מערך הביטוח הסיעודי בישראל

אוכלוסיית ישראל מזדקנת בקצב מהיר, ולכן הזדקנות האוכלוסייה היא אחד האתגרים המרכזיים שעימם מתמודדת מדינת ישראל. תקופת הזקנה מאופיינת בריבוי מחלות של הפרט ובהחמרתן וכן בירידה בתפקוד ובאובדן העצמאות בחיי היום-יום, ומכאן בצורך הולך וגדל באשפוז סיעודי במוסד מתאים או בעזרה מתמדת בבית. 

כדי לסייע במימון הטיפול הסיעודי, קיימים בישראל שני ביטוחים עיקריים המבטחים את הפרט במקרה שהוא הופך לסיעודי: גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי (בט"ל) והביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים.

גמלת סיעוד היא אחת מהגמלאות המשמעותיות ביותר של בט"ל, כאשר נכון לסוף 2025 זכאים לה כ-392,000 קשישים. מטרת הגמלה היא לסייע לקשיש המתגורר בביתו לקבל את העזרה שלה הוא זקוק בהתאם לרמת התלות שלו בסיוע של אדם אחר. הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת על ידי הערכת תלות, שבמסגרתה נקבעת גם רמת הסיעוד, בין 1 ל-6 (כאשר 1 היא רמת סיעוד נמוכה ו-6 רמת סיעוד גבוהה). 

בשנת 2018 נחקקה הרפורמה בסיעוד וכן חלו שינויים נוספים בתקנות החוק ובנהלים של בט"ל. השינויים העיקריים כוללים: מעבר משלוש לשש רמות גמלה; הרחבת האפשרות לקבל חלק או את כל גמלת הסיעוד בכסף; הקביעה כי לא תישלל או תופחת רמת הסיעוד שנקבעה לזכאי לגמלה, גם אם יימצא בהערכת התלות שמצבו התפקודי השתפר; אפשרות להעסיק בני משפחה בטיפול בזכאים לגמלת סיעוד. בעקבות הרפורמה עלה מספר הקשישים הזכאים לגמלת סיעוד ביותר מפי שניים (כ-118%), ושיעור הקשישים הזכאים לגמלת סיעוד עלה מ-16% ל-30%. במקביל, ההוצאה על סיעוד זינקה מ-7 מיליארד ש"ח ערב הרפורמה (2018) ל-21.1 מיליארד בשנת 2025. הדוח האקטוארי של בט"ל, המספק הערכה על מצבו הפיננסי ארוך הטווח של המוסד, קבע בשנת 2024 כי שנת איפוס הקרן, שהיא השנה הראשונה שבה קרן המוסד מתאפסת ובט"ל ייוותר ללא משאבים, הוקדמה ב-8.6 שנים, משנת 2044 לשנת 2036, ומתוכן 6.3 שנים הוקדמו כתוצאה מהשינויים בגמלת הסיעוד. נכון למועד ביצוע הביקורת שנת איפוס הקרן הוקדמה ל-2035.

נוסף על הביטוח הסיעודי של בט"ל, כל תושב בישראל יכול לבחור לרכוש ביטוח סיעודי נוסף דרך קופות החולים. תנאי הביטוח זהים בין הקופות, אך גובה הפרמיה משתנה מקופה לקופה וכן משתנה בהתאם לגיל המבוטח. כספי הפרמיות של המבוטחים בניכוי דמי הניהול המשולמים לחברת הביטוח נצברים בנפרד לכל קופת חולים בקרן שנקראת "קרן המבוטחים". קרן המבוטחים משמשת מקור כספי בלעדי לתשלום התביעות השוטפות, והיא עתודה לתשלום תביעות עתידיות; את הקרן מנהלת חברת הביטוח שנבחרה במכרז. מסוף שנת 2021 חלה שחיקה מתמשכת בקרן המבוטחים של שירותי בריאות כללית (הכללית), המבטחת כ-2.5 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי, שנבעה בעיקר מגידול במספר התביעות ומשינויים רגולטוריים. השחיקה החריפה והובילה לחשש ממשי מהתרוקנות קרן המבוטחים. כתוצאה מכך בתחילת שנת 2023 הודיעה חברת הביטוח שניהלה את הביטוח הסיעודי של הכללית כי לא תחדש את ההסכם להפעלת הביטוח. לאחר מגעים ממושכים בין הגורמים המעורבים, שכללו גם הליך משפטי, בוצעו שינויים בתנאי הביטוח ובגובה התגמולים, וחברת הביטוח הסכימה להמשיך להפעיל את הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים כללית עד סוף שנת 2026.

הערכות של בט"ל בעניין מצבו הפיננסי של המוסד, לצד התפתחויות בביטוחי הסיעוד המופעלים באמצעות קופות החולים, מצביעות על חוסר יציבות מתמשך באיתנות הפיננסית של מערך הביטוח הסיעודי בישראל. הקדמת מועד איפוס הקרן של בט"ל נוכח השחיקה וההתערבות הרגולטורית שנדרשה בביטוחי הסיעוד בקופות החולים, עלולה להעמיד סיכון ממשי ליכולת של המערכת לעמוד בהתחייבויותיה לאורך זמן. מציאות זו מדגישה את הצורך בבחינה מערכתית ובצעדים להבטחת קיימותו של מערך הביטוח הסיעודי לטווח הארוך.

