוח ביקורת זה ופרסומו נעשו על רקע תקופה שהיא מן המורכבות והקשות שידעה מדינת ישראל. בתקופה זו התנהלה המדינה בצל מתקפת הטרור בשמחת תורה, שבעה באוקטובר 2023, והשלכותיה הרחבות במסגרת מלחמת חרבות ברזל. אירועים אלה הציבו את מערכות המדינה - הביטחוניות, האזרחיות והכלכליות - בפני אתגרים חסרי תקדים אשר דרשו היערכות מיידית, קבלת החלטות בתנאי אי-ודאות וניהול משברים בקנה מידה רחב.
חלק מן הביקורות הנכללות בדוח זה עוסקות בנושאים רגישים ועברו תהליכי חיסיון בוועדת המשנה של הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת, ופורסמו מהן רק החלקים שאושרו בידי הוועדה. זאת לשם שמירה על ביטחון המדינה, יחסי החוץ שלה וקשרי מסחר בין-לאומיים. אלה הדוחות:
- שימור יכולות ייצור אמצעי לחימה ("כחול-לבן") וההשפעה על מלחמת חרבות ברזל
- משק הדם הלאומי בעת שגרה ובעיתות חירום - בראי שבעה באוקטובר 2023 ומלחמת חרבות ברזל
- מיגון בתי חולים - פערי המיגון בבתי חולים מסוימים
- אבטחת קבוצות ספורט ישראליות ואוהדים ישראלים בחו"ל
כמה מפרקי הדוח מציגים תמונת מצב רחבה בנוגע לתפקודן של מערכות מרכזיות בחירום ובמלחמת חרבות ברזל, ובכלל זה מערך משק הדם הלאומי ותפקודם ומעמדם של רכזי הביטחון השוטף ביישובי העימות. יתר פרקי הדוח מציגים את תוצאות הביקורות שנעשו במשרדי ממשלה ובמוסדות שלטון ובהן סוגיות יסוד בניהול הפיסקלי של המדינה.
ממצאי הביקורות בנוגע להתנהלות בחירום ובמלחמת חרבות ברזל מעלים כי במוקדי העשייה המרכזיים ניכרה מסירות יוצאת דופן של אנשי המקצוע בתחומי הביטחון והרפואה, ובהם צוותי הרפואה בבתי החולים ובמד"א, כוחות הביטחון והרבש"צים, אשר פעלו בנחישות, באומץ לב ובתחושת שליחות להצלת חיים ולהגנה על אזרחי המדינה. לצד זאת, נמצאו ליקויים מערכתיים המחייבים תיקון, ובכלל זה פערים בתיאום בין-ארגוני, אי-בהירות בהגדרת תחומי אחריות, ליקויים בניהול משאבים ותהליכים וכן חסמים מבניים הפוגעים ביעילות התפקוד.
הדוח מדגיש כי דווקא בשעת חירום מתחדדת החשיבות של ניהול תקין, אחריותיות, תכנון מוקדם ותיאום אפקטיבי בין כלל הגורמים המעורבים. חיזוקם של מנגנונים אלו הוא תנאי הכרחי להבטחת מענה מיטבי לאזרחי המדינה ולשמירה על חוסנה הלאומי.
להלן סקירה של מקצת פרקי הדוח:
משק הדם הלאומי בעת שגרה ובעיתות חירום - בראי שבעה באוקטובר 2023 ומלחמת חרבות ברזל
מתקפת הטרור בשבעה באוקטובר 2023 והלחימה במסגרת מלחמת חרבות ברזל הציבו את משק הדם הלאומי בפני אתגר חסר תקדים. במהלך אותו היום נקלטו בבתי החולים כ-1,345 פצועים, ועיקר העומס הוטל על המרכז הרפואי סורוקה ועל המרכז הרפואי ברזילי. אירועים אלה הדגישו את חיוניותו של הדם כמשאב לאומי קריטי ואת החשיבות שבהיערכות מוקדמת, בניהול מיטבי של המלאי ובשינוע מהיר ויעיל של מנות הדם בשעת חירום.
משרד מבקר המדינה מציין לשבח את ההתגייסות יוצאת הדופן של צוותי מד"א ובתי החולים, ובכלל זה את צוותי בנקי הדם, מתרימי הדם ומתנדבי מד"א שנרתמו ופעלו בשטח ובבתי החולים בשבעה באוקטובר 2023.
