לוגו מדינת ישראל
ספריית הפרסומים משרד מבקר המדינה ונציבות תלונות הציבור
הגעת לתוכן כרטיסייה על מנת להמשיך בנייוט דלג עם החיצים למטה ולמעלה
מסגרת פרסום:
תאריך הפרסום:
סוג הפרסום:
 

רקע

ביום שמחת תורה, שבעה באוקטובר 2023, תקף ארגון הטרור חמאס את מדינת ישראל באמצעות ירי של אלפי טילים וחדירה של אלפי מחבלים לבסיסי צה"ל, לערים וליישובים בנגב המערבי (יישובי עוטף עזה). המחבלים ביצעו מעשים נוראיים וקיצוניים באכזריותם. 415 חיילים ואנשי כוחות הביטחון נפלו בקרבות ו-905 אזרחים ישראלים וזרים נרצחו. המחבלים ביצעו פשעים מחרידים בנשים, בגברים, בקשישים ובילדים, בחיילות ובחיילים, בהם גם אזרחים זרים. נוסף על כך הם פצעו אלפי בני אדם, ביצעו בקורבנות פגיעות מיניות קשות וחטפו לתוך רצועת עזה 251 נפש - פעוטות, ילדים וילדות, נערים ונערות, נשים, גברים, קשישים, חיילים וחיילות וכן אזרחים זרים. הם פגעו גם ברכוש - הרסו, שרפו והשמידו בתים ומפעלים ופגעו בציוד. מתחילת המתקפה ועד חצות אותו היום (בדוח זה - שבעה באוקטובר) הגיעו לבתי החולים ברחבי הארץ כ-1,340 אזרחים וחיילים, בעיקר כתוצאה מפציעות שנגרמו מירי, מפעילות חבלנית עוינת, מרקטות שנורו לאזור הדרום ולמרכז הארץ ומפציעות נלוות נוספות.

בתרחיש לחימה, בהתאם לשיטת ההפעלה שקבע צה"ל למגן דוד אדום (מד"א), כאשר המצב המבצעי לא מאפשר הגעת אמבולנס אזרחי למקום האירוע בשל איום על כוחות ההצלה, דרך הפעולה היא קביעת נקודות שחלוף ביניהם או ליווי צבאי לאחר אישור צה"ל. במקרים כאלה פצועים שנפגעו באזורי לחימה אמורים לקבל טיפול ראשוני מכוח רפואה צבאי והוא מפנה אותם להמשך הטיפול הרפואי בנקודה שנקבעת מול מד"א (נקודת שחלוף) או ישירות לבית החולים.

אירוע רב-נפגעים (אר"ן) הוא אירוע המתרחש ללא התרעה או היערכות מקדימה, ובו מספר הנפגעים גבוה יותר מיכולת הטיפול והפינוי של הגורמים המטפלים בעת שגרה, ובכללם בתי החולים ומד"א. אירוע שבו יותר מ-500 נפגעים, החורג מיכולת המענה הרפואי באזור גיאוגרפי מסוים והמחייב גיוס ושימוש בכלל משאבי הפינוי, הרפואה והאשפוז בראייה לאומית, מוגדר כמגה אר"ן. כדי להתמודד עם אר"ן ועם מגה אר"ן גיבשו משרד הבריאות, צה"ל, מד"א ובתי החולים תורות לחימה (תו"ל) ונהלים המסדירים את פעילותם במצבים אלו, והם הבסיס להיערכות מערכת הבריאות להתמודדות עם אירועי חירום. יצוין כי מבקר המדינה הצביע על ליקויים הנוגעים להיערכות מערכת הבריאות למצבי חירום בדוחות שפרסם בשנת 2007, בשנת 2014 ובשנת 2019.

על פי ההנחיות הרפואיות המקובלות, יש להביא פצוע קשה או פצוע טראומה לטיפול במרכז הרפואי המתאים בזמן הקצר ביותר. פינוי מהיר, ובכלל זה באמצעות אמבולנס או מסוק, ומתן טיפול רפואי מתאים עשויים למנוע נכות ואף להציל ממוות. כדי להבטיח שכל פצוע יקבל טיפול רפואי מיטבי יש צורך לבצע ויסות נפגעים בצורה מושכלת ומקצועית. 