בחודשים דצמבר 2024 עד נובמבר 2025, בעקבות גידול בגירעון האקטוארי של המוסד לביטוח לאומי והמשבר בביטוחי הסיעוד הפרטיים דרך קופות החולים, בדק משרד מבקר המדינה את פעולות הממשלה בנושא הביטוחים הסיעודיים בבט"ל ובקופות החולים. הביקורת בוצעה במוסד לביטוח לאומי (בט"ל) ובמשרד האוצר - אגף התקציבים ורשות שוק ההון. ביקורת השלמה בוצעה במשרד הבריאות, בקופות החולים ובמועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה, וכן נערכו ביקורים במרכזי יום לקשישים סיעודיים.

​בט"ל הוא הגוף האחראי במדינת ישראל לתשלומי גמלאות סוציאליות ולתשלומים נוספים, ובכל שנה מיליוני זכאים מקבלים ממנו מגוון גמלאות. לפיכך, השמירה על איתנותו הפיננסית בטווח הארוך חשובה ביותר להבטחת רשת ביטחון סוציאלי לתושבי ישראל. הרפורמה בסיעוד בשנת 2018 והשינויים בתקנות והחלטות מנהליות של בט"ל בגמלת סיעוד הביאו בין היתר לפגיעה ביציבותו הפיננסית של בט"ל בטווח הארוך. ההוצאה של בט"ל על סיעוד עלתה בשנים 2018 - 2025 ב-14.1 מיליארד ש"ח, מכ-7 מיליארד בשנת 2018 לכ-21 מיליארד בשנת 2025, דבר שגרם להקדמת איפוס הקרן של בט"ל - המבטיחה את מקורות המימון לתשלום גמלאות בט"ל - ב-6.3 שנים. בביקורת עלה כי המעבר לביצוע הערכות תלות על ידי מסמכים רפואיים מתואם עם גידול של כ-16 נקודות אחוז בשיעור התביעות המאושרות. מהשוואה להערכות תלות שבוצעו בקופת החולים עולה כי בט"ל קובע רמת סיעוד הגבוהה בממוצע ב-1.7 רמות מרמת הסיעוד שנקבעה בקופה, פער שמשמעותו נאמדת בכ-9.5 מיליארד ש"ח בשנה. עוד עלה בביקורת כי פרט לדיון אחד בשנת 2018, ראש הממשלה לא כינס את הממשלה כדי לדון ביציבות האקטוארית של בט"ל, על אף שלושה דוחות אקטואריים רצופים שמצאו הקדמה של שנת איפוס הקרן.

בביקורת עלה גם כי קיימים סיכונים משמעותיים ליציבות קרנות המבוטחים בביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, וכי סיכונים אלו אינם מוצגים בשקיפות לציבור. עוד עלה בביקורת כי מבנה הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים הקיים לאחר השינויים שערכה רשות שוק ההון בביטוחים אלו, משלב מאפיינים ציבוריים ופרטיים באופן שמשאיר את הציבור ללא היתרונות של ביטוחים ציבוריים, אך גם ללא היתרונות של ביטוחים פרטיים: אף גוף אינו נושא בסיכונים הנובעים מהביטוח, אף גוף אינו מפרסם את גובה קרנות המבוטחים, ואין אף גוף רגולטורי אחד האחראי על כל ההיבטים של הביטוח.

מן האמור יוצא כי חלק מההחלטות המינהליות בכל הנוגע לטיפול הסיעודי מבוססות על שיקולים קצרי טווח, בין של בט"ל בכל הנוגע להערכת התלות באמצעות מסמכים בלבד ובין של רשות שוק ההון בכל הנוגע לקרנות המבוטחים בביטוח סיעודי בקופות החולים. כתוצאה מכך, כלל המענים הקיימים למתן סיוע בשירותים ובכסף לטובת הטיפול בסיעודיים אינם יציבים בטווח הארוך, וקיימת סכנה כי לא יצליחו לתת את הסיוע הדרוש לתושבי ישראל לאורך זמן. כדי לאפשר מענה לקשישים סיעודיים לאורך זמן, מומלץ כי בט"ל ישקול את מועילות ויעילות שיטת הערכת התלות שבה הוא נוהג כיום - הערכה באמצעות מסמכים רפואיים. עוד מומלץ כי בט"ל ילווה החלטות שיש בהן כדי להשפיע על היציבות האקטוארית בתחשיב אקטוארי. כמו כן מומלץ כי שר העבודה בשיתוף עם שר האוצר יפעלו לאזן את התקציב הגירעוני, בין השאר באמצעות גיבוש תיקונים בחוק שיאפשרו יצירת מאזנים אוטומטיים ברוח המלצות ועדת דומיניסיני, או לחלופין באמצעות אימוץ של מגבלת תקציב כוללת על ההוצאה על טיפול סיעודי, בדומה לקיים ברוב מדינות ה-OECD. אשר לביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים, מומלץ למשרד האוצר לבחון בעבודת מטה את מבנה הביטוחים הקיים היום ואת ההשפעות של שילוב מרכיבים פרטיים ומרכיבים ציבוריים בביטוח. עוד מומלץ ליצור כללים שישקפו לציבור את היבטי מבנה הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים, ובפרט של מבנה הסיכונים שלו וגובה הקרנות והשפעתן על יציבות ביטוח.

בהסתכלות צופה פני עתיד על תהליכי הזדקנות האוכלוסייה, ובפרט על הגידול הצפוי במספר הקשישים הסיעודיים, עולה החשש שלמערך הביטוח הסיעודי בישראל אין יכולת בת קיימה לספק את הנדרש לתושבי ישראל בעת הגעה למצב סיעודי. אשר על כן, נדרש כי ממשלת ישראל, ובכלל זה בט"ל ומשרד האוצר, יפעלו כבר כעת כדי לייצב את המנגנונים של מערך הביטוח הסיעודי ולהבטיח כי גם בשנים הבאות הקשישים הסיעודיים יקבלו את המענה הראוי לצורכיהם.