בעיתות חירום לאומיות, כאשר מערכת הבריאות נדרשת לתת מענה מיידי להצלת חיים, התרמות דם רחבות היקף הן צורך חיוני. בתחילת מלחמת חרבות ברזל הציבור בישראל התגייס בהמוניו והשתתף באורח פעיל במאמץ הלאומי באמצעות תרומות דם בהיקפים נרחבים. התגייסות הציבור לתרום דם הייתה רכיב קריטי ליכולתה של מערכת הבריאות להבטיח רציפות תפקודית, מענה לפצועים והצלת חיי אדם בשעות ובימים הראשונים של המלחמה.
בשלבי הלחימה הראשונים עמדה מערכת הבריאות לפני דילמה אתית-מקצועית: איזון בין הבטחת זמינות מספקת של מנות דם לבין מניעת יצירת עודפים והשמדתם. איזון זה הוא חלק מניהול סיכונים אשר נועד למנוע מחסור קריטי בתרחישי לחימה רחבה, ובכך למנוע מצב שבו אדם נזקק למנת דם והיא אינה בנמצא. הביקורת העלתה ליקויים בניהול מלאי הדם, בהפעלת מערך ההתרמה, בשינוע מנות הדם, במיגון בנקי הדם ובמחשוב. כמו כן עלה הצורך בהפקת לקחים מערכתית. הדוח מדגיש את חשיבות חיזוק התיאום בין משרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, מד"א ובתי החולים, זאת לשם שיפור המוכנות, הייעול התפעולי, הבטחת אספקת דם סדירה, מהירה ויעילה של אספקת דם בעיתות חירום והבטחת מתן טיפול מיטבי לנפגעים ולחולים באירועי חירום.
מומלץ כי הרשות העליונה לאשפוז ובריאות ומשרד הבריאות, בשיתוף מד"א, סורוקה וברזילי, ינתחו את האירועים הנוגעים לאספקת הדם בשבעה באוקטובר ויפיקו לקחים לייעול התהליך הן מבחינת רמות המלאי הנדרשות במד"א ובבתי החולים בכל עת והן מבחינת שינוע הדם. כמו כן, עליהם לוודא שמערך ההתרמה יפעל באופן יעיל שיבטיח אספקת דם יציבה באירועי חירום ויצמצם השמדה של מנות דם. ניהול יעיל ואפקטיבי של משק הדם הלאומי בעת שגרה ובעיתות חירום, מרמת הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, חמ"ל הבריאות הלאומי ומשרד הבריאות ועד מד"א ובתי החולים, יאפשר הליך יעיל ומהיר של אספקת דם בעיתות חירום ויבטיח מתן טיפול מיטבי לנפגעים ולחולים באירועי חירום.
רכזי הביטחון השוטף הצבאיים (רבש"צים) - תפקידם, מעמדם ומתכונת העסקתם
כ-900,000 תושבים חיים ביישובי עימות, והרבש"צים ממלאים בהם תפקיד מרכזי בביטחון השוטף ובהיערכות לחירום. במתקפת הטרור בשבעה באוקטובר 2023 הם היו קו ההגנה הראשון, לחמו לעיתים לבדם וספגו אבדות כבדות - הרוגים, פצועים וחטופים. מאז הם גויסו למילואים ממושכים, גם תוך ניתוק ממשפחותיהם.
הביקורת העלתה ליקויים משמעותיים בהגדרת תפקידם של הרבש"צים ובאופן העסקתם: הגדרת תפקידי הרבש"ץ אינה אחידה בפקודות ובהוראות השונות של צה"ל ושל משהב"ט וקיימת כפיפות לכמה גורמים (יישוב, צבא ורשות מקומית), דבר היוצר חשש לניגודי עניינים ולפגיעה בתפקוד. גם תנאי ההעסקה לא תאמו לאורך שנים את היקף האחריות, אם כי לאחר המלחמה חל שיפור חלקי בשכר. נעשו ניסיונות לשדרג את מעמדם של הרבש"צים, כולל קליטתם כאזרחים עובדי צה"ל, אך הם לא הושלמו. עדכון השכר ב-2024 שיפר את מצבם אך לא פתר את הבעיה המרכזית - היעדר גוף אחד שאחראי עליהם.