התרשים בקובץ המצורף 

בעת התקפה ובמצב מיוחד בעורף, כפי שהוכרז בשבעה באוקטובר, צה"ל אחראי להפעיל באמצעות פיקוד העורף (פקע"ר) את ארגוני העזר ואת הציוד שברשותם, לרבות מד"א - ארגון ההצלה הלאומי של ישראל אשר אחראי למתן טיפול לפצועים ולפינו:ים. נוסף על הגופים הציבוריים והממשלתיים יש גם גופים פרטיים העוסקים במתן עזרה ראשונה. בתי החולים הקרובים ביותר לאזור העוטף הם המרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע - שבבעלות שירותי בריאות כללית - והמרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון.

במצב חירום רפואי כל אדם זכאי לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה, בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, שעל יישומו ממונה שר הבריאות . האחריות מוטלת על שר הבריאות מתוקף חוק יסוד: הממשלה, התשס"א-2001, שלפיו שר אחראי לתפקידים שעליהם ממונה השר . משרד הבריאות משמש מאסדר של מערכת הבריאות בעת שגרה ובשעת חירום. הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשעת חירום (הרשות העליונה לאשפוז) הוקמה מתוקף החלטת ממשלה משנת 1986 כרשות ייעודית למערכת הבריאות במסגרת תכנון המשק החיוני לשעת חירום והפעלתו בשעת חירום והיא חלק ממשק לשעת חירום (מל"ח). הרשות פועלת בתיאום ובשיתוף עם גורמים אחרים, ובעיתות חירום היא מפעילה את מערכת הבריאות. בין תפקידיה, על הרשות העליונה לאשפוז לתכנן את מערך האשפוז לקראת חירום, לארגנו, להפעילו ולשלוט בו כדי לאפשר רציפות תפקודית ומתן שירות רפואי לאוכלוסייה ולנפגעים. בסמכות הרשות גם לשנות את הייעוד ואת מתכונת ההפעלה של מוסדות מערכת הבריאות ולווסת משאבים בעיתות חירום. יו"ר הרשות הוא מנכ"ל משרד הבריאות, ושני החברים בה הם קצין הרפואה הראשי של צה"ל ומנכ"ל שירותי בריאות כללית. חמ"ל (חדר מלחמה) הבריאות הלאומי משמש גוף שליטה מטעם הרשות העליונה לאשפוז, הפועל באירועי חירום אזרחיים ובאירועים ביטחוניים. 


נתוני מפתח

  • כ-1,340

    פצועים הגיעו בשבעה באוקטובר לבתי החולים.כ-70% מהם פונו בוויסות ראשוני לבתי החולים בדרום הארץ - לסורוקה (624 פצועים), לברזילי (241 פצועים) ולאסותא אשדוד (64 פצועים)

  • 41%

    מכלל הפצועים הגיעו לבתי החולים כשהם במצב בינוני, קשה ואנוש - 38%, 63% ו-52% מהפצועים שהגיעו לסורוקה, לברזילי ולאסותא אשדוד (בהתאמה), ו-31% מהפצועים שהגיעו לשאר בתי החולים

  • 24,000שיחות

    התקבלו במוקד מד"א בשבעה באוקטובר, מהן נפתחו כ-7,400 קריאות. כ-1,640 מהקריאות שנפתחו (22%) היו מאירועים באזור העוטף. מידע בנושא זה לא עבר לצה"ל באופן סדור

  • באף אחת מ-3 הערכות המצב

    שנערכו בפיקוד הדרום, כפי שמסר קצין האג"ם (אגף המבצעים) לשעבר של פיקוד הדרום, "במהלך שבעה באוקטובר (בשעות 8:30 ו-13:15 ובשעות הערב), לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד״א אינו נכנס ליישובי העוטף לפנות פצועים"

  • לאחר כ-8 שעות

    מתחילת המתקפה התקבלה במד"א הנחיה מסודרת מאוגדת עזה לפינוי פצועים לנקודות שחלוף מול מד"א (ההנחיה ניתנה בשעה 14:23 ומתקפת הטרור החלה בשעה 6:29)

  • כ-525פצועים

    מאזור העוטף הגיעו לכלל בתי החולים בארץ באמצעות אמבולנסים של מד"א (לדברי איחוד הצלה, כ-100 פצועים פונו באמצעות אמבולנסים שלו)

  • 49%

    מהפצועים שהגיעו לשלושת בתי החולים באזור העוטף - סורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד - הגיעו באופן עצמאי או על ידי כוחות הביטחון, גורמי הצלה אחרים וגורמים אזרחיים נוספים ששהו בשטח (460 מתוך כ-930 פצועים). שאר הפצועים הגיעו באמצעות מד"א

  • 0תחקירים ייעודיים

    ערך צה"ל על אופן פינוי הפצועים ממרחב הלחימה במהלך שבעה באוקטובר ובפרט על פינוי הפצועים האזרחים

  • 24אמבולנסים ממוגני ירי

    היו ברשות מד"א בשבעה באוקטובר - 48% מתוך 50 האמבולנסים שעליהם המליצה ועדה שעסקה בנושא

  • אמבולנס ממוגן ירי אחד בלבד

    הוקצה באופן קבוע והיה בבוקר שבעה באוקטובר בגזרת העוטף (בשדרות). 7 נוספים הוקצו לאזור העוטף בשעות אותו הבוקר

  • רק לאחר שעתיים

    מתחילת המתקפה, בשעה 8:39, נפתח "השולחן המרכזי" בחמ"ל הבריאות הלאומי של משרד הבריאות. זאת לאחר שבשעה 7:21 הנחה לראשונה מנהל האגף לשעת חירום (שע"ח) לפותחו

  • רק בשעה 14:00

    הרשות העליונה לאשפוז, האחראית לקביעת מדיניות ויסות הנפגעים והמשאבים (כגון כוח אדם וציוד) במצב חירום, התכנסה לראשונה. עד לשעה זו הגיעו לבתי החולים ברזילי וסורוקה 501 פצועים

  • 185פצועים

    מתוך 865 שהגיעו לסורוקה ולברזילי בשבעה באוקטובר (כ-21%) הועברו לבתי חולים אחרים עד חצות

  • עד השעה 14:00

    ווסתו שבעה פצועים (2.1% מתוך 328 הפצועים שקלט סורוקה עד אותו זמן); מברזילי ווסתו בסך הכול 12 פצועים מתוך 173 פצועים שקלט בית החולים עד אז (6.9%)

פעולות הביקורת

בחודשים דצמבר 2023 עד ספטמבר 2025 בדק משרד מבקר המדינה את פינוי הפצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר מאזור הדרום ומיישובי עוטף עזה. במסגרת זו נבדקו פעילות צה"ל לפינוי הפצועים משטחי הלחימה, פעילות גופי ההצלה בשבעה באוקטובר, ויסות הנפגעים וחלוקת העומס בין בתי החולים, ניהול פינוי הפצועים ברמה הלאומית ותחקור פינוי הפצועים. הבדיקה נעשתה בצה"ל, לרבות בפקע"ר, במפקדת קצין הרפואה הראשי (מקרפ"ר) ובפיקוד הדרום (פד"ם) וכן ברשות העליונה לאשפוז, במשרד הבריאות, במד"א ובבתי החולים סורוקה וברזילי. בדיקות השלמה נעשו בבית החולים אסותא באשדוד ובבתי חולים נוספים ברחבי הארץ, בשירותי בריאות כללית (הכללית), במשטרת ישראל וברשות התעופה האזרחית (רת"א). 