נוכח חשיבות תפקידם של הרבש"צים במערך הגנת היישובים ונוכח גרירת הרגליים של משהב"ט בנוגע לתיקון הגדרת תפקידם ומתכונת העסקתם, על משהב"ט לפעול למימוש כלל המלצות ועדת אדרי, שהיו אמורות להיות צעד משמעותי לתיקון הכשלים רבי-השנים בהעסקת הרבש"צים ובהפעלתם. בכלל זה על משהב"ט לוודא שתתקיים תוכנית הסברה יעילה לכלל הרבש"צים בנוגע לשינויים בתכולת תפקידם ובתנאי העסקתם. מומלץ כי משהב"ט, בשיתוף משרד האוצר, יבחן שוב את שינוי מתכונת העסקתם של הרבש"צים באופן שיסדיר את אחדות הפיקוד עליהם וההנחיה שלהם, ישפר את הכשרתם ואת כשירותם ויקבע להם מעטפת רווחה. על צה"ל לפרסם הגדרה אחידה של תפקיד הרבש"ץ המתואמת עם כלל הגורמים הנוגעים לעבודת הרבש"ץ, ובהתאם לכך לעדכן את כלל הפקודות, הנהלים וההוראות הרלוונטיים. נוסף על כך על משהב"ט לשקף את הגדרת התפקיד המעודכנת בחוזים שהוא עורך עם הרשויות המקומיות.
הדוחות הכספיים של מדינת ישראל ליום 31.12.24 - ערבויות המדינה
הדוחות הכספיים של הממשלה הם כלי ניהולי ראשון במעלה למימוש מדיניות ולקבלת החלטות, והם אחד הערוצים העיקריים להעברת מידע על המדינה אל הציבור ולאיתור מגמות וסיכונים פיננסיים. בשנת 2024 נרשם גירעון חשבונאי נטו גבוה מאוד (כ-241 מיליארד ש"ח), גידול משמעותי לעומת שנת 2023, בעיקר בשל עלייה חדה בהוצאות המדינה בעקבות מלחמת חרבות ברזל, ובפרט הוצאות ביטחון, סיוע אזרחי, פינוי תושבים ושיקום תשתיות. המלחמה יצרה אתגרים כלכליים רחבים, הגדילה את צורכי המימון והובילה להתרחבות בגיוס החוב, לצד ירידות בדירוג האשראי.
האינפלציה אומנם ירדה אך נותרה מעל היעד, והגירעון התקציבי היה גבוה מהמתוכנן. חוסר הוודאות הכלכלי תרם להחרפת הלחצים הפיסקליים.
ערבויות המדינה משמשות כלי חשוב לעידוד צמיחה (בעיקר של עסקים קטנים וליצואנים) ללא עלות מיידית, אך הן כרוכות בסיכונים עתידיים ועלולות לפגוע ביציבות הפיסקלית אם נעשה בהן שימוש נרחב מדי. הביקורת מצביעה על ליקויים בניהול הערבויות: חישוב מסגרת לא מספק, אי-עדכון ערבויות לחברת אשרא (החברה הישראלית לביטוח סיכוני סחר חוץ בע"מ), מגבלות שמעכבות פיתוח יצוא, שיעור דחייה גבוה לבקשות הלוואה לעסקים קטנים ובינוניים ובירוקרטיה מכבידה בתהליך הבקשה.
מומלץ לשפר את אופן קביעת מסגרת הערבויות, לעדכן את היקפן בהתאם למדדים כלכליים, לעודד יצוא וחדשנות, להגדיל את שיעור אישור ההלוואות ולייעל תהליכים באמצעות בנקאות פתוחה. נוסף על כך, יש להמשיך לפתח את כלִי ערבויות המדינה כך שיתאים לצרכים הכלכליים המשתנים.
משרדי ערך ביקורת מעקב בוועדה לאנרגיה אטומית בתחום מסוים. בשים לב לצורך לשמור על ביטחון המדינה ובהתאם לסעיף 17(ג) לחוק מבקר המדינה, החלטתי שלא להניח על שולחן הכנסת ולא לפרסם דוח זה.
על הגופים המבוקרים מוטלת החובה לפעול בדרך מהירה ויעילה לתיקון הליקויים שצוינו בדוח זה.
הכנתו של הדוח הצריכה מאמץ רב של עובדי משרד מבקר המדינה, אשר עמלו על הכנת הדוח במלוא המקצועיות, היסודיות, ההגינות והמסירות. עובדי המשרד ממלאים את תפקידם הציבורי מתוך הרגשת שליחות של ממש, ותודתי נתונה להם.
נייחל ונתפלל להחלמתם המהירה של הפצועים, לשיקום החטופים ששבו אלינו ובני משפחותיהם, לחזרת כל המפונים לבתיהם, לשלום חיילינו ולהצלחת כוחות הביטחון בהגנה על ארצנו.
מתניהו אנגלמן
מבקר המדינה
ונציב תלונות הציבור
ירושלים, אייר התשפ"ו, מאי 2026