יצוין כי בחודש יוני 2025 התנהל מבצע "עם כלביא" מול איראן ובפברואר 2026 החל מבצע "שאגת הארי". חשיבותה של ביקורת זו שנבחנה בראי של אירועי שבעה באוקטובר, משמעות הליקויים וחשיבות ההמלצות המפורטות בה מתחזקות נוכח פוטנציאל הנזק הנלווה לאירוע רב-נפגעים בשעת מלחמה או לאירוע חירום רב-נפגעים אחר, בפרט בכל הנוגע לפינוי הפצועים.

​בנספח א' מפורטת רשימת בעלי תפקידים בצה"ל ובמערכת הבריאות שכיהנו בגופים האחראים על פינוי הפצועים ערב פרוץ אירועי שבעה באוקטובר.


תמונת מצב העולה מן הביקורת

dislike
  • dislike
    ההיערכות לפינוי פצועים אזרחים טרום שבעה באוקטובר: לדברי מפקד פד"ם לשעבר שכיהן בתפקיד בשבעה באוקטובר (מפקד פד"ם), בשבעה באוקטובר חווה צה"ל "הפתעה בסיסית" (הפתעה הנובעת מפער תפיסתי ביחס למציאות ומובילה למצב של הלם לנוכח התפתחות החורגת מן המערכת התפיסתית...
  • dislike
    השלכות הכשל המבצעי על פינוי הפצועים האזרחים: נמצא כי הקושי בגיבוש תמונת המצב ובהגעה לפצועים הנמצאים בלב אזורי הלחימה השפיעו באופן ישיר גם על פעילות מד"א, שנאלץ לראשונה בתולדותיו להתמודד עם אירוע בסדר גודל כזה וללא יכולת להגיע לפצועים רבים. בשל אופי הלח...
  • dislike
    היעדר תיאום בין צה"ל למד"א בפינוי הפצועים האזרחיים: לפי בדיקה שעשה קצין הרפואה של אוגדת עזה לשעבר (קרפ"א עזה), לדבריו הוא היה מעורב בפינוי של כ-270 פצועים (177 מוסקים ו-92 רכובים) - חיילים ואזרחים - בשבעה באוקטובר. ואולם, לדבריו רוב הפניות אליו הגיעו מ...
  • dislike
    היעדר תחקור מלא של פעילות צה"ל בתחום פינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר: התחקיר בצה"ל הוא כלי מרכזי ללמידה אשר תכליתו לשפר את המועילות המבצעית ולמנוע הישנות של אירועים בלתי רצויים. מטרת פקודת התחקירים הפנימיים שהפיץ צה"ל לאחר אירועי שבעה באוקטובר, כפי...
  • dislike
    תורת לחימה במד"א לחבירה לפצועים המתפנים עצמאית: חבירה מוקדמת ככל שניתן לפצועים המתפנים עצמאית מאפשרת לצוותי ההצלה אשר יודעים לזהות מצב מסכן חיים להעניק לפצוע טיפול ראשוני עוד בטרם הגעתו לבית החולים. כך ניתן לבצע פעולות מצילות חיים במטרה למנוע את הידרדר...
  • dislike
    נקודות חבירה של מד"א לפצועים שהתפנו עצמאית מהשטח בשבעה באוקטובר: מד"א הקים שתי נקודות חבירה - בזיקים ובכוכב מיכאל - בצירים המובילים לברזילי והן פעלו לאורך היום. האמבולנס הראשון הגיע בשעה 8:30 לנקודת החבירה בצומת זיקים והפינוי הראשון משם יצא לקראת השעה...
  • dislike
    אמבולנסים ממוגני ירי של מד"א: במטרה לשמור על ביטחון הצוותים והמטופלים בעת נסיעה בצירים מאוימים ובזמן מענה על אירועי חירום המתרחשים באזורים מאוימים, מד"א מפעיל אמבולנסים ממוגני ירי אשר נועדו להגן על הצוותים ועל המטופלים מפני ירי מנשק קל, מרסיסים ומיידוי...
  • dislike
    היעדר הסדרה של הפעלת איחוד הצלה לפני שבעה באוקטובר: במהלך השנים התגלעו מחלוקות בין מד"א ובין איחוד הצלה על רקע חוסר שיתוף פעולה בין הארגונים ואי-העברת מידע ביניהם על קריאות לשירותי חירום רפואיים. הצורך בהסדרת ההפעלה של איחוד הצלה בעיתות חירום עלה במהלך...
  • dislike
    נוהל להפעלת איחוד הצלה בעיתות חירום ותרגול של איחוד הצלה כהיערכות לאירוע חירום: משרד הבריאות לא הכין נוהל להפעלת איחוד הצלה בשעת חירום ועד למועד סיום הביקורת לא הסדיר את הפעלת איחוד הצלה בשעת חירום ובכלל זה את איכון האמבולנסים שלהם במערכות מד"א. זאת אף...
  • dislike
    הסדרה של הפעלת מערך הפינוי המוסק של איחוד הצלה: במהלך שבעה באוקטובר פעלו בסך הכול חמישה מסוקים אזרחיים לפינוי פצועים - שלושה שהפעיל מד"א ושניים שהפעיל איחוד הצלה. לאחר החלטת משרד הבריאות ממרץ 2023 כי מד"א הוא הגורם היחיד שיכול להזניק מסוק לפינוי נפגעים...

    עיקרי המלצות הביקורת

    • [alt]
      לנוכח החשיבות שבגיבוש תמונת מצב מיטבית שתבטיח שכלל הגופים המטפלים בפינוי ובטיפול בפצועים אזרחים במרחב לחימה מממשים את אחריותם להציל חיים, על צה"ל ומד"א לפעול לכך שהעברת המידע הדו-צדדית בין מד"א וצה"ל תהיה ברורה ותכלול את כל המידע הרלוונטי בנוגע לפצועים...
    • [alt]
      בהתחשב בכך שפצועים רבים הגיעו לסורוקה ולברזילי באופן עצמאי בשבעה באוקטובר, על משרד הבריאות ומד"א לבחון את מיקום נקודות החבירה שנפתחו ואת יעילותן ולבדוק אם והיכן ראוי היה לפתוח נקודות נוספות. על פי הלקחים יש לקבוע עקרונות בעניין מיקום נקודות חבירה ואופן...
    • [alt]
      אמבולנסים ממוגני ירי: יש חשיבות שמד"א יבחן בשיתוף צה"ל את פעילות האמבולנסים ממוגני הירי, שיגבשו תו"ל משותף בהתאם ושיתרגלו אותו. על משרדי הבריאות, האוצר והביטחון ועל מד"א לוודא, בתכנון ארוך-טווח, כי מספר האמבולנסים ממוגני הירי תואם את המענה הרפואי הנדרש...
    • [alt]
      הסדרת שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה: על משרד הבריאות בשיתוף מד"א, צה"ל והמשטרה להסדיר לאלתר את נושא שיתוף הפעולה בין מד"א וארגוני ההצלה האחרים בעיתות חירום, את הגורם המפעיל את ארגוני ההצלה בעת התרחשות אירוע ואת התרגול המשותף שלהם לשם היערכות לעיתות...
    • [alt]
      נוהל ייעודי לוויסות ראשוני של נפגעים: על הרשות העליונה לאשפוז לקבוע את הליך ויסות הנפגעים הראשוני בנוהל שיבטיח הליך סדור של קביעת המדיניות בהתאם לאופי האירוע, את הגורמים האחראים לביצוע הוויסות, את הסמכויות של כל אחד מהגורמים השותפים לוויסות ואת הקריטרי...

    סיכום

    מתקפת הטרור שאירעה בשבעה באוקטובר תפסה את מדינת ישראל בהפתעה רבתי. הדוח מצביע על ההתגייסות יוצאת הדופן של אנשי מערכת הבריאות - צוותי מד"א ומגיבים ראשונים וצוותי בתי החולים - שפעלו להצלת פצועים, התגייסות שפעמים הייתה כרוכה אף בסיכון עצמי. מערכת הבריאות טיפלה בשבעה באוקטובר בכ-1,340 פצועים אשר פונו במהלך היום אל בתי החולים. כ-930 פצועים מהם (כ-70%) הגיעו לבתי חולים בדרום הארץ: 624 לסורוקה - מהם 132 במצב קשה ואנוש (כ-21%); 241 לברזילי - מהם 37 במצב קשה ואנוש (כ-15%), ו-64 לאסותא אשדוד - מהם 4 במצב קשה ואנוש (כ-5%). 

    האחריות לפינוי הפצועים משטחי הלחימה בשבעה באוקטובר הייתה של פיקוד הדרום ושל אוגדת עזה מאחר שהם הגורמים הצבאיים האחראים לשטח יישובי העוטף. בלי לגרוע ממאמצי כוחות צה"ל, מד"א וכלל הנוכחים בשטח שפעלו באומץ לב לפנות פצועים ושחלקם גם שילמו בחייהם - חברי כיתות כוננות, צוותי החירום היישוביים, מתנדבים ואזרחים - שורש הכשל בפינוי הפצועים נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום בשבעה באוקטובר. אירועי שבעה באוקטובר היו אירועים בקנה מידה שחרג באופן קיצוני מתרחישי הייחוס המדינתיים, והמצב המבצעי בבוקר שבעה באוקטובר טרם תחילת המתקפה הוגדר כשגרה. בצל הכשל של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום, עלו גם ליקויים משמעותיים במערך הפינוי של הפצועים: פינוי הפצועים התאפיין בהיעדר מענה סדור לפינוי הפצועים על ידי צה"ל, בהיעדר פו"ש סדור בין צה"ל למד"א ובתיאום מאוחר של נקודות השחלוף מול מד"א - קרוב לשמונה שעות לאחר תחילת מתקפת הטרור. פינוי הפצועים באמצעות גורמי הצבא היה חלקי, בין היתר בשל היעדר מידע מלא על מיקום הפצועים האזרחים ועל מצבם. כמו כן, כפי שציין קצין האג"ם של פיקוד הדרום לפני צוות הביקורת, "במספר הערכות מצב בפיקוד הדרום (8:30, 13:15 והערכה נוספת בשעות הערב), לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד״א לא נכנס לפנות פצועים מיישובי העוטף". מכל האמור עולה כי הפינוי של פצועים שנזקקו לטיפול רפואי בבית החולים התעכב במשך השעות הקריטיות בשבעה באוקטובר. הכשלים הנוגעים לפינוי הרפואי מתעצמים נוכח מספר הפצועים והנרצחים באירועי שבעה באוקטובר.

    משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שמשרד הבריאות לא הסדיר את שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה בעיתות חירום. עלה גם פער בתחום הפיקוד והשליטה של הרשות העליונה לאשפוז ושל חמ"ל הבריאות הלאומי בניהול פינוי פצועים ברמה הלאומית ובסיפוק מענה מתאים לאירוע חירום גדול המתרחש ללא התרעה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על שלא הכין כראוי את האגף לשע"ח בכל הנוגע להפעלת החמ"ל באירועי חירום ובפרט במגה אר"ן, מה שהוביל בסופו של דבר לתפקוד לקוי של החמ"ל בפועל באירועי שבעה באוקטובר. ממצאי הדוח אף מחדדים את הצורך שמשרד הבריאות והגורמים הנוגעים בדבר יסדירו את סמכויות הרשות העליונה לאשפוז, בחקיקה או בדרך אחרת. בחינת אירועי שבעה באוקטובר באמצעות מנגנון הווב"א ואי-פרסום כל המסקנות שלה במכתב שהפיץ מנכ"ל משרד הבריאות בספטמבר 2024 מונעים מהגורמים שנבדקו לדעת מה מצאה הוועדה בנוגע לפעילותם ומהן מסקנותיה והמלצותיה, וכך אין ביכולתם לפעול לשיפור פעילותם בהתאם למסקנות. כך נמנע גם מגורמים נוספים ללמוד ממסקנות הוועדה ולהיערך טוב יותר למצבי חירום בעתיד ולא מתאפשרת הצגת הממצאים לציבור. כמו כן, היעדר תחקיר מבצעי המבוצע בידי מד"א פוגע ביכולת של מד"א להסיק מסקנות ולהפיק לקחים כדי ללמוד ולשפר את ביצועיו באירועים עתידיים. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שהתחקיר המבצעי של מד"א בנושא שבעה באוקטובר - אירוע הטרור החמור ביותר מאז הקמת המדינה - טרם הושלם, יותר משנתיים לאחר פרוץ הלחימה.

    נוכח הבעיות שעלו בוויסות פצועים וכיוון שמדובר בנושא קריטי לטיפול מיטבי בכל אר"ן עתידי, על משרד הבריאות ומד"א, יחד עם צה"ל והמשטרה, לגבש תוכנית פעולה מיטבית לחבירה אל פצועים המתפנים עצמאית בעת התרחשות אירוע חירום ולשלב דרך פעולה זו בתו"ל של מד"א בין היתר על צירי תנועה מרכזיים. על משרד הבריאות, בשיתוף מד"א, צה"ל והמשטרה, להסדיר לאלתר את שיתוף הפעולה בין ארגוני ההצלה בעיתות חירום, כדי שיופעלו באופן אפקטיבי בעיתות חירום. על הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות להסדיר את הליך ויסות הפצועים הראשוני והשניוני בשיתוף כלל הגורמים המעורבים. על משרד הבריאות להיערך בהתאם בהקצאת כוח אדם מתאים, בהכשרתו ובתרגולו מול בתי החולים ושאר הגורמים הרלוונטיים. על הרשות העליונה לאשפוז, משרד הבריאות, צה"ל ומד"א לבחון את סוגיית הכפיפות של מד"א בשעת חירום, לקבוע במשותף את הסמכות ואת האחריות של כל אחד מהם ולהבטיח את מוכנות מד"א לאירועי חירום ובפרט למגה אר"ן. על מנכ"ל משרד הבריאות להכין תוכנית עבודה מפורטת הכוללת לוחות זמנים ליישום ההמלצות של הווב"א במערכת הבריאות בכלל ובדרכי העבודה שלה עם צה"ל ועם פקע"ר בפרט. על צה"ל ועל מד"א בשיתוף משרד הבריאות לבצע תחקירים מבצעיים מלאים בנוגע לפינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר. זאת כדי להפיק לקחים הנוגעים לפינוי פצועים מאזורי לחימה אזרחיים ולהבטיח פינוי מהיר ומסודר של פצועים לבתי החולים.

    הליקויים שעלו בדוח מצביעים על כך שעל צה"ל ועל מערכת הבריאות לשפר באופן משמעותי את מוכנותם בהיבטי הפיקוד והשליטה לניהול אירועי חירום, ובפרט אירועים רבי נפגעים, בכל הנוגע לפינוי פצועים. יש לוודא שביכולתו של חמ"ל הבריאות הלאומי לגבש תמונת מצב ושהוא ערוך ומתורגל לניהול אירועי חירום. על הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות גם לפעול לאלתר להתאים את מערכת הפיקוד והשליטה שלהם לניהול אירועי חירום בהתאם לתרחישי ייחוס שונים כדי להבטיח תפקוד טוב במצבי חירום ובכלל זה ניצול יעיל של כלל משאבי מערכת הבריאות.

    נספח א': רשימת בעלי התפקידים בצה"ל ובמערכת הבריאות שכיהנו בגופים האחראים על פינוי הפצועים ערב פרוץ אירועי שבעה באוקטובר

    הגוף
    התפקיד
    בעל התפקיד
    צה"ל
    ​​
    רמטכ"ל
    רב אלוף הרצי הלוי
    מפקד פיקוד הדרום
    אלוף ירון פינקלמן
    משרד הבריאות
    ​​
    שר
    ח"כ משה ארבל*
    מנכ"ל ויו"ר הרשות העליונה לאשפוז
    מר משה בר סימן טוב
    מד"א
    מנכ"ל
    מר אלי בין
    *ח"כ אוריאל בוסו החליפו ב-12.10.23.